Психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина (f14) и других стимуляторов, включая кофеин (f15) Злоупотребление кокаином и стимуляторами амфетаминового типа

Стимулирующие вещества известны с древнейших времен. Для снятия ус­талости, подавления голода, выполнения тяжелой и длительной работы жевались листья коки, эфедры, ката, заваривались листья чая, мате, дробленые плоды кофе, какао, орехов кола. Значительно позже, в XIX—XX вв. стимулято­ры были выделены в чистом виде и исследованы их свойства. В наркологии наибольшее значение имеют следующие стимуляторы: кокаин, амфетамин (фенамин) и его производные (фенатин, первитин и др.), эфедрин, катин, катинон, кофеин. В структуре заболеваемостью наркоманиями в РФ эта группа наркоманий составляет не более 1—2%. В других странах злоупотребление сти­муляторами охватывает значительную часть населения. Например, в странах Ближнего Востока и Восточной Африки катизмом поражено до 80% мужчин.

Кокаин – наркотическое вещество, получаемое из листьев южноамериканского растения Erythroxylon coca⁹, на нелегальном рынке встречается в виде кокаина соли (гидрохлорида) и основания.

Кокаин гидрохлорид (обычный, кокс, антрацит, снег, леденец) − белое порошкообразное вещество или бесцветные игольчатые кристаллы, в ряде случаев со слабым характерным запахом метилбензоата, горькие на вкус, на языке вызывают ощущение жжения и онемения; может встречаться в виде кусков белого цвета или крупных бесцветных кристаллов («кокаиновый камень»)¹⁰. Обычный способ употребления вдыхание порошка кокаина через нос.

Кокаин основание (крэк¹¹, паста кока) – порошок кремового или бежевого цвета, без цвета и запаха, горький на вкус, получают из кокаина гидрохлорида с использованием аммиака (или соды) для перевода соли в основание и эфира для его экстракции. Эфирный раствор, содержащий кокаин основание либо упаривают, а из остатка изготавливают шарики крэка, либо используют для пропитки сигарет. Крэк курят либо в смеси с табаком, либо в смеси с марихуаной или гашишем. Так же как и кокаин-гидрохлорид, крэк обладает характерным запахом.

Кроме того, кокаин может встречаться в виде лекарственного препарата или субстанции для изготовления лекарственных препаратов, выпускается фармацевтической промышленностью в виде белого порошка, растворов, мазей.

Психостимуляторы кустарно изготовленные из эфедрина, содержащие эфедрон или первитин. Эфедрин, используемый для медицинских целей производится преимущественно из травы Эфедра или химическим синтезом, а его наркотически значимые производные из чистого эфедрина или лекарственных препаратов, его содержащих¹².

Эфедрон («коктейль Джеф», «космос», «эфенди», «мулька», «белое») может быть получен в чистом виде химическим синтезом из эфедрина (порошок светло-серого цвета), однако, как правило, изготавливается кустарно окислением эфедрина перманганатом калия в присутствии уксусной кислоты и нагревании. При кустарном производстве полученный раствор представляет из собой бесцветную или желтую прозрачную либо мутноватую жидкость, обладающую характерным миндальным запахом, содержащую ацетат марганца (побочный продукт синтеза), который при хранении разлагается, окрашивая раствор в красный или коричневый цвет. Используется для внутривенного введения.

Первитин («ширка», «винт») кустарно изготавливают из эфедрина путем его восстановления с использованием кристаллического йода, красного фосфора и уксусной кислоты.

В 70-х годах кокаинизм в западных странах был распро­странен преимущественно среди взрослых, а в начале 80-х начал «молодеть»-— половина злоупотреблявших оказались в возрасте 18—24 лет. Но затем появился «крэк» (crack)—порошок алкалоида кокаина, извлеченный из листьев таким способом, что кокаин не разрушается при нагревании. Его стало возможным курить (в чистом виде или в смеси с ма­рихуаной). Обычный кокаина гидрохлорид, который заклады­вали в ноздри или вводили внутривенно, курить было нельзя — при нагревании он разлагался.

При изготовлении «крэка» используют эфир, нашатырный спирт и соду. Наличие этих компонентов в подпольной лабора­тории наводит на мысль об изготовлении «крэка».

Возможность курения сразу привлекла к «крэку» подрост­ков и даже детей. Злоупотребляющие кокаином в США в 1989 г. стали встречаться уже в 9—10-летнем возрасте. Другой привле­кательностью «крэка» для подростков является его дешевизна по сравнению с другими наркотиками (порция «крэка» в Дет­ройте в 1989 г. стоила всего 5 долларов).

Внутривенное введение алкалоида кокаина оказы­вает стремительное действие. На сленге его обозначают как «раш» (rush), т. е. «бросок». Уже «на кончике иглы» развива­ются эйфория, чувство душевного и телесного блаженства, не­обыкновенного комфорта, а также «любви» ко всем людям.

Курение «крэка», т. е. прессованного порошка, также оказывает быстрое действие, так как всасывание происходит со всей поверхности легких.

«Крэк», как указывалось, представляет собой кокаин, осо­бым образом приготовленный, и отличается тем, что не разру­шается при нагревании.

Перназальное введение, при котором порошок ко­каина закладывается в ноздри, как в старину понюшка нюха­тельного табака, начинает действовать несколько медленнее — через 5—10 мин.

Действие стимуляторов. Эйфорический эффект достигается при приеме внутрь, при внутримышечных и внутривенных инъекциях. Если принять силу наркотического действия эфедрина за 1, то сила прелюдина (грацидина) со­ставит 2,5—1,7, амфетамина (бензедрина, фенамина) — 5, первитина (метедрина) — 10.

200 г листьев ката равнодейственны 5 мг амфетамина. Для ощущения эйфории требуются индивидуальные дозы. Опья­нение при приеме стимуляторов протекает однотипно и представлено четырь­мя фазами. Приведем описание фазности при интоксикации стимуляторами на примере введения эфедрина.

Таблица. Фазность при интоксикации стимуляторами центральной нервной системы [Пятницкая И.Н., 1994]

Приведенная общая картина опьянения стимуляторами имеет свои особенно­сти в зависимости от употребляемого наркотика. Так, при приеме кокаина мыш­ление характеризуется уничтожением задержек и торможения, а следовательно, облеганием в течении мыслей, самое направление которых одновременно ста­новится неустойчивым и целиком определяется окружающей обстановкой. Если опьянение происходит в одиночестве, то часто дело доходит до смены пестрых рядов представлений с калейдоскопическим чередованием сцен, представляю­щих или воспроизведение прошлых лет, или фантазирование из области будуще­го. Все трудности, создаваемые действительностью, при этом исчезают из созна­ния, и в своих воздушных замках кокаинист делается богатым, знаменитым и т. д. Слух у кокаиниста обостряется, зрение делается более напряженным, поэтому и сами представления приобретают большую яркость и живость. Испытываемое кокаинистом в этой стадии чувство повышенной физической силы, выносливос­ти и уверенности в движениях частью чисто субъективно, частью соответствует кратковременному действительному подъему; ощущаемое же им богатство мыс­лей всегда обманчиво и в действительности сводится к воспроизведению старого материала, в котором зачастую не достает логической связности.

Длительность опьянения стимуляторами различна в зависимости от того, какой препарат и каким способом введен. Самим опьяневшим свойственно восприятие ускорения времени, часы кажутся минутами. Длительность опьянения амфетамином составляет 2—3 ч, катом — 2 ч, кокаином — 1—1,5 эфедрином — 4—5 ч. После опьянения физическая и психическая слабость может сохраняться еще несколько дней. Также не восстанавливаются coн, аппетит, исчезают на некоторый срок либидо и потенция.

Развитие наркомании. Зависимость от приема стимуляторов возникает быстро: спустя 2—3 недели нерегулярного приема внутрь и через 3—5 инъеций внутривенно [Пятницкая И.Н. и др., 1986]. Психическая зависимость опережает синдром измененной реактивности. Желание повторить ощущение, поиск наркотика, компании, где можно достать наркотик, появляются уже тогда, когда дозы еще не возросли. Толерантность и извращение действия стимуляторов развиваются также очень скоро.

I стадия представлена синдромом психической зависимости. Влечение интенсивно, занимает сознание больного, вытесняя интерес к прежним занятиям. Удовольствия, радости, не связанные с опьянением, утрачивают субъективную ценность. Синдром измененной реактивности представлен быстро растущей толерантностью. Последняя растет в результате учащения инъекци наркотика. Действие стимулятора меняется, укорачивается длительность эффекта разовой дозы. Слабеют соматические эффекты психостимулятора, характерные для четвертой фазы опьянения: ощущение перебоев и болей в сердце, головная боль, кожно-мышечная возбудимость, озноб, вздрагивания, сенестопатии, задержка мочи. Исчезает психофизическая слабость, больные чувствуют себя бодро, хотя сон и аппетит не восстанавливаются. Трансформируются также первые три фазы опьянения. Острота первых двух фаз не столь интенсивна, они укорачиваются. Третья фаза представлена более упорядоченным внешне поведением, без избыточной двигательной активности. Сохраняются потребность в общении, речевое возбуждение, склонность к творчеству, интеллектуальная радость.

Вырабатывается новый ритм приема. Введение наркотика повторяется после окончания действия очередной дозы. Наркотик могут вводить в течение 2- 3 дней днем и ночью, суточная толерантность возрастает в 5—6 раз, разовая доза пока не меняется. Период непрерывной наркотизации заканчивается психофизическим истощением, клинически проявляющимися признаками, сходными с таковыми после введения разовой дозы, но более выраженными через 6—10 ч наступает сон, длящийся 1—2 сут, после которого больные приходя в себя много едят, особенно сладкое и жирное. Но влечение к наркотику снова толкает их к очередному циклу. Отсутствие наркотика вызывает психический дискомфорт, неудовлетворенность. Нарушена концентрация внимания, продуктивная работа невозможна, все мысли заняты наркотиком. Устанавливается характерная циклическая форма злоупотребления стимуляторам.

При употреблении кокаина после того, как состояние кокаинового опьянения достигает своего наивысшего уровня, начинается фаза физического и психичекого расслабления. Кокаинист чувствует необыкновенную усталость и полное безволие при полном отсутствии потребности во сне. Отсутствие стремлений ведет к абсолютной неподвижности. Вместо того чтобы пойти домой, он всю ночь сидит с тупым видом на том месте, где нюхал кокаин. Настроение подавленное, характерны самобичевание, тяжелое угнетение, тоска или полная душевная пус­тота. После тяжких страданий кокаинист забывается в тяжелом сне. Проспав­шись, он необыкновенно освежается и к вечеру следующего дня готов снова прибегнуть к приему кокаина. Длительность I стадии составляет 1—1,5 мес.

II стадия. Суточная толерантность достигает высокого уровня, складываясь из возросшей разовой и суточной толерантности. Дозы кокаина возрастают до 3 г/сут, амфетамина — до 1 г/сут, первитина — до 0,8 г/сут, прелюдина — до 1,5 г/сут, эфедрина — до 4—6 г/сут. Рост толерантности проявляется главным образом в дальнейшем сокращении последствий разовой дозы. Инъекции учащаются и де­лаются каждые 1,5—4 ч. Цикл наркотизации представлен 5—7—10-дневным не­прерывным злоупотреблением наркотика и 2—3 днями «отхода» и сна.

Происходит изменение характера опьянения. Период эйфории сокращает­ся с 4 до 2 ч, постепенно ослабевает яркость переживаний. Исчезает «прилив», ослабевает ощущение «горячей волны», больные теперь ощущают только теп­лоту в эпигастральной области, которая, начав подниматься, тут же затухает, не доходя головы. Приятного озноба уже не появляется. Жажда многосторон­ней деятельности сменяется какой-либо однотипной деятельностью, напри­мер рисованием, писанием стихов. Темп течения психических процессов дол­гое время сохранен. Моторная гиперактивность исчезает. В четвертой фазе опьянения возникает напряженность, иногда с раздражительностью, трево­гой. У некоторых выражен дисфорический синдром со злобностью, гневливо­стью, агрессией. При сроках злоупотребления более года отмечается неустой­чивость эйфории, которая легко исчезает от внешних воздействий (например, при обращении к больному). Периодичность потребления становится все бо­лее четкой. Каждый больной знает свой наиболее комфортный цикл.

Во II стадии синдром психической зависимости выявляется с трудом, лишь в периоде ремиссии. Клиническая картина представлена в основном прояв­лениями физической зависимости. С возникновением компульсивного вле­чения отмечаются и начальные признаки абстинентного синдрома. Влечение к наркотику императивно, неуправляемо. Больные напряжены, злобны, спо­собны на преступление, агрессию. Поведение импульсивно, сознание суже­но поисками наркотика. При исследовании больного отмечаются бледность, мидриаз, сухость слизистых оболочек, тремор, высокая рефлекторная возбу­димость, сосудистая и мышечная гипертензия, тахикардия, отсутствие сна и аппетита.

Абстинентный синдром проявляется прежде всего соматовегетативными признаками. Характерны головная боль, приступы сердцебиения и боли в сер­дце, одышка в покое, ощущение разбитости в мышцах, фибриллярные подер­гивания и судороги мимических мышц и мышц языка. Тремор усиливается, движения атактичны, порывисты, неловки, с грубой дискоординацией, чрез­мерной амплитудой. Появляются зевота, озноб, гипергидроз. Дермографизм белый. Резко возрастает чувствительность к раздражителям, в том числе кож­ным. Больной вздрагивает, судорожно отдергивает руки при осмотре. Выражены тревожность, страх перед окружающим. Фазы выделить затруднительно. Возбуждение длится 2—3 дня, даже в случае лечения.

Постабстинентное состояние продолжается до 1 — 1,5 мес. После возбуждения больные вялы, адинамичны, тоскливы, плачут, убеждены в безнадежности своего состояния. Аппетит отсутствует. Масса тела продолжает снижаться Характерны лабильность и неупорядоченность, асимметрия вегетативных показателей. Сон длительный, глубокий, иногда — дневной сон.

Острое возбуждение первых суток абстиненции может перейти в психоз, чаще в делириозной форме. Помрачается сознание с обильными зрительнь ми, слуховыми и тактильными галлюцинациями. Утрачивается ориентировка в окружающем, больной возбужден, переговаривается с «голосами», часто императивного характера, высказывает отрывочные бредовые идеи преследования и физического воздействия, обирает с поверхности тела видимое ему «множество жуков, гусениц, мышей и других мелких существ и предметов, защищаясь, спасаясь, больные крайне агрессивны. Вегетативные проявления выражены умеренно. Постоянен аффект страха, достигающий иногда степей ужаса. Острота восприятия высока: больной видит малейшие детали предметов, особенности их окраски и т. д. Длительность абстинентного психоза от 3-4 до 10—15 дней. Наблюдается амнезия на происшедшие события, за исключением аффективных переживаний. При выходе из психоза у части больных сохраняются подозрительность, недоверчивость, идеи отношения, приступы тревожности. Резидуальная симптоматика сохраняется в течение 3— недель на фоне астенической депрессии.

III стадия. Сохраняется циклическая форма потребления наркотика. Цик лы укорачиваются, количество стимуляторов уменьшается. Изменяется действие наркотика. В опьянении соматические ощущения слабые. Психическое и двигательное возбуждение незначительно. Подъем настроения непостоянен Наркотик употребляется, главным образом, чтобы предотвратить абстинентный синдром. В опьянении проявляется деградация. Речь вязкая, медлительная, с персеверацией, лишенной какой-либо продуктивности. Характерно собирательство мелких ненужных предметов. Сексуальная ориентация может меняться с гетеросексуальной на гомосексуальную, иногда проявляется сексуальная агрессия в форме педо- и геронтофилии. Прием наркотика прекращается из-за психической и физической невозможности дальнейшей интоксикции. Вместо эйфории появляются взбудораженность, пугливость, страх. Зрительных обманов восприятия не бывает. Прилива сил не происходит, нарастают физическая усталость, вялость, апатия, стойкая бессонница. Без седативных средств сон, как правило, не наступает.

Через 12-20 ч после отнятия наркотика нарастают симптомы абстиненции. Характерен неустойчивый эмоциональный фон с меняющимся многократно в течение дня настроением от повышенного, гипоманиакального до раздражительного, мрачного, гневливого настроения со злобны аффектом, подозрительностью и недовольством окружающими. Периодически появляются безотчетная тревога, внутреннее напряжение. На 2—4-й день усиливается компульсивное влечение, сопровождающееся раздражительнос­тью, вспыльчивостью, злобностью, грубостью. Длительность дисфорического этапа абстиненции составляет от 12 до 24 ч, после чего больной становится апатичным, вялым, жалуется на сниженное настроение. Жизнь представляет­ся больным потерянной, ничто не радует, окружающее кажется бессмыслен­ным, неинтересным. Отмечается резкая физическая слабость. Тревожность и мнительность сохраняются первые 4—5 дней абстиненции. Через 7—10 дней состояние больных улучшается, но еще на протяжении 2-3 недель сохраняют­ся вялость, сниженный фон настроения, раздражительность, невозможность сконцентрировать внимание.

Последствия и осложнения хронической интоксикации стимуляторами воз­никают в течение первых месяцев злоупотребления. Особенностью является ранняя социальная декомпенсация. Как только формируются циклы употреб­ления наркотика, больной не в состоянии посещать учебу, работу, конфлик­тует с окружающими. Возникают значительные психические изменения. Па­дает способность активного внимания, нарушается произвольное воспроизведение, появляется склонность к резонерству с плоскими суждениями, интеллект сни­жается, отсутствует критика к своей болезни, имеется грубая переоценка сво­ей личности.

В течение 1,5—2 лет развивается опустошение психической сферы. Речь монотонна, односложна. Больные аспонтанны, бездеятельны. Нарастают гру­бость, раздражительность, взрывчатость, учащаются злобные, агрессивные реакции. Аффективная патология представлена депрессией: от дисфоричес-кой до апатической. Высок риск суицидальных попыток. Характерна быстрая потеря нравственно-этических представлений. Больные неряшливы, запущен­ны, грязны. Ведут паразитический образ жизни. Эгоистичны. Продают вещи из дома, не заботятся о воспитании детей.

Нейротрофические нарушения проявляются в преждевременном старении, сухости и дряблости кожи, ломкости ногтей и волос. У нюхальщиков-кокаи­нистов описаны изъязвления и прободение носовой перегородки, западение хрящевой части спинки носа. Любые повреждения заживают долго. Характер­ным признаком трофических расстройств являются пигментные пятна на ме­сте гнойников, после фурункулеза. У больных старческий вид, невыразитель­ное, безжизненное лицо. Они бледны. Конечности холодные, синюшные. Имеются расстройства координации. Поражаются черепные нервы, что про­является диплопией, офтальмоплегией, параличом подъязычного нерва.

Болезнь развивается высокопрогредиентно. Психическая зависимость мо­жет возникнуть после первых инъекций кокаина и даже эфедрина. Еще менее эйфориогенный кофеин способен вызывать физическую зависимость в течение 6—15 дней при ежедневном введении в дозе 600 мг [Griffiths, Woodson, 1988]. Циклическая форма злоупотребления стимуляторами способствует быстрому развитию физической зависимости и формированию психоорганического син­дрома. Ремиссии кратковременны. При рецидивах бывшая до ремиссии толе­рантность восстанавливается в течение первой недели на 2—3-й цикл.