Принципы сортировки пострадавших.

При медицинской сортировке пострадавших необходимо решать следующие задачи:

• разделить пострадавших по степени тяжести заболевания для решения вопроса об очередности их эвакуации;

• выделить группы людей с наиболее легкими поражениями, которые не препятствуют их использованию на различных работах;

• выявить группы лиц, требующих медицинской помощи в ближайшие часы и сутки;

• определить сроки и объем специальных медицинских исследований, установить время госпитализации пострадавших.

В развитии лучевой болезни наряду с дозой облучения существенная роль принадлежит и радиочувствительности тканей. При поражении одной и той же дозой радиации в одних тканях и органах врач не обнаруживает клинических признаков повреждения, в то время, как патологический процесс в других ярко выражен и без труда диагностируется. Зависимость развития клинических проявлений от дозы лучевого поражения разных органов представлена в табл. 18.

Таблица 18. Клинические проявления лучевой болезни в зависимости от дозы облучения.

Лабораторные и иные показатели служат для определения дальнейшей тяжести заболевания, используются для сортировки пострадавших и решения проблемы очередности их госпитализации и лечения (если госпитализация в первые сутки оказалась невозможной).

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПО ПЕРВИЧНОЙ РЕАКЦИИ.

Через 5-6 ч после облучения сортировку производят на основании совокупности симптомов первичной реакции, по которой можно определить степень тяжести поражения (см. табл.19).

Таблица 19. Симптомы заболевания и тяжесть поражения

Примечание: 1. Появление эритемы свидетельствует о дозе на кожу более 6 Гр.

Значение первого этапа сортировки заключается прежде всего в выявлении, с одной стороны, группы пострадавших с крайне тяжелым поражением, требующих немедленной госпитализации, с другой - пораженных легкой степени, которые при необходимости могут выполнять свою обычную работу. Эти лица не нуждаются в специальной медицинской помощи в течение ближайших четырех недель. Все пострадавшие со средней и тяжелой степенью лучевой болезни по медицинским показаниям должны быть признаны нетрудоспособными. Вопрос об обязательных сроках госпитализации и времени назначения специальной терапии решается на основании лабораторных и биологических показателей на следующих этапах сортировки.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПО ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМ ПОКАЗАТЕЛЯМ.

Биологические показатели, используемые для дальнейшей сортировки, представлены в основном тестами, характеризующими поражение кроветворной ткани. Они позволяют судить о сроках развития гематологического синдрома - аплазии костного мозга. Этот важнейший синдром ОЛБ средней и тяжелой степени является главным критерием для начала антибиотикотерапии и еще одним показателем степени тяжести болезни.

В табл.20 указаны сроки развития агранулоцитоза (падение числа лейкоцитов ниже 110⁹/л) в зависимости от тяжести лучевого поражения (день поражения считать первым днем отсчета).

Таблица 20. Сроки развития агранулоцитоза в зависимости от тяжести лучевого поражения.

Степень поражения	Сутки
Крайне тяжелая	До 8-х
Тяжелая	8-20-е
Средняя	20-32-е
Легкая	Нет агранулоцитоза, лейкопения на 32-37-е сутки

ХРОМОСОМНЫЙ АНАЛИЗ.

С конца первых суток (через 18-20 ч после поражения) и до конца вторых суток наиболее точные сведения о поглощенной дозе можно получить с помощью исследования хромосомного аппарата клеток костного мозга. Другой кариологический тест - анализ хромосом в культуре лимфоцитов периферической крови - представляет собой весьма точный биологический барометр или же дозиметр с момента поражения в течение нескольких недель. Однако, поскольку оба этих метода трудоемки, их используют при большом числе пострадавших для выборочной оценки тяжести поражения у отдельных лиц, представляющих более или менее однородные по условиям облучения группы.

В таблицах 21 и 22 приведены зависимости между дозой поражения и числом клеток, в которых находят изменения хромосомных структур.

Таблица 21. Зависимость между дозой поражения и долей аберрантных клеток в костном мозге.

Доза, Грей	Процент аберрантных клеток	Примечание
До 1,0 1,0-2,0 2,0-4,0 4,0-5,0	До 20 20-50 50-80 80-100	С увеличением дозы облучения до 6 Гр и выше число аберраций в метафазах возрастает и составляет в среднем на клетку до 10 и более

Таблица 22. Частота хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови при гамма-облучении.

Доза, Грей	Количество дицентриков на 100 клеток	Количество фрагментов на 100 клеток
0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7	0-3,2 3,2-12,8 12,8-28,9 28,0-51,0 51,0-81,0 81,0-116,0 116,0-158,0	0-22,5 22,5-45,0 45,5-67,5 67,5-90,0 90,0-112,5 112,5-135,0 135,0-157,0

ПОДСЧЕТ ЛИМФОЦИТОВ.

Через 48-72 ч после поражения, уточнение его тяжести производят с помощью подсчета лимфоцитов периферической крови. Подсчет лимфоцитов позволяет предсказать, снизится ли количество лейкоцитов ниже 1,010⁹/л крови и в какой период следует ожидать агранулоцитоз. По содержанию лимфоцитов в периферической крови степень поражения характеризуется следующим образом:

0. 0,5-1,5% лимфоцитов (в пределах 100 клеток в 1 мм³ крови) наблюдается при крайне тяжелой степени поражения, при которой агранулоцитоз имеет место в первую неделю болезни - до 8-х суток (см.табл.17). Эта группа лиц, нуждающихся в немедленной госпитализации, в основном выявляется на первом этапе сортировки по первичной реакции. Анализ содержания лимфоцитов лишь уточняет cправедливость ее выделения и необходимость начала антибиотической терапии. Уменьшение числа тромбоцитов ниже критического уровня, как правило, совпадает с периодом агранулоцитоза, поэтому готовность к применению антигеморрагических средств для группы с крайне тяжелым поражением необходима уже со второй недели болезни.

1. 2-5% лимфоцитов (100-400 клеток в 1 мм³ крови) обнаруживается при тяжелой степени поражения, которая характеризуется началом агранулоцитоза в период 8-20 суток.

2. 6-20% лимфоцитов (500-1000 клеток в 1 м³ крови) обнаруживается у лиц со средней степенью тяжести лучевого поражения, у которых агранулоцитоз развивается после 20-х суток болезни. К этому времени (на 18-20 сутки) данная группа лиц должна быть госпитализирована.

Таким образом, через 48-72 ч решается вопрос о выделении пострадавших со средней и тяжелой степенью поражения, которые по первичной реакции были объединены в общую группу.

0. Более 20% лимфоцитов (более 1000 клеток в 1 мм³ крови) обнаруживается через 48 ч у лиц с легкой степенью тяжести поражения, у которых агранулоцитоз не развивается. Но в эту группу могут попасть отдельные лица со средней степенью тяжести ОЛБ, у которых число лейкоцитов упадет ниже1,010⁹/л крови лишь через 32-33 суток. Поэтому у лиц, выделенных по первичной реакции и содержанию лимфоцитов в группу пострадавших с легкой степенью тяжести заболевания, необходимо дальнейшее уточнение степени тяжести поражения по другим показателям.

Итак, через 2-3 суток после воздействия выявляется группа пострадавших с крайне тяжелой степенью поражения; выделяются в две отдельные группы лица с тяжелой и средней степенью ОЛБ, которых не удалось дифференцировать по первичной реакции; уточняется группа с легкой степенью поражения.

ПОДСЧЕТ ЛЕЙКОЦИТОВ.

Степень тяжести поражения пострадавших уточняется на дальнейших этапах сортировки. Это касается всех групп, но, кроме того, устанавливаются сроки начала лечения для лиц со средней степенью тяжести лучевой болезни. Этому способствуют при относительно равномерном облучении сведения о динамике уровня лейкоцитов в крови.

Уровень лейкоцитов в первые сутки, после воздействия не является сколько-нибудь надежным показателем тяжести поражения. После перераспределительного лейкоцитоза на 1-2 сутки начинается уменьшение количества лейкоцитов. Динамика числа лейкоцитов в значительной мере характеризует степень тяжести лучевого заболевания. В период 8-9-х суток после облучения содержание лейкоцитов закономерно (в зависимости от дозы) снижается. Затем (при дозе менее 6 Гр) начинается временное повышение их числа, называемое абортивным подъемом. По окончании его развивается глубокая лейкопения, срок наступления которой также зависит от дозы облучения.

Для сортировки принимается в расчет минимальное содержание лейкоцитов в 1 мм³ крови в одном из трех анализов - на 7-9 сутки. Эта величина в дальнейшем изложении обозначена "лейкоциты 8-х суток".

При большом числе пострадавших, если возникнут затруднения в исследовании крови, подсчет лейкоцитов до 7 суток (считая с момента поражения) не является строго обязательным. Если подсчет лейкоцитов в течение 3-х суток подряд (7-9-е) оказывается невозможным, допустимо пользоваться анализом на 8-е сутки, хотя точность оценки несколько снизится. На 8 сутки подсчет лейкоцитов производится у всех лиц, имевших первичную реакцию.

У лиц с легкой степенью тяжести поражения число лейкоцитов на 7-9 сутки (нередко только на 2-е сутки) превышает 3,010⁹/л крови.

При средней степени тяжести ОЛБ число лейкоцитов иа 7-9 сутки находится в пределах 2,0-3,010⁹/л крови. В этой группе можно ждать развития агранулоцитоза после 20-х суток. Если эти больные не были госпитализированы ранее, то сроком обязательной госпитализации являются 18-20 сутки. Поскольку время развития агранулоцитоза не может быть определено с большей точностью заранее, то начиная с 20-х суток у всех больных необходимо исследовать количество лейкоцитов не реже, чем через день, вплоть до 32-х суток.

При тяжелой степени ОЛБ количество лейкоцитов на 7-9 сутки находится в пределах 1,0-2,010⁹/л крови. Развитие агранулоцитоза в этой группе должно начинаться в интервале 8-20 суток. Начиная с 8-х суток лейкоциты у этих больных необходимо подсчитывать не реже, чем через день. Если по каким-либо причинам больные с тяжелой степенью заболевания оказались не госпитализированными в первые сутки после поражения, то срок их обязательной госпитализации должен быть не позднее 8 суток.

При крайне тяжелой степени ОЛБ число лейкоцитов на 8 сутки оказывается меньше 1,010⁹/л крови. Диагностика данной степени лучевого поражения может быть произведена по ранее перечисленным признакам заболевания - первичной реакции, лимфоцитопении.

ПОДСЧЕТ ТРОМБОЦИТОВ.

Как уже упоминалось, в группе пострадавших с легкой степенью тяжести ОЛБ, как правило протекающей без агранулоцитоза, могут оказаться лица, у которых разовьется агранулоцитоз после 20 суток (ближе к 32 суткам), т.е. по существу это лица со средней степенью тяжести поражения. Для того, чтобы предусмотрететь наступление агранулоцитоза у отдельных лиц, отнесенных на всех предыдущих этапах сортировки в группу легкопораженных, необходимо на 20 сутки определить содержание в крови не только лейкоцитов, но и тромбоцитов.

Если на 20 сутки содержание тромбоцитов в крови окажется равным или ниже 9010⁹/л, пострадавшего необходимо перевести в группу больных со средней степенью тяжести ОЛБ, у которой предполагается развитие агранулоцитоза между 20-32 сутками. Если на 20 сутки содержание тромбоцитов в крови превышает 9010⁹/л, пострадавшего выделяют в группу лег ко пораженных.

Лица у которых, тромбоцитопения укажет на ожидаемый после 20-х суток агранулоцитоз, должны быть отнесены в группу со средней степенью тяжести 0ЛБ, в которой лейкоциты до 33-х суток подсчитывают через день и с наступлением агранулоцитоза начинают лечение.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПО ПОВЫШЕНИЮ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА.

Пострадавшие, у которых по всем тестам биологических показателей не должно быть агранулоцитоза, могут наблюдаться и амбулаторно, если их госпитализация оказывается невозможной. Повышение температуры до фебрильных величин у лиц с легкой степенью тяжести ОЛБ и с более тяжелым поражением, когда по каким либо причинам не удается определить ни количество лейкоцитов, ни количество тромбоцитов, должно служить основанием для госпитализации, т.к. оно может явиться признаком развернувшегося апластического синдрома, сигналом к обязательному подсчету лейкоцитов, к началу антибиотикотерапии. Уменьшение числа лейкоцитов ниже 1,010⁹/л крови без появления какого-либо явного очага инфекции часто сопровождается непосредственным повышением температуры до фебрильных величин. В то же время даже у лиц с легкой степенью тяжести поражения, у которых по всем признакам агранулоцитоз не должен развиться, в случае присоединения инфекционного процесса число лейкоцитов крови может оказаться ниже 1,010⁹/л. Это обусловлено повышенным потреблением лейкоцитов при инфекции и сокращением или отсутствием гранулоцитарного резерва костного мозга при лучевой болезни.

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ.

Госпитализация больных, у которых начинается развитие местных проявлений, должна быть произведена тотчас же вслед за обнаружением симптомов местного поражения (локальная гиперемия кожи, развитие местного отека).

О глубине поражения кожи судят по продолжительности латентного периода. При его длительности от нескольких часов до 5-6 суток (доза воздействия 30 Гр и более) развитие местной радиационной травмы заканчивается некрозом облученных тканей. При продолжительности латентного периода до 14 суток (доза воздействия - 16-25 Гр) возникают пузыри, эрозии, первичные трофические язвы. При латентном периоде более 20 суток (доза воздействия - 8-10 Гр) патологический процесс заканчивается шелушением кожи в границах бывшей эритемы.

В табл.18 приведены биологические показатели, определяющие сортировку пострадавших в разные сроки после воздействия. С помощью биологической дозиметрии сортировка пострадавших возможна даже в тех случаях, когда какие-либо этапы ее были пропущены.

Таким образом, для каждой из групп больных с различной степенью тяжести ОЛБ имеются биологические показатели, выявляющие и обусловливающие начало соответствующей терапии.

А. Поражения крайне тяжелой степени лучевой болезни выявляются по первичной реакции (через 5-6 ч) и по лимфоцитопении (через 48-72 часа). Лечение этих лиц начинается с первых суток.

Б. Поражения тяжелой степени ОЛБ предположительно выявляются по первичной реакции, уточняются по лимфоцитопении (через 48-72 ч) и лейкопении (на 8-е сутки) антибиотикотерапия начинается с момента снижения числа лейкоцитов ниже1,010⁹/л крови.

В. Поражения средней степени тяжести ОЛБ предположительно выявляют по первичной реакции, уточняют по лимфоцитопении (через 48-72 часа) и числу лейкоцитов на 8 сутки; еще раз тяжесть болезни уточняют на 20 сутки по количеству тромбоцитов; при уменьшении числа лейкоцитов ниже 1,010⁹/л крови назначают антибиотикотерапию.

Г. Поражения легкой степени тяжести ОЛБ выявляют по первичной реакции, уточняют по лимфоцитопении (через 48-72 ч), числу лейкоцитов (на 8-е сутки) и числу тромбоцитов (на 20-е сутки); антибиотикотерапия в этой группе, как правило, не проводится.