94. Склеродермия. Критерии диагностики, классификация, лечение

Системная склеродермия у детей, или прогрессирующий системный склероз,- заболевание, при котором имеются характерные изменения кожи в виде уплотнения и атрофии, а также поражения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов с фиброзно-склеротическими процессами в основе. 3TOI процесс часто сопровождается вазоспастическими явлениями, типичными для синдрома Рейно.

По распространенности системная склеродермия (ССД) занимает второе место после СКВ. Заболевание может возникнуть у детей любого возраста, но чаще до 10 лет. Самое раннее начало склеродермии описано у ребенка 9 дней. Девочки болеют в 5 раз чаще мальчиков.

Этиология. До сих пор полностью не изучена. Несомненная роль в развитии заболевания принадлежит маловирулентной хронической, в том числе латентной, вирусной инфекции. Полагают, что медленные вирусы, типа онковируса, встраиваются в геном клетки и длительно сосуществуют с организмом хозяина. В неблагоприятных условиях вирусы активизируются, меняют биологические свойства клеток, которые приобретают антигенность, и затем атакуются средствами собственной иммунной защиты. Наличие семейных случаев склеродермии или других заболеваний этой группы свидетельствует о генетическом происхождении склеродермии.

Разрешающими факторами болезни могут быть самые различные причины: физическая травма, охлаждение, обострение очага хронической инфекции или острое инфекционное заболевание (грипп, ангина, скарлатина и др.), введение сывороток или вакцин, применение лекарственных препаратов (сульфаниламидов, антибиотиков).

Патогенез. Механизм происхождения сложен, окончательно не выяснен и разрабатывается в нескольких направлениях. В последнее время большое значение придается иммунным и аутоиммунным механизмам, подтвердить которые могут факты сочетания склеродермии с тромбоцитопенической пурпурой, гемолитической анемией. Предполагается, что внедрение вируса в клетки соединительной ткани (фибробласты) и изменения их биосинтетической функции приводят к избыточному накоплению незрелого коллагена. Последний играет основную роль в развитии склероза и обладает антигенной активностью. Допускается возможность появления при этом и других антигенных детерминант. В сыворотке крови больных обнаруживается повышенное содержание антител к коллагену (его нерастворимой фракции), иммуноглобулинов М и гамма-глобулинов, антиядерных антител, т. е. отмечается напряженный гуморальный иммунитет. Наблюдаются также сдвиги и в клеточном его звене в виде активации определенных субпопуляций Т-клеток, повышения адгезивных свойств лимфоцитов, снижения их супрессорной активности. Наряду со значением вирусов в процессах нарушения коллагено-образования и фибриллогенеза (являющихся главной сущностью патогенеза и клинической картины склероза) существует гипотеза о первичной нестабильности цитомембран. Большая роль в патогенезе ССД отводится также вазомоторным расстройствам первично измененных сосудов. Очевидно, одной из причин поражения органов являются нарушение циркуляции, хронический вазоспазм, аналогичный периферическому синдрому Рейно.

Патологическая анатомия. Для склеродермии особенно типичны процессы фиброза и склероза, хотя имеют место и все остальные фазы дезорганизации соединительной ткани (мукоидное и фибриноидное набухание, фибриноидный некроз и гиалиноз). Повреждаются преимущественно мелкие артерии и артериолы с утолщением и разрастанием интимы, что приводит к концентрическому сужению и облитерации их просвета. При остром процессе преобладают фибриноидный некроз и тромбоз сосудов. В дистальных отделах снижается микро-циркуляторный кровоток, вследствие чего в тканях и органах наблюдаются участки ишемии и некрозов и как исход последних - разрастание соединительной ткани и склерозирование. Поражение кожи проходит стадию плотного отека, индурации и атрофии, соответственно чему различают начальную стадию патологического процесса и необратимую стадию склероза и атрофии.

Клиническая картина. Клиника ССД очень полиморфна вследствие возможного вовлечения в патологический процесс любого органа и многих систем. Наиболее частым и диагностически важным признаком является кожный синдром, определяющий название болезни. Типичные кожные поражения захватывают преимущественно лицо и кисти (акросклеротический вариант ССД), но могут распространяться на остальные участки кожных покровов диффузно или в виде отдельных очагов, бляшек. Различной величины, единичные или множественные, четко отграниченные от непораженной кожи, они могут быть кругловато-овальной или полосовидной формы. В очаге поражения кожа вначале несколько отечна с красновато-лиловым венчиком по периферии, затем она уплотняется и приобретает цвет слоновой кости с золотистым оттенком, в последующем переходя в атрофию. При очаговых изменениях по типу сабельного удара в процесс почти всегда вовлекается не только кожа, но и подкожная клетчатка, а иногда хрящ и подлежащая кость. В подобных случаях при наличии линейного лобно-носового очага развиваются гемиатрофия лица и алопеция соответственно зоне склероза. При поражении конечностей наблюдаются атрофия мышц и костей, контрактуры, обезображивающие деформации.

Характерен вид больных при акросклеротическом варианте ССД. Лицо постепенно становится амимичным, нос заостряется, губы истончаются, ограничивается открывание рта и подвижность языка, глаза часто бывают с оголенными веками. Руки обычно полусогнуты в локтевых суставах. Особенно страдают дистальные их отделы, развивается склеродак-тилия. Пальцы постепенно истончаются, укорачиваются, уменьшается их подвижность в межфаланговых суставах. Они холодны на ощупь, бледны или слегка цианотичны, заострены в дистальных отделах. В целом кисть напоминает птичью лапу. Иногда костная ткань концевых фаланг полностью рассасывается, что подтверждается рентгеноскопически. При диффузном варианте поражается кожа груди, спины, живота, нередко одной стороны тела, включая конечности (гемисклеродермия). Возможно тотальное поражение кожи туловища и конечностей, иногда отмечаются симметрично расположенные склеродермические очаги. Нередко на разных частях тела имеются разные стадии развития процесса, последовательную смену которых не всегда удается проследить.

Наряду с указанными изменениями возможны и другие (атипичные) поражения кожи в виде единичных овальных или линейных очагов, подчеркнутой сосудистой сети, вяло текущих язв на кончиках пальцев, в области костных выступов локтевых, коленных и голеностопных суставов, что связано с микроангиопатией. Могут отмечаться общая сухость и неравномерная окраска кожных покровов, меланодермия с трофическими нарушениями и кальцинозом, гиперкератоз стоп и кистей, телеангиэктазии.

Кожный синдром у 60% больных является первым признаком ССД, у 20% он выявляется в течение первого года болезни, у остальных присоединяется позже, спустя 2 - 6 лет от начала болезни. Почти у всех больных отмечаются вазомоторные расстройства со спазмом мелких сосудов, особенно пальцев рук, от легкого ощущения зябкости до синдрома Рейно с приступами акроасфиксии и явлениями "белого пятна" (у */з больных). В тяжелых случаях могут возникнуть некрозы мягких тканей и длительно не заживающие язвы с присоединением вторичной инфекции. Периферический синдром Рейно может быть не только ранним, но и единственным признаком болезни на протяжении ряда лет, предшествуя развернутой клинической картине ССД. Вазо-спастические явления наблюдаются иногда на отдельных участках лица и в области языка в виде их онемения. Кроме того, они могут проявляться в виде кризов с приступами головной боли, головокружением, рвотой, побледнением лица, подъемом артериального давления. Спазм сосудов внутренних органов нередко сопровождается болями в сердце, чувством нехватки воздуха.

Одним из наиболее ранних и постоянных признаков ССД является поражение опорно-двигательного аппарата, характеризующееся нарушением походки, сокращением объема активных движений вследствие контрактур как в крупных, так и в мелких суставах, что приводит детей к инвалидности. При этом поражение мышц может протекать по типу фиброзного интерстициального миозита или первичного дегенеративно-некротического процесса в мышечных волокнах. Этот процесс сопровождается миопатиче-ским синдромом, миалгцями. Суставной синдром отмечается почти у всех больных в виде склеродермического полиартрита или полиартралгий, а также в виде периартрита, обусловленного фиброзом периартикулярных тканей.

Склеродермический полиартрит чаще представлен фиброзно-индура-тивными изменениями, реже - экссудативно-пролиферативным полиартритом, напоминающим ревматоидный интенсивными болями, утренней скованностью. Возможна также экссудация в полость сустава с полным восстановлением движений. Вначале появляются жалобы на чувство неловкости, преходящие боли, затем выявляется тугоподвижность суставов. В результате фиброзно-индуративного и экссудативно-пролиферативного полиартрита развиваются стойкие и тяжелые сгибательно-разгибательные контрактуры, вплоть до анкилозов, а изредка и подвывихи суставов. Из-за преобладания явлений фиброза в периартикулярных тканях на рентгенограммах не выявляется деструкции в суставных отделах костей. Хрящ остается сохраненным. Однако в наиболее тяжелых случаях отмечаются узурация и костные анкилозы. Наблюдается также отложение солей кальция в периартикулярных зонах. Очаги патологического обызвествления могут быть обнаружены и в коже, подкожной клетчатке, реже - в мышцах и внутренних органах, являясь следствием тяжелых дегенеративных и некротических процессов в мягких тканях. По мере прогрессирования болезни развивается каль-циноз, именуемый синдромом Тибьержа - Вейссенбаха. Иногда происходит самопроизвольное выделение творожистых масс из очагов обызвествления, образуются свищи.

У всех детей с ССД развивается дистрофия с потерей массы тела, появляются жалобы на слабость, недомогание. При высокой активности заболевания может наблюдаться лихорадка.

Висцеральные проявления ССД первоначально имеют скудную клиническую картину. Нередко они распознаются лишь при длительном наблюдении с помощью функциональных, инструментальных и рентгенологических методов исследования. Ведущими по частоте и для прогноза являются изменения со стороны сердца, главным образом миокарда, которые наблюдаются у всех больных (при отсутствии соответствующих жалоб). Почти у каждого второго ребенка отмечаются тахикардия, умеренное приглушение сердечных тонов, иногда негрубый систолический шум, акцент II тона на легочной артерии.

Данные ЭКГ и ФКГ выявляют чаще всего метаболические нарушения миокарда, расстройства ритма и проводимости. При рентгенокимографии нередко обнаруживаются "мертвые" зоны адинамии, характерные для крупноочагового склеродермического кардиосклероза. Ценным методом в ранней диагностике является ультразвуковое исследование, выявляющее снижение эластических свойств миокарда за счет индуративного отека и склероза. При тяжелом поражении сердца размеры камер уменьшаются. Формируется маленькое ригидное сердце. Могут быть утолщения хорд и клапанного аппарата как признак поражения эндокарда, а также минимальный выпот и уплотнение листков перикарда. Постепенно может развиться сердечно-сосудистая недостаточность.

Поражение легких наблюдается у подавляющего большинства больных, но первые жалобы на одышку, кашель могут появиться спустя 2 - 3 года от начала заболевания и позднее. Клинически это сопровождается коробочным оттенком перкуторного звука и ослаблением дыхания в задненижних отделах. На рентгенограмме отмечаются повышенная прозрачность легочных полей, усиление сосудистого рисунка или мелкоячеистая деформация легочной ткани, отражающая пневмофиброз преимущественно базальных отделов. Может быть обнаружено утолщение костальной плевры, выявляются плевродиа-фрагмальные спайки.

Ранним признаком поражения легких являются функциональные нарушения, обусловленные главным образом диффузным фиброзом и облитерацией легочных сосудов и протекающие преимущественно по рестриктивному типу. Уже на ранних этапах легочного процесса начинает снижаться жизненная емкость легких; на электро- и эхокардиограмме появляются признаки легочной гипертензии.

Поражение пищеварительного тракта, особенно пищевода и кишечника, настолько характерно, что из-за доступности распознавания оно служит наиболее ценным диагностическим критерием ССД. Из-за гипотонии и некоторой ригидности фиброзно измененных стенок пищевода при рентгенологическом исследовании с барием обнаруживаются резкое снижение перистальтики и колбообразное расширение пищевода с сужением нижней трети. В горизонтальном положении больного пассаж бария замедлен, иногда с задержкой в пищеводе на несколько часов; часто создается типичная картина воздушно-бариевого столба. Субъективные жалобы редки. Клинически отмечаются симптомы дисфагии. Появляются жалобы на снижение аппетита, затруднение глотания, особенно твердой пищи, чувство полноты и жжения в эпигастральной области, боли в животе. Иногда могут наблюдаться срыгивания или рвота, задержка стула. В тонком и толстом кишечнике перистальтика также снижается, локально расширены отдельные петли. Эвакуация содержимого кишечника задерживается, создается впечатление почти полной атонии кишечника. При морфологическом исследовании обнаруживаются утолщение подслизистого слоя за счет фиброзной ткани, сдавливающей брун-неровские железы, и атрофия мышечного слоя. Нарушаются процессы пищеварения и всасывания с развитием синдрома мальабсорбции, что приводит к дистрофии, задержке роста и развития детей.

Поражение почек выявляется более чем у 50% детей с ССД и протекает преимущественно субклинически, т. е. без отчетливых изменений мочи, реже - напоминает нефрит, в основном латентной формы, с преходящей альбуминурией и незначительными изменениями мочевого осадка. Однако исходом прогрессирующей склеродермической нефро-патии подобного рода могу! быть артериальная гипертония и гиперазотемия.

Функциональные исследования способствуют распознаванию скрыто текущего почечного процесса. Для более ранних стадий его развития характерны нарушение функции проксимальных канальцев, снижение почечного плазмотока и повышение фильтрационной функции, что является следствием нефросклероза и компенсаторного повышения тонуса сосудов. Истинная склеродер-мическая почка характеризуется внезапным развитием злокачественной гипертензии и острой почечной недостаточности вследствие тяжелого вазоспазма и ишемических некрозов коры, что у детей наблюдается редко (в 6% случаев).

Лабораторные данные. Лабораторные изменения неспецифичны. В периферической крови отмечаются нормальное количество лейкоцитов или умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, нередко эозинофилия до 8 - 15%, умеренная гипохромная анемия, некоторое повышение СОЭ (18 - 30 мм/ч). Имеется тенденция к гиперпротеинемии и гипергаммаглобулинемии с появлением гру-бодисперсных белков типа ревматоидного фактора. На высоте активности процесса у некоторых больных можно отметить незначительное увеличение уровня иммуноглобулинов М и G, появление антинуклеарного фактора в низких титрах и антител к ДНК, иногда LE-клеток.

Течение характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и неуклонным прогрессированием с развитием тяжелых поражений опорно-двигательного аппарата на 1-2-м году болезни. Чаще процесс протекает хронически, но возможно и острое течение. Последнее отличается быстрой генерализацией патологического процесса, увеличением СОЭ, иммунологическими сдвигами и возможным летальным исходом в первые 1,5-3 года от начала болезни. Характер клинических проявлений и выраженность сдвигов лабораторных показателей определяют степень активности болезни, которая может быть высокой (чаще при остром и подостром течении), умеренной или низкой. Последняя обычно отмечается при хроническом течении ССД или как результат терапии.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Основные диагностические критерии включают синдром Рейно, склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг пальцев, остеопороз и кальционоз (синдром Тибьержа - Вейссенбаха), суставно-мышечный синдром с контрактурами, а также базальный пневмосклероз, крупноочаговый кардиосклероз, склеродермическое поражение органов пищеварения, в первую очередь пищевода, истинную склеродермическую почку.

В ряде случаев рекомендуется прибегать к морфологическому исследованию биоптатов кожи, мышц, почек. Наряду с особенностями течения диагноз должен отражать стадию развития болезни: начальную (I), наиболее перспективную в плане терапии, развернутых проявлений (II) и терминальную (III), при которой имеются далеко зашедшие фиброзно-склеротические изменения в органах и тканях.

Системную склеродермию следует дифференцировать от склеремы Бушке и фенилкетонурии. В первом случае характерна этапность появления индуративных изменений, захватывающих сначала лицо, затем плечевой пояс и туловище, при этом кисти и стопы остаются нетронутыми (в противоположность ССД), отсутствуют фиброз и атрофия мягких тканей, трофические расстройства и нарушения пигментообразующих функций кожи, суставные и вазоспастические явления.

Поражение висцеральных органов протекает благоприятно и по мере уменьшения кожной индурации исчезает. Для фенилкетонурии, сопровождающейся уплотнением кожи и мышц, характерно отставание больных в психическом и физическом развитии, а также повышение содержания фенилаланила в крови и обнаружение его в моче.

Очень важна для терапии и прогноза дифференциальная диагностика между очаговой (ограниченной только изменениями кожи) и системной формами склеродермии. В настоящее время показана их патогенетическая близость с возможной однотипностью иммунологических сдвигов.

Тщательный поиск ранних проявлений генерализации процесса должен проводиться с использованием лабораторно-инструментальных радиоизотопных, рентгенологических, эхографических и других методов исследования у каждого больного с очаговой формой склеродермии.

Терапия включает комплексное применение средств, улучшающих микроциркуляцию: вазодилататоров (эуфиллин, папаверин, компламин, ангинин и др.), витаминов А, В, Е, антиагрегантов (курантил и др.) и гипербарической оксигенации, а также средств противовоспалительного им-муносупрессивного действия (салицилаты, индометацин, аминохинолиновые препараты). Лекарства первых 4 групп назначаются курсами и особенно показаны в осенне-весенние периоды года. При подостром и остром течении ССД с выраженными иммунологическими сдвигами, при высокой активности патологического процесса назначается преднизолон из расчета 0,5-1,5 мг/кг в сут сроком на 1 - 3 мес с последующим снижением дозы до поддерживающей (5- 10 мг/сут), которая иногда сохраняется в течение нескольких лет. Наличие противопоказаний к применению кортикостероидов или малая их эффективность требуют введения в общетерапевтический комплекс цитоста-тиков в качестве иммуносупрессантов (азатиоприна по 1 - 3 мг/кг или лейкерана по 0,1 - 0,2 мг/кг в сутки) на 2-3 мес. К иммуносупрессантам относится также D-пеницилламин, который наряду с унитиолом считается веществом, улучшающим обмен коллагена. Использование его длительно в дозах до 1,2 - 2 г/сут увеличивает содержание растворимого коллагена и тем самым уменьшает индуративные изменения кожи и сосудистые нарушения. Применяется диметилсульфоксид, обладающий противовоспалительным, противоотечным, спазмолитическим и антикоагулянтным действием.

Особое место занимают лечебная гимнастика, массаж и физиотерапия (электрофорез с гиалуронидазой, ультразвук с гидрокортизоном, аппликации парафина, диметилсульфоксида), направленные на улучшение кровоснабжения тканей и расширение объема движений у больных с контрактурами.

У больных с хроническим течением и низкой активностью ССД, особенно при акросклеротическом ее варианте, а также при ограниченной форме склеродермии широко применяется лидаза в виде электрофореза или 10-15 инъекций по 32 - 64 ЕД через день (2-4 курса в год), ангиотрофин по 1 мл (1-2 курса в год), 15 - 20 инъекций, наряду с этим компламин, АТФ, унитиол, витамины, алоэ и др.

Помимо указанного, всем больным необходимы полноценная диета, меры общеукрепляющего воздействия, при поражении внутренних органов - симптоматические средства. Развитие истинной склеродермической почки требует интенсивной терапии, направленной на нормализацию артериальной гипертензии и острой почечной недостаточности.

Этапное лечение включает пребывание больного не только в стационаре, но и в санатории на курортах с теплым, мягким климатом. Курортные факторы оказывают благоприятное влияние на течение заболевания, подвижность больных, уменьшая суставно-мышечные контрактуры, уплотнение кожи, вазоспастические явления. На курорт направляются дети с хроническим и подострым течением ССД в период низкой активности патологического процесса при отсутствии тяжелых поражений висцеральных органов. В последующие периоды жизни больные подлежат диспансерному наблюдению кардиоревматолога, который продолжает лечение, проводит профилактику рецидивов и реабилитацию больных.