Диагностика наркомании.

Рассматривая проблему диагностики наркомании и токсикомании, необходимо учесть, что этот вопрос воз­никает в тех случаях, когда больной скрывает наличие у него наркомании или токсикомании. При доброволь­ном обращении за лечением, когда больной заявляет, какой препарат является предметом его злоупотребле­ния, диагностика не представляет сложности. Однако в этом случае надо решить, является ли наркомания пер­вичной или вторичной, следствием основного психи­ческого или соматического заболевания.

В случаях, когда больной скрывает наличие у него наркомании или токсикомании, диагностика является крайне сложной. Приходится ориентироваться на об­наружение комплекса явлений, который в целом дал бы возможность диагностировать наличие наркомании или токсикомании и их форму. Диагностическими кри­териями могут служить [Бабаян Э.А., 1988]:

• выявление в анамнезе приема больным в качестве лечебного препарата какого-либо наркотика или иного психоактивного вещества или самолечение этими ве­ществами, сведения от родственников о регулярном употреблении обследуемым лицом того или иного нар­котического или токсикоманического средства;

• наличие на коже следов частых инъекций, рубцов от мелких абсцессов, пигментных пятен после крово­подтеков, в особенности на локтевых сгибах, на бедрах и т. д. Эти данные весьма характерны для морфинистов и других наркоманов и токсикоманов, которые исполь­зуют внутривенные вливания или подкожные инъек­ции;

• возникновение абстинентного синдрома после ко­роткого периода госпитализации с прекращением доступа к наркотическим или иным веществам или обращения больного к врачу за лечебной помощью в состоянии, которое можно расценивать как абстинен­тный синдром;

• выявление в биологических жидкостях (слюна, моча, пот, кровь) наркоти­ческих или токсикоманических веществ или их специфических метаболитов;

• наличие психических изменений, возникших в связи с длительным упот­реблением наркотических или токсикоманических средств (изменение харак­тера поведения, резкие перепады настроения, нарушение внутрисемейных от­ношений). Правильная оценка их особенностей с целью дифференциации с изменениями психики, на фоне которых больной начал потреблять наркоти­ческие или токсикоманические средства, с теми, которые возникли вслед­ствие его. Здесь могут возникнуть трудности, так как иногда, например при морфинизме, можно выявить шизофреноподобный синдром;

• соматические, в том числе неврологические, изменения, которые могут дать основание считать их возникшими в связи с длительным потреблением вышеуказанных веществ.

Максимум специфичности симптоматика наркоманий достигает во II ста­дии болезни, поэтому во II стадии диагноз частной формы обычно безоши­бочен. Синдромы, составляющие выражение I стадии болезни, условно специфичны, поскольку содержат симптоматику, свойственную ряду форм нар­комании. Неспецифичны для конкретной формы рост толерантности, измене­ние формы потребления, психическое влечение, неудовлетворенность при от­сутствии наркотика. Исчезновение защитных реакций, вернее вид этих реакций (тошнота и рвота при употреблении веществ алифатического ряда и зуд при употреблении веществ фенантреновых), уже несет в себе ориентировочную диагностическую значимость. Но сочетание этих малоспецифичных призна­ков дает достаточные основания для правильного распознавания.

Наиболее прост диагноз наркомании во II стадии, поскольку именно в этой стадии формируется абстинентный синдром. Абстинентный синдром пред­ставляется ведущим признаком проявления болезни в стационарных услови­ях, и специфичность его такова, что наблюдение его даже в первые часы, в первые фазы позволяет диагностировать и факт наркоманической зависимос­ти, и форму наркомании или токсикомании. Абстинентный синдром сопро­вождается разными соматовегетативными и психоневрологическими симпто­мами (зевота, потоотделение, слезотечение, выделение слизи из носа, тремор, озноб, расширение зрачков, тошнота, рвота, повышение температуры тела, учащение дыхания, мышечные спазмы, тягостная боль в мышцах, давление и ломота в суставах, обезвоживание организма и похудание). Возникают трево­га, беспокойство, иногда безотчетный страх смерти, нарушение сна с кошмар­ными сновидениями. Настроение часто меняется: то эйфорическое, то пони­женное, то раздражительно-гневливое. Описанный абстинентный синдром представляет собой наиболее характерный вариант и чаще наблюдается при морфинной наркомании и злоупотреблениях снотворными, в первую очередь барбитуратами. Дифференциальному диагнозу помогает выяснение особенно­стей симптомов, входящих в структуру абстинентного синдрома. Так, при опий­ной и гашишной абстиненции пот «холодный», при барбитуратной и алко­гольной — «горячий». При опийной абстиненции озноб возникает приступами, для злоупотребляющих снотворными и транквилизаторами характерен корич­невый налет на языке, эфедрином — гладкий малиновый язык, для опийной абстиненции — частый жидкий стул с тенезмами. Помимо этих, оттеночных, особенностей каждый абстинентный синдром включает специфическую сим­птоматику.

Для опийной абстиненции характерны и не встречаются при других формах слезо- и слюнотечение, чиханье, насморк, а также боли в височно-нижнече-люстном суставе, сведение жевательных мышц. Характерно и отсутствие та­ких симптомов, как атаксия и тремор. Как правило, отсутствуют эпилепти-формные припадки и психотические расстройства [Пятницкая И.Н., 1994]. При злоупотреблении снотворными характерными признаками, не встречаю­щимися при других формах наркотизма, оказываются боли в крупных суста­вах и боли в желудке (следствие солярита или гастрита).

Другие признаки встречаются при других формах наркотизма. Так, тремор, атактические расстройства, психоз, хотя не свойственные опийной, отмеча­ются при эфедриновой, гашишной абстиненции, у злоупотребляющих транк­вилизаторами, ЛР. Озноб и «гусиная кожа», двигательное беспокойство, от­сутствующие при гашишизме, характерны и для злоупотребления снотворными, транквилизаторами, и для опийной абстиненции. Эти признаки, не будучи специфическими для какой-либо одной формы абстиненции, вместе с тем все-таки облегчают дифференциальный диагноз. При гашишной абстиненции типичным симптомом являются сенестопатии. В то же время отсутствуют «гу­синая кожа», двигательное беспокойство, боли в желудочно-кишечном траКг те, которые встречаются у барбитуроманов и опиистов.

Сложна также дифференциальная диагностика психопатизации личности или психопатии, как связанных с наркоманией, так и первичных, когда нар­комания фактически бывает вторичной, осложнившей психопатию. Для нар­команов характерны невротизация и психопатизация личности по истеричес­кому, астеническому, эксплозивному или апатическому типу.

Сложность дифференциального диагноза наркомании с изменениями лич­ности можно проиллюстрировать следующим примером.

Молодой человек А., 17 лет. Поступил на стационарное лечение в наркологический диспан­сер по направлению районного нарколога с диагнозом «опийная наркомания». В отделении не контактировал с другими пациентами, был замкнут, аутичен, не обращался к персоналу с обыч­ными для этого контингента больных просьбами дать какие-либо таблетки. В ходе беседы с врачом вел себя странно, не понимал, как он оказался в больнице, ничего не мог сказать о своей болезни. Позже выяснилось, что районный нарколог направил больного в стационар заочно, по просьбе матери, которая также обратилась с аналогичной просьбой в органы милиции. В ходе неоднократных бесед с пациентом и его матерью было выявлено, что мать проживала с сыном вдвоем в однокомнатной квартире, которой она очень дорожила. Отношения матери и сына не складывались. Мать решила оговорить сына, выдав его за наркомана, поскольку ее знакомые утверждали, что наркоман является недееспособным. Таким образом, по се мнению, сына можно было выселить из квартиры. Молодой человек, никогда не употреблявший наркотиков, сразу был направлен в стационар без детального врачебного освидетельствования. Под влиянием нео­жиданных для него обстоятельств у него развилось состояние замкнутости и аутизма. Пациент не понимал истинных причин его госпитализации. На выяснение всех обстоятельств ушло около 2 недель, в течение которых пациент вынужденно, без достаточных на то оснований находился в отделении лечения наркомании. Был выписан с диагнозом «нарушение личности».

У многих наркоманов и токсикоманов, в первую очередь при опиизме и барбитуромании, можно выявить признаки психоорганического синдрома, а также астению, вялость, резкое снижение круга интересов. Работоспособность снижена настолько, что наркоманы и токсикоманы теряют работу, становятся асоциальными, совершают различные правонарушения.

Из неврологических нарушений могут быть постоянный нистагм, страбизм, гипомимия, снижение сухожильных рефлексов вплоть до выпадения, сниже­ние мышечного тонуса.

Для выявления морфинизма определенное значение имеют резкое истоще­ние, желтушный оттенок кожи, наличие рубцов и пигментных пятен на локте­вых сгибах и на бедрах после частых инъекций и абсцессов, миоз. Выявленные данные должны оцениваться комплексно, с учетом того, что патологические состояния у наркоманов и токсикоманов протекают с боль­шими индивидуальными особенностями. В уточнении диагностики также имеют большое значение исследование личностных отношений больного, его взаи­моотношение с окружающей психологической средой, получение подробного психологического анамнеза.

Нельзя не остановиться на лабораторных методах идентификации наркоти­ческих и токсикоманических средств.