Сепсис новорожденных

Несмотря на значительное снижение заболеваемости среди детей раннего возраста, проблема сепсиса у новорожденных привлекает широкое внимание.

При современном уровне знаний сепсис нужно рассматри­вать как состояние измененной реактивности организма в ре­зультате воздействия микробов, токсинов и белковых тел, воз­никающих вследствие местного воспаления, и распада клеточ­ных элементов, являющихся антигенами.

Сепсис относится к пол и микробным заболеваниям. Стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, гонококк, диплококки, синегнойная палочка и другие бактерии могут обусловить развитие сепсиса новорожденных. Однако роль различных возбудителей в возникновении этого заболева­ния неодинакова. В настоящее время стафилококк является на­иболее частым возбудителем септических заболеваний у детей 1-х месяцев жизни. Ребенок рождается обычно стерильным, а в процессе родового акта и в первые минуты жизни начинается заселение его кожных покровов и слизистых оболочек микро­флорой, которая в большинстве случаев превращается в физио­логический симбиоз или вызывает гнойно-воспалительное забо­левание.

Инфицирование ребенка может произойти до рождения, во время родов и после рождения.

Лихорадочные и инфекционные заболевания беременных яв­ляются угрозой трансплацентарного инфицирования плода. Внутриутробно инфекция может проникать гематогенным путем или с инфицированными околоплодными водами через кожу, желудочно-кишечный тракт и воздухоносные пути.

Во время родов заражение может быть вызвано околоплод­ными водами или загрязненным и инфицированным отделяемым

6 В. П. Бисярина

161

родовых путей при его аспирации или заглатывании. Чаще за­ражение новорожденного происходит после рождения.

Основным источником патогенных штаммов стафилококков являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей здо­ровых людей (матери и обслуживающий персонал). Послеродо­вые заболевания матери (ангина острая респираторная инфек­ция, мастит и др.) представляют наибольшую эпидемическую опасность для новорожденных.

Местами скопления стафилококков в лечебных учреждениях могут быть белье, шерстяные одеяла, халаты обслуживающего персонала, предметы ухода и т. д. Инфекция может проникать из воздуха, при смешанном и искусственном вскармливании воз­можна передача ее через молоко.

Следовательно, наиболее часто заражение ребенка происхо­дит при неудовлетворительных санитарно-гигиенических усло­виях путем капельной и в значительно меньшей степени кон­тактной передачи инфекции. Наиболее часто заражение проис­ходит в период от момента рождения до 15-го дня жизни, но, безусловно, инфицирование может наступить и в более поздние сроки.

Входные ворота инфекции при сепсисе новорожденных могут быть различными. Чаще инфекция проникает через остаток пу­почного канатика и через пупочную рану (70—80%). Значи­тельно реже (12—15%) входными воротами инфекции могут быть незначительные повреждения или заболевания кожи, сли­зистых оболочек рта, носа, зева. В редких случаях возбудитель может проникнуть через дыхательные, пищеварительные орга­ны, через конъюнктиву, ухо и половые органы у девочек.

Следует иметь в виду, что не всегда можно установить вход­ные ворота ин4)екции, так как патологические изменения в месте внедрения инфекции могут отсутствовать.

Новорожденные сравнительно чаще, чем дети других возра­стов болеют сепсисом, и это заболевание протекает у них тя­жело и своеобразно, что в основном обусловлено состоянием макроорганизма.

Факторами, снижающими сопротивляемость организма но­ворожденного инфекции, являются недоношенность, неправиль­ное вскармливание, пониженная неустойчивая температура ок­ружающей среды. Одним из факторов, предрасполагающих к за­болеванию сепсисом, может служить и внутричерепная травма.

Все эти факторы в сложном сочетании не только способст­вуют возникновению сепсиса, но и определяют клинику и тече­ние заболевания.

Клиника. Симптоматика сепсиса новорожденных детей отличается большим полиморфизмом.

В типичных случаях основными симптомами сепсиса ново­рожденного являются: 1) нарушение общего состояния, прояв­ляющееся возбуждением, нарушением сна, криком или вяло-

-162

стью; 2) снижение активности сосания или полный отказ от груди; 3) значительная первоначальная потеря массы тела или вторичное падение массы после 5-го дня жизни при достаточ­ном количестве молока у матери; 4) изменение окраски кожи, ухудшение тургора, появление высыпаний различного харак­тера; 5) температурная реакция различного характера и про­должительности; 6) срыгивания, рвота, диспепсический стул;

7) иногда увеличение печени и селезенки; 8) учащение ритма и уменьшение глубины дыхания, одышка, цианоз без ясных морфологических изменений в легких; 9) глухие тоны сердца, тахикардия, понижение артериального давления; 10) уменьше­ние диуреза, частое обнаружение в моче белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров; 11) лейкоцитоз с нейтрофильным сдви­гом в периферической крови, анемия, увеличение СОЭ; 12) об­наружение стафилококка в посевах крови, кала, слизи из носа (хотя следует отметить, что отрицательный результат не исклю­чает диагноза сепсиса). Наличие бактериемии—бесспорный, но не постоянный признак сепсиса новорожденных. В тех случаях, когда возбудители инфекционного начала оседают в органах и тканях, они могут не обнаруживаться в крови. Однако следует иметь в виду, что не всякая бактериемия свидетельствует о сеп­сисе. Временная бактериемия может быть при таких заболева­ниях, как пневмония, брюшной тиф.

В настоящее время чаще наблюдается подострое, волнооб­разное течение сепсиса с менее яркой клинической картиной, все проявления нарастают медленно.

В зависимости от преобладания общих или очаговых измене­ний различают септицемию и септикопиемию.

Септицемия обычно развивается у новорожденных первых 2 нед жизни, характеризуется острым началом, высокой темпе­ратурой, резкой интоксикацией организма. Гнойные очаги при этой форме обычно не успевают развиваться.

Септикопиемия чаще встречается у детей старше 2 нед жиз­ни. При этой форме сепсиса на фоне свойственного септицемии тяжелого течения процесса образуются метастатические гной­ные очаги. Метастазы появляются в ранние сроки заболевания, обычно их бывает два и больше (отит, пневмония, флегмона, менингит, плеврит, перитонит, остеомиелит и др.).

Диагностика сепсиса. При наличии выраженного местного очага, например нагноения пупочной раны, поставить диагноз сепсиса нетрудно, но вообще диагностика этого забо­левания в современных условиях трудна. Это обусловлено тем, что нет ни одного специфического признака сепсиса, а бактерио­логические исследования не всегда возможны и отрицательные результаты их не всегда имеют решающее значение. Кроме того, пупочные сосуды, в которых часто локализуется септический очаг, оказываются почти недоступными для клинического ис­следования, Установление диагноза сепсиса, протекающего

fi* 163

скрыто, представляет еще большие трудности; в этом случае возможны ошибки, заключающиеся как в недооценке симпто­мов, так и гипердиагностике.

При диагностике сепсиса надо обязательно учитывать анам­нестические данные и общую реактивность организма ребенка. Последнее особенно важно, так как обычно местные процессы не сопровождаются общей реакцией или вызывают незначи­тельные нарушения общего состояния и, главное, при правиль­ном лечении быстро проходят.

К симптомам, свидетельствующим о вовлечении в процесс всего организма (в отличие от местного процесса), относятся:

нарастающая вялость, снижение активности сосания или отказ от груди, первоначальное значительное падение массы тела или вторичное падение массы на 5-й день жизни при достаточном количестве молока у матери и общем удовлетворительном со­стоянии, срыгивания, диспепсические расстройства, бледно-се­рая окраска кожных покровов.

Такие симптомы, как повышение температуры тела, измене­ние гемограммы, снижение активности сосания встречаются как при общем, так и при местном (омфалит, пиодермия и др.) за­болевании, однако при сепсисе все эти симптомы носят длитель­ный и стойкий характер. При оказании соответствующей по­мощи при местном процессе эти проявления заболевания быстро проходят и не оказывают значительного влияния на функции других органов и систем.

Прогноз при сепсисе новорожденных и в настоящее время является очень серьезным. Летальность при сепсисе хотя и зна­чительно снизилась, но все же остается довольно высокой. Ис­ход заболевания в значительной степени зависит странней диаг­ностики и своевременного применения комплексного лечения.

Лечение. При сепсисе новорожденных проводят комплекс­ное, энергичное лечение с учетом характера заболевания—ост­рое, подострое и затянувшееся или хроническое.

В острой фазе сепсиса особое значение приобретает приме­нение антибиотиков, когда еще сохранена чувствительность к ним микроба-возбудителя, и хирургическое лечение. При затя­нувшемся и хроническом сепсисе, когда повышается устойчи­вость бактериальной флоры к антибиотикам, решающее значе­ние в терапии принадлежит средствам, повышающим иммунные силы организма и воздействующим на реактивность ребенка. . Антибиотики при сепсисе следует применять с учетом чувст­вительности к ним возбудителей, хотя не всегда можно наблю­дать параллелизм между данными антибиотикограммы и кли­ническими результатами применения того или иного препарата. Иногда, несмотря на отсутствие чувствительности выделенной микрофлоры к данному антибиотику, отмечается положитель­ный результат, что заставляет продолжать лечение данным пре­паратом.

,164

При сепсисе можно применять различные антибиотики: пе­нициллин (100000—300000 ЕД/кг в сутки, внутримышечно 4— 6 раз), метициллин (разовая доза 25—30 мг/кг, внутримышечно 4 раза, внутривенно 3 раза), оксациллин (50—100—150 мг/кг в сутки, внутрь на 4—6 приемов), тригидрат ампициллина (внутрь 150—200 мг/кг в сутки, 4 раза); натриевая соль ампи­циллина (парентерально 100 мг/кг в сутки), цефалоридин (40— 100 мг/кг в сутки, внутримышечно 3—4 раза, внутривенно 2 ра­за), канамицин (20—30 мг/кг в сутки, внутримышечно 2 раза), гентамицин (2—6 мг/кг в сутки, внутримышечно 3 раза), рифа-мицин (60—120 мг/кг в сутки, внутримышечно 2 раза; 10— 30 мг/кг в сутки, внутривенно 2 раза), морфоциклин (5000— 7000 ЕД/кг, внутривенно 2 раза в сутки, курс лечения 5— 7 дней), олеандомицин (20000 ЕД/кг в сутки, внутрь на 4— 6 приемов), олететрин (0,025 г/кг в сутки, внутрь на 4—6 прие­мов), сигмамицин (10—20 мг/кг в сутки, внутримышечно 2 раза или 15—25 мг/кг, внутривенно 2—3 раза),эритромицин (0,005— 0,008 г/кг на прием внутрь, 4—6 раз в сутки), линкомицин (внутрь по 30—60 мг/кг в сутки каждые 6 ч, внутримышечно по 15—20 мг/кг в сутки каждые 8—12 ч), фузидин-натрий (по 40—60 мг/кг в сутки внутрь).

Детям 1-го месяца жизни не назначают стрептомицин, нео-мицин, мономицин ввиду их побочного действия на слуховой нерв и почки; в период новорожденности не применяют также левомицетин, тетрациклин.

При сепсисе следует назначать одновременно два, а иногда и три антибиотика. Их целесообразно сочетать, учитывая синер-гизм действия и методы введения. Антибиотики, введенные раз­личными путями (внутривенное действие в сочетании с внутри­мышечным или внутрь, или в свечах), сохраняют более постоян­ную концентрацию в крови, что позволяет добиться более вы­раженного эффекта.

При назначении антибиотиков следует помнить об антаго­низме их действия и сочетать только синергисты.

В тяжелых случаях антибиотики вводятся 4, а иногда и 6 раз в сутки, в период стихания клинических проявлений можно пе­реходить на трех- или двукратное введение препарата.

При назначении антибиотиков следует иметь в виду, что да­же при наличии чувствительности к ним микробной флоры не­обходимо менять препараты через 7—10 дней во избежание привыкания к ним возбудителя. Если после введения антибио­тика в течение 3—5 дней улучшения состояния не наступает, его следует заменить другим средством.

В ряде случаев используют антибиотик растительного про­исхождения—хлорофиллипт. Его применяют местно в виде 1 % спиртового или 2 °/о масляного раствора, внутрь при пораже­ниях кишечника(10—15 капель 1 % спиртового раствора 3 раза в день до еды), при тяжелых формах вводят внутривенно (0,5мл

165

0,25 % спиртового раствора разводят в 20 раз стерильным изо­тоническим раствором хлорида натрия, вводят 2 раза в день в течение 5 дней).

Учитывая высокую резистентность стафилококка к антибио­тикам, целесообразно назначать сульфаниламидные препараты как в сочетании с антибиотиками, так и последовательными курсами в виде сульфадимезина и этазола из расчета 0,2 г/кг в сутки в течение 7—10 дней. Эти препараты особенно показаны при затянувшемся и хроническом течении сепсиса.

В комплексной терапии сепсиса применяют нитрофурановые .препараты: фуразолидон—2—3 мг/кг, фуразолин, фурадонин, фурацилин, фурагин—0,01—0,015 г на. прием 3 раза в течение 10 дней.

При наличии токсикоза применяют стероидные гормоны. Обычно назначают преднизолон в течение 7—10 дней в дозе 1 мг/кг в сутки, снижая ее с 4—5-го дня лечения.

При подостром и хроническом течении сепсиса для стимуля­ции синтеза белков в организме следует назначать препараты анаболического действия: нерабол или метандростенолон из расчета 0,05—0,1 мг/кг в сутки, в течение 10—14 дней.

Для повышения сопротивляемости организма при остром те­чении сепсиса назначают повторные вливания сухой сыворотки, плазмы по 20—40 мл через 2—3 дня, ежедневные введения 10— 20 % раствора глюкозы, капельные вливания 5 % раствора глю­козы с раствором Рингера и гидрокарбоната натрия, внутримы­шечные инъекции гамма-глобулина по 3 мл через 2—3 дня.

В терапии сепсиса преимущественно в остром периоде ши­роко применяют гипериммунную антистафилококковую плазму. Ее вводят внутривенно из расчета 4—6 мл/кг 2—3 раза в не­делю; обычно проводят 3—6 вливаний.

Аналогичное действие оказывает антистафилококковый гам­ма-глобулин, который вводят по 3 мл (титр 100 АЕ в 1 мл) 3— 4 раза через 2 дня. При отсутствии гипериммунной, плазмы и специфического антистафилококкового гамма-глобулина можно применять обычный гамма-глобулин.

Плазма и гамма-глобулин являются средства.ми пассивной иммунотерапии и дают только временный эффект. Вследствие этого при улучшении общего состояния и детям старше 1 мес необходима активная иммунотерапия анатоксином и антифа-гином.

Анатоксин вводят подкожно через 2—3 дня в возрастающих дозах. Курс лечения состоит из 7—10 инъекций. При этом дозы анатоксина следующие: 0,1; 0,2; 0,3; 0,5; 0,6; 0,7; 1,0; 1,5 мл. Если местная реакция на введение анатоксина сильная, то дозу на следующую инъекцию не увеличивают.

Стафилококковый антифагин вводят подкожно ежедневно в дозах 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 мл иди 0,5; 0,5; 0,5 мл через 1 нед.

166

Как средства специфической терапии могут быть назначены стафилококковый бактериофаг (местно в виде орошении, при­мочек, тампонов, внутрь и в клизмах по 10—20 мл ежедневно в течение 5 дней, подкожно или внутримышечно ежедневно или через день в дозе 0,5—1,0; 1,5—2,0—2,0 мл), стафилококковый антифагин (подкожно по 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 мл ежедневно или по 0,5; 0,5; 0,5 мл через 1 нед).

По мере ликвидации острых явлений, особенно при наличии анемии, необходимы повторные прямые переливания крови, внутривенные введения цитратной крови, эритроцитной массы в дозе 5—8 мл/кг с интервалом в 5—7 дней.

Во всех периодах течения сепсиса необходимо энергичное и длительное введение витаминов, главным образом Bi, B2, Be (по 0,5 мг или по 0,5 мл 2,5 % раствора внутримышечно, 10 инъек­ций), Biz (30—50 мкг внутримышечно, 10—15 инъекций), С (до 300 мг внутрь или 1 мл 5 % раствора внутривенно или внутри­мышечно).

При необходимости производят хирургическое вмешатель­ство.

В качестве стимулирующих препаратов можно использовать дибазол (0,001 г), пентоксил (0,015 г), нуклеинат натрия (0,01 г), метилурацил по 0,05 г на прием 2—3 раза в день, апилак в све­чах по 5 мг 2 раза в день в течение 7—10 дней.

Для предупреждения и лечения дисбактериоза назначают нистатин, леворин, бифидумбактерин (по 2—3 дозы), лактобак-терин (по 1—2 дозы 2 раза в день).

Симптоматические средства применяют в зависимости от клинических проявлений: при гипертермии—нейроплегические, при судорогах — противосудорожные, при возбуждении, бессон­нице—снотворные препараты, при ослаблении сердечно-сосу­дистой деятельности — кордиамин, коразол, кофеин, адреналин и др. Широко применяют кислород; в период выздоровления — массаж и гимнастику, физиотерапевтические процедуры.

После выписки из стационара ребенок должен находиться под диспансерным наблюдением не менее 1—3 мес в зависимо­сти от тяжести процесса. Только при отсутствии новых очагов инфекции и хорошем физическом и психомоторном состоянии можно говорить о полном излечении сепсиса.

Профилактика сепсиса должна начинаться с предотвра­щения у женщин остролихорадочных, инфекционных заболева­ний! а также проведения энергичного лечения воспалительных процессов у беременных.

Вся работа родовспомогательного учреждения, весь сани-тарно-гигиенический режим должны быть направлены на то, чтобы предупредить появление сепсиса среди новорожденных. Необходимо асептическое проведение родов с минимальным травмированном ребенка. Родильницы должны находиться в строго гигиенических условиях (подмывание, дезинфекция,

167

частая смена подкладных клеенок, пеленок, суден; частое мытье рук, обмывание и обработка сосков перед каждым кормлением;

ежедневная смена белья, надевание маски при кормлении ре­бенка).

При обслуживании новорожденных должна соблюдаться асептика и безупречная личная гигиена персонала. Весьма от­ветственным является пунктуальное проведение первоначаль­ных манипуляций с новорожденным тотчас после рождения.

Уход за остатком пуповины, за кожей и слизистыми оболоч­ками должны быть в центре внимания врача и среднего меди­цинского персонала.

Большое значение имеет уход за бельем новорожденных (от­дельная стирка от белья взрослого, кипячение, проглаживание, хранение чистого и грязного белья, дезинфекция шкафов, ящи­ков и т. д.).

Определенная температура воздуха, влажность, освещен­ность, систематическое проветривание палат играет весьма важ­ную роль в предупреждении инфицирования новорожденных.

Необходимо избегать скученности детей в палатах, так как это является одной из основных причин возникновения инфек­ционных заболеваний новорожденных.

По возможности следует строго соблюдать цикличность в функционировании детских палат (поочередное освобождение и заполнение женских и одновременно соответствующих детских палат) и строго раздельное содержание здоровых и больных де­тей, а также детей от больных матерей.

Даже при легких пиодермических явлениях проводят немед­ленную, строгую изоляцию и своевременное лечение новорож­денных. Если у матери обнаруживаются симптомы послеродо­вого сепсиса, то в каждом случае решают вопрос о возможности кормления ребенка грудью больной матери, не забывая о не­обходимости выполнения всех профилактических меропри­ятий.

Детские палаты убирают влажным способом. После выписки детей производят генеральную уборку помещения, одеяла и матрацы отправляются на дезинфекцию, палаты хорошо про­ветривают и обрабатывают ультрафиолетовыми лучами.

Большие требования предъявляют к медицинскому персо­налу, обслуживающему новорожденных, в отношении соблюде­ния правил личной гигиены. Всему персоналу периодически про­водят бактериологические исследования кала, слизи из зева и носа, делают смывы с рук на патогенную микрофлору. Не до­пускаются к обслуживанию новорожденных лица с гнойничко­выми заболеваниями кожи, с повышенной температурой тела, с признаками острой респираторной инфекции, с ангиной и дру­гими инфекционными заболеваниями. Для борьбы с носитель-ством патогенных стафилококков среди медицинского персонала необходимо проводить санацию носоглотки.

16ft

Все дети с наличием элементов пиодермии, катарального ом-фалита и т. д. после выписки из родильного дома должны нахо­диться под особым наблюдением.

Следует широко проводить санитарно-просветительную ра­боту среди беременных и матерей.