Вирусный гепатит (болезнь боткина)

Вирусный гепатит А (инфекционный) и вирусный гепатит В (сывороточный) — клинически сходные вирусные болезни че­ловека, характеризующиеся преимущественным поражением пе­чени и общетоксическими проявлениями. Желтуха — один из наиболее ярких, но необязательных симптомов болезни.

Признают существование двух антигенно различных вирусов гепатита: 1) вирус гепатита А; 2) вирус гепатита В. Вирус ге­патита В обладает специфическим, так называемым австралий­ским антигеном — NBsAg. Лица, перенесшие инфекцию, вызван­ную одним из этих возбудителей, не приобретают иммунитета к заражению другим. Кроме того, эти возбудители различаются между собой по устойчивости к нагреванию и воздействию не­которых химических агентов, по длительности инкубационного периода и т. д.

Вирусным гепатитом А болеют дети всех возрастов, отмеча­ется выраженная осенне-зимняя сезонность заболеваемости. Длительность инкубационного периода 15—50 дней, наиболее часто 20—30 дней. Источником инфекции является больной как клинически выраженной, так и стертой формой заболевания, в меньшей степени — реконвалесценты и вирусоносители.

Выделение вируса с фекалиями происходит в основном в по­следние дни инкубации, в преджелтушном периоде и в первую неделю желтухи. У большинства больных выделение возбуди­теля прекращается примерно через 3 нед после появления жел­тухи. Кровь и сыворотка больного заразны приблизительно в течение того же времени, как и фекалии. Высказывается мне­ние, что у детей возможна передача инфекции воздушно-капель-

342

ным путем в течение короткого периода в последние дни инку­бации и в первые дни продромального периода.

При безжелтушных формах болезни кровь и выделения боль­ного заразны в течение того же времени, что и при желтушных.

Передача инфекции от больного к здоровому происходит как при общении, так и через зараженные выделениями больного руки, воду, пищевые продукты, предметы обихода, а также при проведении парентеральных манипуляций недостаточно обезза­раженными инструментами.

Вирусным гепатитом В болеют преимущественно дети 1-го года жизни. Инкубационный период 50—180 дней, наиболее часто 60—120 дней.

Источником инфекции являются больной острой и хрониче­ской формой гепатита В, а также бессимптомные вирусоноси­тели. Заражение чаще всего происходит при переливании крови, плазмы, сыворотки и других компонентов (кроме гамма-глобу­лина), а также при проведении медицинских манипуляций не­достаточно простерилизованными инструментами. Заражение может произойти при внутривенном, внутримышечном, подкож­ном, внутрикожном, внутриполостном введении лекарственных веществ, вакцин или других препаратов, при взятии крови из вены и пальца для разного рода исследований, а также при про­ведении стоматологических, урологических и других процедур.

Вирус находится в крови в инкубационном периоде задолго до появления желтухи и в 1-ю неделю после ее появления. В на­стоящее время не исключается передача вируса гепатита В и контактно-бытовым путем.

Клиника. В проявлениях инфекционного и сывороточного -гепатита нет заметной разницы, поэтому точный диагноз может быть установлен на основании комплекса клинико-эпидемиоло-гических данных. В тех случаях, когда дифференциальную диаг­ностику провести не удается, ставят диагноз «болезнь Боткина».

Заражение вирусом гепатита не всегда сопровождается яв­ными клиническими проявлениями болезни. Гепатит А может протекать в желтушной, стертой и безжелтушной форме.

По длительности течения различают: острое (до 2 мес), за­тяжное (от 2 до 6 мес) и хроническое (более 6 мес) течение вирусного гепатита.

По тяжести желтушные формы делят на легкие, средней тя­жести и тяжелые. Острые безжелтушные и стертые формы ви­русных гепатитов обычно протекают легко.

Острая желтушная форма характеризуется последователь­ной сменой трех периодов: 1) продромального (преджелтуш-ного); 2) желтушного—со стадиями нарастания, разгара и снижения желтухи; 3) периода выздоровления.

В продромальном периоде в различном сочетании могут от­мечаться повышенная утомляемость, слабость, раздражитель­ность, нарушение сна, головные боли, снижение аппетита, тош-

343

нота, иногда рвота, склонность к запорам, у детей особенно часто катаральные явления верхних дыхательных путей, кратко­временная лихорадка, летучие боли-в суставах, мышцах, костях. Продолжительность преджелтушного периода обычно колеб­лется от нескольких дней до 2 нед. В конце этого периода обна­руживаются увеличение печени, темный цвет мочи и часто обес­цвеченный кал.

Желтушный период начинается с появления желтушной ок­раски склер, видимых слизистых оболочек и кожи. Желтуха обычно неинтенсивная и держится примерно 10—15 дней. Про­должается увеличение печени и нередко увеличивается селе­зенка. Иногда в первые дни желтухи отмечается непостоянный кожный зуд. Пульс, как правило, не учащается. В крови отме­чается склонность к лейкопении с лимфо- и моноцитозом, СОЭ часто снижается.

Желтушный период может быть разделен на фазы нараста­ния, разгара и снижения желтухи.

Оценка тяжести острой желтушной формы гепатита А осно­вывается главным образом на клинических признаках степени интоксикации.

Легкие формы протекают при удовлетворительном самочув­ствии без выраженных явлений интоксикации (незначительная слабость, непостоянное снижение аппетита). При средней тя­жести болезни отмечаются выраженные нарушения самочувст­вия, значительная общая слабость, адинамия, головные боли, анорексия, тошнота, повторная рвота, нарушение сна, сравни­тельно небольшое увеличение печени. При тяжелом течении эти симптомы выражены еще более резко и всегда таят в себе опас­ность перехода в гепатодистрофию с развитием прекоматозного и коматозного состояния.

Печеночная прекома характеризуется усилением всех описан­ных симптомов и появлением отчетливых нарушений со стороны нервной системы: глубокая сонливость, заторможенность, нару­шение памяти, неточность в движениях, тремор в конечностях, иногда судороги. Брадикардия или нормальный пульс сменяется тахикардией, уменьшаются размеры печени, ее консистенция становится тестоватой, мягкой; появляется «печеночный» запах изо рта. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повы­шается кровоточивость.

Из прекомы развивается печеночная кома. Она обычно на­ступает после периода резкого двигательного возбуждения, от­мечается глубокий, непробудный сон, зрачки расширены, слабо реагируют на свет, сухожильные рефлексы понижены или от­сутствуют, мочеиспускание и дефекация непроизвольные, наблю­даются судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Рвота обычно повторная, цвета кофейной гущи, резкий «пече­ночный» запах изо рта, отчетливое уменьшение размеров печени.

344

Следует иметь в виду, что не все этапы острой формы вирус­ного гепатита последовательны и обязательны.

При стертой форме гепатита А желтуха кратковременна и проявляется лишь субиктеричностью склер или кратковремен­ным потемнением мочи.

Безжелтушная форма встречается более часто, чем желтуш­ная главным образом среди детей, но ее диагностика представ­ляет значительные трудности. Течение этой формы обычно до­вольно легкое и характеризуется недомоганием, вялостью, ухудшением аппетита, увеличением печени, а часто и селезенки, начальным повышением температуры и катаральными явления­ми. При этой форме не наблюдается иктеричности склер, кожи, изменения цвета мочи, кала. Диагноз обычно ставят при нали­чии эпидемиологических данных, при дополнительном лабора­торном обследовании.

В отдельных случаях заболевание приобретает затяжное течение, которое условно характеризуется продолжительностью желтушного периода свыше 2 мес. При этом возможны как не­прерывный вариант с постепенным, но замедленным снижением желтухи и других клинических симптомов гепатита, так и реци-дивирующее течение—с периодическими волнообразными обо-стрениями болезни.

В случаях, когда при непрерывном или волнообразном тече­нии гепатита описанные явления остаются более продолжитель­ное время или даже прогрессируют, следует иметь в виду воз­можность перехода гепатита в хроническую форму. При этом печень остается увеличенной, становится плотной, развивается спленомегалия, появляются «печеночные» ладони, сосудистые «звездочки».

Из лабораторных методов в настоящее время наибольшее практическое значение в диагностике вирусных гепатитов при­обрели определение активности ряда ферментов в сыворотке крови и некоторые осадочные пробы. Хотя эти тесты неспеци­фичны, но они расцениваются как весьма важное свидетельство повреждения печеночных клеток (табл. 22).

Определение содержания билирубина в сыворотке имеет весьма ограниченное значение для диагностики (у здоровых содержание его 0,005—0,012 г/л), однако динамическое наблю­дение за его уровнем может оказаться полезным в оценке тече­ния болезни.

Обнаружение желчных пигментов (билирубина) в моче мо­жет иметь определенное значение для распознавания гепатита А в преджелтушном периоде, однако эта реакция не всегда до­статочно чувствительна и уступает определению активности ферментов в сыворотке крови.

В большинстве случаев гепатит А заканчивается полным выздоровлением. У детей 1-го года жизни, как правило, встре­чается не гепатит А, а гепатит В с более тяжелым течением.

Летальность среди этих детей может достигать 10 % и более.

У некоторых больных восстановительный период затягива­ется довольно долго или отмечаются остаточные явления в виде так называемого постгепатитного синдрома (повышенная утом­ляемость, неприятные ощущения в животе, плохая переноси­мость жиров при отсутствии объективных клинических и лабо­раторных отклонений), увеличения печени, а в отдельных слу­чаях возможен переход заболевания в хроническую форму, в результате чего может сформироваться цирроз печени. Могут наблюдаться осложнения со стороны желчевыводящих путей в виде дискинезии желчных путей, холецистита или холангита,

Таблица 22