Алкогольная зависимость (алкоголизм): терминология и классификация

Алкоголизм как динамически развивающееся заболевание с характерными появлениями, стадиями и процессами развития описали в конце XIX — начале XX столетия отечественные ученые С.С. Корсаков [1887, 1901] и В.П. Сербский [1906, 1912]. С алкогольной болезнью сталкивались еще до нашей эры в Древнем Египте, Индии и Китае, и общество почти всегда нетерпимо относилось к лицам, злоупотребляющим спиртными напитками. По мере развития человеческого общества, увеличения контактов между от­дельными людьми и народами росло и распространение употребления спирт­ных напитков, вызывая негативные социальные последствия. Общество орга­низованно начало бороться с пьянством. Первые антиалкогольные организации, появившиеся в Европе в начале XIX века, ставили перед собой задачу разъяс­нения пагубных последствий злоупотребления алкоголем. В дальнейшем во многих европейских государствах и на Североамериканском континенте были апробированы различного рода запреты (законы, указы) и ограничения упот­ребления алкогольных напитков. Такие ограничения периодически вводились в различных странах, включая СССР, и до конца XX века, однако, их эффек­тивность была сравнительно невысока.

Вслед за С.С. Корсаковым и В.П. Сербским отечественные ученые сделали сравнительно много для развития и уточнения научных представлений об ал­коголизме как динамическом прогредиентном заболевании. В частности, под­робно описаны значение похмельного синдрома как диагностического крите­рия алкоголизма, феномены патологического влечения к алкоголю, утраты количественного контроля и повышения толе­рантности к этанолу, различные варианты течения алкоголизма.

С целью систематизации различных проявлений алкогольной болезни было предложено большое количество классификаций алкоголизма. Каждая из них, безусловно, обладает несомненными достоинствами, но в то же время содер­жит те или иные недостатки, не всегда удовлетворяющие пользующегося клас­сификацией исследователя. Тем не менее необходимо рассмотреть наиболее распространенные классификации алкоголизма, позволяющие более четко понять заболевание, очертить его формы и проявления и, следовательно, объек­тивно оценить возможности лечения алкоголизма, а также сформулировать его прогноз.

В России широко используется классификация алкоголизма, предложенная А.Л. Портновым и И.Н. Пятницкой (1971). Согласно этой классификации, в развитии алкогольной болезни выделяют три стадии, последовательно сменя­ющие одна другую. Первая стадия названа начальной, или неврастенической, вторая — средней, или наркоманической, и третья — исходной (от слова «ис­ход», т.е. «финал»), или энцефалопатической. Клиническая картина склады­вается из так называемого наркоманического синдрома и изменений личнос­ти больного. Наркоманический синдром включает патологическую зависимость от алкоголя (психическую или физическую), а также измененную реактив­ность к нему. Не­возможность переносить абстинентные расстройства, проявляющиеся в стремлении к новому приему алкоголя с целью избавления от неприятных симптомов, составляющих абстинентный синдром, называется физической зависимостью от алкоголя.

Однако эйфория является не только следствием активации зон положи­тельного подкрепления, но и, по-видимому, торможения зон отрицательного подкрепления. Поэтому к повторному приему спиртного часто прибегают лица, у которых алкоголь вызывает или выраженную эйфорию, или снятие предше­ствующего опьянению эмоционального напряжения и тревоги, уменьшение отрицательных переживаний. В этом случае снижается избыточная активность среднемозговой ретикулярной формации, которая проявляется переживанием тревоги, страха, враждебности окружающего.

В начале злоупотребления спиртными напитками человек с удовольствием употребляет алкоголь в условиях, принятых для данной социальной среды. Этому виду получения положительных эмоций отдается предпочтение перед другими возможностями. На этой стадии моральные и социальные нормы, как правило, не нарушаются. Постепенно психическая зависимость начинает проявляться в виде навязчивого (обсессивного) влечения к спиртным напит­кам. При этом какое-то время человек пытается бороться с этим влечением, но все чаше и чаще эта борьба не дает положительного результата. Все чаще нарушаются социально-моральные нормы употребления спиртных напитков, принятых в данной среде. Наряду с этим теряется количественный контроль (потеря чувства меры).

На следующей стадии патологическое влечение становится более интенсив­ным, оно приобретает неудержимый (компульсивный) характер. По интен­сивности его можно сравнить с чувством голода или жажды. При этом боль­ной не пытается бороться с этим влечением. Потребность в алкоголе становится патологической стороной личности. Развивается физическая зависимость от алкоголя. Данный вид зависимости возникает на довольно поздних стадиях болезни. Абстинентный синдром (синдром отмены, лишения алкоголя, состо­яние «похмелья»), возникающий через несколько часов после последнего приема алкоголя (употребленного в индивидуально больших дозах), проявляется не­приятными субъективными ощущениями. Абстинентный синдром складыва­ется из соматовегетативных и психоневрологических симптомов. Соматовегетативные симптомы включают чувство разбитости во всем теле, тяжести в голове, головную боль, головокружение, потливость, озноб, тремор, отсут­ствие аппетита, неприятный вкус во рту, тошноту, отрыжку, изжогу, рвоту, запор, понос, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в сердце, повы­шение или снижение артериального давления, жажду, учащенное мочеиспус­кание. К психоневрологическим симптомам относят нервную истощаемость, раздражительность, апатию, тревогу, подавленность, психические нарушения, гиперестезии, нарушения сна, судорожные припадки. Прием на этом фоне даже небольших доз спиртного значительно облегчает состояние. При упот­реблении спиртных напитков от случая к случаю и в начальный период зло­употребления ими нет выраженной потребности в приеме алкоголя для устра­нения симптомов абстиненции. Однако по мере продолжения систематического употребления алкоголя сим­птомы абстиненции становятся все тяжелее, больной все чаще прибегает к алкоголизации для выхода из этого состояния. На каком-то этапе заболевания он уже не может отказаться от алкоголя при развитии абстиненции. Выражен­ная потребность в физическом комфорте ведет к развитию компульсивного влечения к алкоголю в этом состоянии. Навязчивое влечение к спиртному при абстиненции составляет физическую зависимость от алкоголя. Она остается стойкой во все остальное время заболевания.

Клиническая картина и течение алкоголизма

Видно, что приведенные классификации имеют те или иные недостатки, не всегда удовлетворяющие исследователя или практического врача расплывча­тостью формулировок, неясной очерченностью отдельных форм алкоголизма, отсутствием четких диагностических критериев при постановке диагноза за­болевания. В России наиболее употребимой до настоящего времени является классификация алкоголизма, предполагающая выделение трех стадий заболе­вания, разработанная И.В. Стрельчуком (1973) и существенно дополненная Г.В. Морозовым (1983) и Н.Н. Иванцом (1988, 2001). Клинические проявле­ния алкоголизма зависят от этапа (стадии) заболевания. Одни из них проявля­ются лишь на определенной стадии болезни, другие присутствуют на всех ее этапах, хотя их характер в зависимости от стадии может меняться. Это позво­ляет выделять различные клинические варианты алкоголизма, зависящие от прогредиентности болезни, формы злоупотребления алкоголем, преморбид-ных черт личности больного, сопутствующих соматических расстройств и дру­гих факторов.

1.3.1. Первая стадия

Для данной стадии алкоголизма характерны: 1) первичное патологическое влечение к алкоголю, 2) снижение количественного контроля, 3) рост толе­рантности к алкоголю, 4) алкогольные амнезии. Наиболее важным диагности­ческим критерием является первичное влечение к алкоголю (тяга к спиртно­му). Различная выраженность других симптомов определяет вариабельность клинической картины первой стадии болезни. Первую стадию алкоголизма диагностируют, как правило, у лиц в возрасте 18—35 лет. Ее продолжитель­ность чаще всего составляет 1—6 лет.

Первичное патологическое влечение к алкоголю выражено не всегда ярко. Тяга к спиртному проявляется в определенных ситуациях, связанных с традицион­ным употреблением алкоголя: организация и подготовка к выпивке, обсужде­ние и ожидание ее возможности, устранение различных препятствий для ее осуществления. Подготовка к приему спиртного сопровождается положитель­ными эмоциями и воспоминаниями о предыдущих выпивках. Прием первых доз алкоголя и появление легкой степени опьянения провоцируют (ускоряют) дальнейшее употребление алкоголя до состояния более выраженного опьяне­ния. Это описывается как симптом снижения количественного контроля. Вне­шними проявлениями патологического влечения к алкоголю являются призна­ки «торопливости с очередным тостом», «опережения круга», употребление спиртного «до дна», неразборчивость к сорту спиртного. При передозировке и выраженной алкогольной интоксикации в последующие дни сохраняется отно­сительный контроль за количеством выпитого. Рост толерантности к алкоголю определяется тем, что первоначально употребляемая доза алкоголя не вызывает желаемого приятного чувства опьянения и требуется прием большего количе­ства спиртного или переход на употребление более крепких напитков.

Амнезии опьянения, как правило, неглубокие. При этом из памяти выпадают лишь .фрагменты определенных событий, имевших место в состоянии алко­гольного опьянения.

Вторая стадия

Во второй стадии алкоголизма утяжеляются все симптомы, характерные для первой стадии болезни: патологическое влечение к алкоголю, снижение коли­чественного контроля, нарастающая толерантность, амнезии опьянения. Од­нако типичными для второй стадии являются: 1) появление абстинентного синдрома, 2) формирование запоев или систематического (постоянного) зло­употребления алкоголем, 3) заострение преморбидных черт личности. При этом отмечается довольно большое многообразие клинических вариантов (карти­ны) болезни. Вторая стадия болезни формируется в возрасте 25—35 лет после злоупотребления алкоголем в течение 10-15 лет.

Патологическое влечение к алкоголю становится более выраженным и воз­никает не только в определенных бытовых ситуациях, но и спонтанно. Более того, больные сами пытаются подстраивать такие ситуации под свои интере­сы, чтобы непременно выпить. Описывают два варианта первичного патоло­гического влечения к алкоголю. Первый из них сопровождается борьбой мо­тивов «пить или не пить», поскольку злоупотребление алкоголем противоречит социально-этическим нормам больного, его окружения, трудового коллекти­ва, в котором он работает. Поэтому больной особенно на ранних стадиях за­болевания пытается самостоятельно бороться со своим пагубным пристрасти­ем, скрываясь или уклоняясь от контактов с компанией приятелей по выпивке, обходя магазины, где продают спиртное, выезжая за город на выходные и т. д. Второй вариант патологического влечения к алкоголю предусматривает отсут­ствие такой борьбы мотивов. Больной сам выдумывает поводы для употребле­ния спиртного, объясняя их неприятностями в семье, на работе, встречей слу­чайного приятеля, невозможностью отказаться выпить в компании и т. д. В таком случае предотвратить алкогольный эксцесс довольно трудно, однако социально-этические мотивы могут на время заставить больного отказаться от приема спиртного.

Симптом утраты количественного контроля на второй стадии болезни прояв­ляется тем, что прием определенной (начальной) дозы алкоголя влечет за со­бой возникновение непреодолимого влечения продолжить его употребление. Эта доза называется «критической», поскольку больной не может отказаться от последующего приема спиртного, изыскивая возможности употребления алкоголя тайно, в одиночку, изобретательно преодолевая все возникающие препятствия (социальные, этические, профессиональные) для удовлетворения своей прихоти. При этом толерантность к алкоголю достигает максимума, оставаясь на вы­соком уровне в течение нескольких лет. Наивысшие дозы спиртного употреб­ляются одномоментно или на протяжении всего дня.

Во второй стадии алкоголизма меняется картина опьянения. Уменьшается период эйфории от приема спиртного. Появляются психопатоподобные рас­стройства в форме эксплозивности (раздражительность, недовольство, гнев, иногда аффективная вязкость) или истероидности (наигранный аффект, де-монстративность, склонность к громким фразам по поводу незаслуженных обид, самовосхваление или самобичевание). Продолжительность таких прояв­лений относительно невелика, они часто сменяются противоположными по знаку эмоциональными всплесками и заканчиваются, как правило, успокое­нием. Алкогольные амнезии становятся систематическими и касаются главным образом отдельных периодов опьянения.

Абстинентный синдром на первом этапе проявляется вегетативными нару­шениями, а в дальнейшем по мере развития болезни тяжелыми соматически­ми и психопатологическими признаками. Абстинентный синдром с преобла­данием вегетативно-астенических расстройств (I степень тяжести) возникает после тяжелых однократных алкогольных эксцессов или после нескольких дней злоупотребления алкоголем. Отмечаются потливость, тахикардия, сухость во рту, снижение аппетита. Желание опохмелиться не всегда реализовывается немедленно. Сдерживающим обстоятельством в данном случае являются со­циально-этические причины. Поэтому часто опохмеление происходит во вто­рой половине дня или к вечеру. Продолжительность вегетативных расстройств, как правило, не превышает суток.

Абстинентный синдром с преобладанием вегетативно-соматических и не­врологических расстройств (II степень тяжести) возникает после многоднев­ного злоупотребления алкоголем. Вегетативные проявления при этом более выражены: гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер, тахикардия не­редко с экстрасистолией, неприятные и болевые ощущения в области сердца, подъем или падение артериального давления, тяжесть в голове или головные боли, резкая потливость, выраженные диспептические расстройства в форме анорексии, тошноты, рвоты, поноса или запора, тяжесть или боли в эпигаст-ральной области. К неврологическим проявлениям относится сильно выра­женный тремор рук, верхних и нижних конечностей, иногда вплоть до генера­лизованного тремора, напоминающего состояние сильного озноба. Могут наблюдаться нарушения походки, повышение и неравномерность сухожиль­ных рефлексов. Сон расстроен, отмечаются слабость и разбитость во всем теле. Часто обостряются хронические болезни желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Больные опохмеляются, как правило, в утрен­ние часы, что ненадолго уменьшает проявления абстиненции. Социально-эти­ческие факторы уже не препятствуют опохмелению. Продолжительность ука­занных расстройств составляет 2-5 суток.

Абстинентный синдром с преобладанием психических расстройств (III сте­пень тяжести) характеризуется тревожно-паранойяльной установкой, пони- женно-тревожным настроением с пугливостью, чувством напряжения, опасе­ниями за свое здоровье, неусидчивостью, самоупреками, идеями отношения к больному со стороны окружающих. Отмечается подавленное настроение с чув­ством тоски, безысходности, болевыми ощущениями в груди. Часто наблюда­ются суточные колебания аффекта с относительным улучшением в первую половину дня. Нередки суицидальные мысли. Чувство собственной виновно­сти сочетается с негативным отношением к окружающим, их неприятием, что является причиной углубления депрессии. Сон поверхностный, беспокойный, с кошмарами, частыми пробуждениями с ощущением чувства страха. Вегета­тивно-соматические расстройства отступают на второй план. Опохмеляются больные постоянно в любое время суток. Продолжительность расстройств со­ставляет 2—5 суток.

Формы злоупотребления алкоголем у больных могут существенно различать­ся. Наиболее типичны две из них: периодическое либо постоянное злоупот­ребление спиртным. В процессе формирования второй стадии алкоголизма частые однократные выпивки сменяются псевдозапоями (периоды ежедневно­го злоупотребления алкоголем), которые впоследствии переходят в истинные запои (признак формирования третьей стадии алкоголизма). Периоды псевдо­запоев продолжаются от нескольких дней до нескольких недель. В первое вре­мя псевдозапои обусловлены внешними причинами, такими как получение зарплаты, праздники, выходные. Их завершение также связано с внешними причинами — отсутствием спиртного (денег на его приобретение), семейны­ми конфликтами, необходимостью выхода на работу. Следует отметить, что, несмотря на прекращение псевдозапоя, готовность продолжать употребление алкоголя (потребность) у больных сохраняется. Интерв&чы между псевдозапо­ями индивидуально вариабельны. Постоянная форма злоупотребления алкого­лем обусловлена высокой толерантностью к спиртным напиткам. При этом алкоголь употребляется ежедневно на протяжении долгого времени (месяцы, иногда годы). Прием основной дозы спиртного приходится на вторую полови­ну дня или вечер. Перерывы между приемами обычно непродолжительны. Перемежающаяся форма злоупотребления алкоголем характеризуется тем, что на фоне постоянного употребления сравнительно невысоких доз алкоголя раз­виваются запои, когда больной в течение нескольких дней выпивает макси­мальное для него количество спиртного.

Соматические осложнения у больных во второй стадии алкоголизма носят в основном функциональный характер. Наиболее ярко соматические наруше­ния проявляются в период абстинентного синдрома. Тем не менее может на­блюдаться развитие алкогольной миокардиопатии, жировой дистрофии пече­ни, гастрита. Прекращение злоупотребления алкоголем и соответствующее лечение способствуют полному или частичному восстановлению функций сер-Дечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта больных.

Во второй стадии алкоголизма начинают проявляться изменения личности больного, чаще всего в форме заострения преморбидных личностных особен­ностей. Постепенно к ним присоединяются вызванные болезнью расстрой- ства эмоциональной сферы в виде эмоциональной лабильности, огрубения, возбудимости. Развивается алкогольная анозогнозия, проявляющаяся недо­статочным критическим отношением больного к злоупотреблению спиртным при сохранности обшей критики. Нередки морально-этические дефекты. Од­нако указанные особенности не достигают степени алкогольной деградации личности и, как правило, обратимы при длительной ремиссии. Степень изме­нения личности определяет и социальные последствия злоупотребления алко­голем. Они могут быть незначительными, если уровень требований больного или его семьи сравнительно низок, и, напротив, катастрофическими, если эти требования со стороны семьи высоки, а среда, где проживает и работает боль­ной, нетерпима к проявлениям пьянства. В последнем случае наблюдаются типичная социальная дезадаптация больного, потеря им профессии, семьи, изменение отношения окружающих к такому человеку.

Третья стадия

Третья стадия алкоголизма характеризуется утяжелением всех проявлений болезни, типичных для первой и второй стадий (первичное патологическое влечение, утрата количественного контроля, снижение толерантности, изме­нение картины опьянения, тотальная алкогольная амнезия, развернутый аб­стинентный синдром), появлением истинных запоев и алкогольной деграда­цией личности больных. Развивается обычно в возрасте до 45-50 лет после продолжительного (15-20 лет) злоупотребления спиртными напитками [Ива-нец Н.Н., Нойман И., 1988; Иванец Н.Н., 2001].

Первичное патологическое влечение проявляется весьма интенсивно и, как правило, не сопровождается борьбой мотивов. У ряда больных влечение воз­никает спонтанно, носит неодолимый, или компульсивный, характер и требу­ет немедленного приема алкоголя. По интенсивности это чувство сопостави­мо с чувством голода или жажды. Утрата количественного контроля сопровождается потерей контроля ситуационного. Прием любой дозы алкого­ля провоцирует необходимость повторного приема спиртного, его отсутствие не служит ограничением или препятствием в достижении цели выпить, даже путем совершения противоправных действий. Влечение к алкоголю неодоли­мо, больной делает долги, продает вещи, ворует. Прием спиртного совершает­ся в одиночку или в обществе случайных лиц, зачастую в неподходящих для этого местах.

Одним из главных симптомов третьей стадии алкоголизма является сниже­ние толерантности к алкоголю. Разовые дозы спиртного, вызывающие состоя­ние опьянения, постепенно уменьшаются, хотя суточная дозы может оста­ваться еще высокой. В дальнейшем и разовая, и суточная доза снижаются, больной может перейти на употребление спиртных напитков с более низким содержанием алкоголя, например с водки на крепленые вина. Изменяется картина опьянения. Поведение больных характеризуется дисфорическим аффек­том с придирчивостью, раздражительностью, недовольством, напряженнос­тью, вплоть до злобы и агрессии. Агрессивные действия направлены, в первую очередь, на близких людей. Больные непоседливы, агрессивно активны. Резко нарушено засыпание, которое наступает после дополнительного приема алко­голя. Противоположные изменения наблюдаются у части больных с алкоголь­ным оглушением. Такие пациенты вялы, пассивны, сонливы, на вопросы отве­чают не сразу, замедленно. Простые действия больные в состоянии выполнить, в то же время неспособны совершить целенаправленные поступки. Для боль­ных алкоголизмом третьей стадии характерна тотальная алкогольная амнезия, касающаяся многих событий в состоянии алкогольного опьянения и проявля­ющаяся при приеме сравнительно невысоких доз алкоголя.

Абстинентный синдром проявляется в развернутой форме с полным набором физических (вегетососудистых, соматических и неврологических) и психичес­ких (в основном тревожно-паранойяльных) расстройств. Иногда регистриру­ются развернутые или абортивные судорожные припадки, главным образом в первые дни после отмены этанола. Развернутый абстинентный синдром длит­ся более 5 дней.

Для третьей стадии алкоголизма характерны истинные запои. Они отличаются от псевдозапоев второй стадии рядом признаков. Им обычно предшествует вспышка интенсивного неодолимого влечения к алкоголю, сопровождающая­ся изменениями соматического или психического состояния (аффективными расстройствами). В первые дни запоя больной употребляет максимальное ко­личество спиртного. В последующие дни из-за снижения толерантности доза алкоголя уменьшается. В конце запоя наблюдается интолерантность, делаю­щая невозможным дальнейший прием спиртных напитков. Запои сменяются полным воздержанием от алкоголя. Они возникают циклически. Иногда про­должительность запоев уменьшается, а светлые промежутки увеличиваются. Вариантом злоупотребления является постоянный прием алкоголя на фоне низкой толерантности к алкоголю. При этом спиртные напитки употребляют дробными дозами (через каждые 1-3 часа) на протяжении всего времени су­ток, включая ночное время. Больные постоянно находятся в состоянии отно­сительно неглубокого опьянения. Тяжелая абстиненция наблюдается только после прекращения употребления алкоголя.

Соматические последствия в третьей стадии алкоголизма малообратимы и проявляются в форме поражения органов пищеварительного тракта (гепатит, Цирроз печени, панкреатит, атрофический гастрит), сердечно-сосудистой си­стемы (миокардиопатия, гипертоническая болезнь), нервной системы (поли­невропатии).

Изменения личности больных в третьей стадии алкоголизма характеризуют­ся алкогольной деградацией. Основными признаками деградации являются эмоциональное огрубение, исчезновение семейных привязанностей и обще­ственного долга, снижение этических норм, утрата критики, упадок инициа- ивы и трудоспособности, снижение интеллектуально-мнестических характе­ристик. Наиболее часто встречаются следующие варианты алкогольной дег­радации: 1) психопатоподобный, 2) деградация с преобладанием эйфории, 3) деградация с аспонтанностью. Психопатоподобная деградация характеризу­ется изменениями поведения, проявляющимися грубым цинизмом, агресси­ей, бестактными замечаниями, назойливой откровенностью, стремлением очер­нить окружающих. Иногда возникают аффективные расстройства в форме дисфории. Алкогольную деградацию с преобладанием эйфории отличает беспеч­ное благодушное настроение с резким снижением критики к собственному положению и окружающему. Больные одинаково легко говорят о пустяках и важных сторонах жизни, включая интимную сферу. Им присущ так называе­мый алкогольный юмор, речь изобилует примитивными штампами и шаблон­ными шутками. Для алкогольной деградации с аспонтанностью типичны вя­лость, пассивность, снижение побуждений, утрата интересов и инициативы. В компании они пассивны, активность проявляют только при приобретении спиртного. Склонны к ведению паразитического образа жизни.

Социальные последствия для больных проявляются в потере семьи, доверия окружающих, работы, в деквалификации. Часто такие больные находятся на иждивении окружающих или превращаются в лиц без определенного места жительства (бомж). На производстве они способны выполнять лишь прими­тивную неквалифицированную работу, которой, как правило, не дорожат и часто лишаются.