Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция объединяет различные клиниче­ские формы болезни—от острого назофарингита до молние­носно протекающих менингококцемии и гнойного менингоэнце-фалита.

Возбудителем болезни является менингококк, открытый в 1887 г. Вексельбаумом. Во внешней среде бактерии очень не­стойкие, быстро погибают при высыхании, низкой температуре.

Источником менингококковой инфекции является только че­ловек: 1) больные менингитом или менингококцемией; 2) лица, инфицированные менингококком, и больные острым назофарин-гитом; 3) «здоровые» носители. Наиболее опасным источником является больной менингитом в продромальном периоде. Как правило, инфекция передается воздушно-капельным путем.

Наибольшее число заболевших падает на возраст до 14 лет. Периодические подъемы заболеваемости происходят 1 раз в 10—15 лет. Для этой инфекции характерны вспышки, возникаю­щие в условиях переуплотнения, высокой влажности воздуха помещения, которые чаще наблюдаются в организованных кол­лективах (ясли-сад, школа). Наибольшее число заболевших ре­гистрируется в зимне-весенний период (февраль—май).

Клиника. Инкубационный период от 2 до 10 дней, чаще 4—6 дней. Наиболее частыми формами менингококковой инфек­ции являются следующие.

Менингит. Начало болезни обычно внезапное: озноб, высо­кий подъем температуры, сильные головные боли, у маленьких детей — резкий крик, беспокойство. Периодически отмечается рвота, не приносящая облегчения; сознание в начальном пери­оде сохранено. Лицо гиперемировано. Отмечается светобоязнь, резкая гипестезия. Появляются и быстро нарастают менинге-альные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Бруздинского. У грудных детей основным менингеаль-ным симптомом является выбухание и напряжение большого родничка, ригидность затылочных мышц и симптом Кернига у них часто отсутствуют. Характерная менингеальная поза обычно появляется позднее: больные лежат на боку с запроки­нутой головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суста­вах ногами (рис. 39). Почти всегда налицо беспокойство, воз­буждение, бессонница или сонливость, затемнение или потеря сознания, бред, судороги, тремор рук. В ряде случаев отмеча­ются поражение черепных нервов (III, VI, VII, VIII, XII и др.), геми- и монопарезы.

337

Рис. 39. Типичная поза ребенка при менингите.

Пульс в начале болезни учащен, при нарастании симптомов набухания мозга, выявляются относительная брадикардия и ар­териальная гипертония. Нередко наблюдаются приглушение сердечных тонов, потеря аппетита, запор или понос. Лихорадка не имеет определенного типа; в редких случаях заболевание может протекать без лихорадки или с небольшим повышением температуры. На 3—4-й день болезни у многих детей могут по­явиться герпетические высыпания на самых различных участках кожи, слизистых оболочек полости рта, губ.

В крови обычно наблюдается значительный лейкоцитоз ней-трофильного характера, СОЭ увеличена. В моче иногда обнару­живаются белок, единичные цилиндры.

Течение заболевания у большинства больных благоприятное, при своевременной диагностике и правильном лечении выздо­ровление наступает на 12—14-й день лечения.

В редких случаях встречается сверхострое, или молниенос­ное, течение болезни, при этом в клинической картине преобла­дают проявления общей интоксикации; характерные симптомы поражения мозговых оболочек могут отсутствовать или быть умеренно выраженными. Смертность при этих формах менин­гита остается высокой.

Менингококковый менингоэнцефалит. При этом заболевании преобладают энцефалитические явления: потеря сознания, су­дороги, рано появившиеся параличи и парезы. Менингеальные симптомы могут быть выражены слабо. Это редкая форма забо­левания и прогноз при ней неблагоприятный. При выздоровле­нии могут остаться параличи и парезы конечностей, черепных нервов, снижение интеллекта, эпилепсия и др.

Менингококцемия. Эта форма менингококковой инфекции протекает в большинстве случаев с поражением оболочек мозга. Встречается она в виде двух клинических форм: типичная ме-нингококцемия и сверхострая, протекающая по типу бактери­ального шока с кровоизлияниями в надпочечники (синдром Уотерхауса — Фридериксена).

В типичных случаях менингококцемия тоже начинается остро и протекает бурно. Наиболее характерным клиническим призна­ком является геморрагическая сыпь в виде неправильной формы

338

Рис. 40, Менингококцемия. Геморрагическая сыпь и обширные кровоизлияния в кожу правого бедра.

звездочек, появляющаяся через 5—15 ч от начала заболевания. Нередко геморрагическая сыпь сочетается с розеолезной или ро-зеолезно-папулезной. Излюбленная локализация сыпи — ягоди­цы, бедра, голени, веки, склеры, верхние конечности, редко — лицо. Количество элементов сыпи самое различное. Вторым ха­рактерным симптомом является поражение суставов (коленные, лучезапястные, голеностопные, межфаланговые суставы) в виде моно- и полиартритов, быстро проходящих с полным восстанов­лением функции. При менингококцемии изредка отмечается вос­паление сосудистой оболочки глаза—меняется цвет радужной оболочки. Лихорадка при менингококцемии обычно значительно выражена, имеются проявления интоксикации (тахикардия, одышка, цианоз, повышенная жажда, снижение аппетита, гипо­тония, задержка мочи). У грудных детей нередко бывают явле­ния парентеральной диспепсии. Изменения в составе крови ана­логичны таковым при менингите.

Для случаев, протекающих с картиной бактериального шока, характерно острейшее начало заболевания с повышением тем­пературы, ознобом; появляется резкая бледность, адинамия и обильная геморрагическая сыпь с некротическими участками (рис. 40). Менингеальные симптомы, как правило, бывают вы­ражены. Состояние больного быстро ухудшается, артериальное давление прогрессивно падает.

Менингококцемия может протекать как в сочетании с менин­гитом, так и без поражения мозговых оболочек.

Необходимо отметить, что предварительное применение ан­тибиотиков меняет картину заболевания: оболочечные симп­томы появляются позднее, температура субфебрильная, а иногда нормальная. Особенно трудна диагностика у новорожденных и детей грудного возраста.

Решающая роль в постановке диагноза принадлежит спин­номозговой пункции. При этом вытекает под давлением мутная жидкость, количество клеточных элементов резко увеличено за счет нейтрофилов, содержание белка повышается до 1—3 г/л и более. Глобулиновые реакции (Панди, Нонне—Апельта) всегда резко положительны.

339

Люмбальную пункцию производят в положении больного лежа. Его укладывают на бок, ноги сгибают в коленных суста­вах, бедра максимально приводят к животу, голову сгибают кпереди. Пункцию производят иглой с мандреном. Иглу вводят в промежуток между остистыми отростками II—III или III— IV поясничных позвонков, медленно, строго в сагиттальной пло­скости. После проведения пункции больного укладывают в го­ризонтальном положении (без подушки).

Для обнаружения менингококков исследуют спинномозго­вую жидкость, слизь из носоглотки, соскоб из геморрагических элементов сыпи. Следует подчеркнуть, что отрицательные ре­зультаты бактериологического и бактериоскопического исследо­вания не исключают менингококковой этиологии заболевания.

Лечение. При менингококковой инфекции лечение боль­ных всегда должно быть комплексным. Наряду со средствами, действующими этиотропно (пенициллин, сульфаниламиды), дол­жна широко применяться патогенетическая терапия, которая во многих случаях может носить характер неотложной по­мощи.

Основным методом лечения менингококковой инфекции яв­ляется интенсивная пенициллинотерапия. Пенициллин назна­чают из расчета 200—300 тыс. ЕД/кг в сутки, детям до 3 мес— 300—400 тыс. ЕД/кг, а в запущенных случаях—до 1 млн. ЕД/кг. Препарат вводят внутримышечно 6 раз в сутки. В случае необ­ходимости вводят натриевую соль бензилпенициллина внутри-венно, при этом трансфузия должна быть непрерывной. Умень­шать дозы пенициллина в процессе лечения нельзя, так как это приводит к обострению болезни. Продолжительность лечения большинства больных обычно 5—8 сут. Люмбальную пункцию производят только для контроля за полнотой выздоровления на 5—6-й день лечения. Основным критерием для отмены пеницил­лина является снижение плеоцитоза в ликворе ниже 100 клеток в 1 мкл с явным преобладанием лимфоцитов, свидетельствую­щее об успешности терапии.

При наличии повышенной чувствительности больного к пе­нициллину лечение проводят левомицетином сукцинатом нат­рия (60—100 мг/кг в сутки внутримышечно кажды 8 ч). Ново­рожденным назначать левомицетин не рекомендуется.

Для лечения можно применять полусинтетические формы пе­нициллина: ампициллин (внутримышечно в дозе 150—200 мг/кг в сутки с интервалом 6 ч), оксациллин и метициллин (200— 300 мг/кг в сутки внутримышечно каждые 3—4 ч).

Кроме антибиотиков, для лечения среднетяжелых форм ме-нингококкового менингита можно применять (лучше после 2— 3 дней лечения пенициллином) пролонгированный сульфанила-мид-сульфамонометоксин из расчета 40—50 мг/кг внутрь в 2 приема в течение 2 дней; последующие 4—5 дней препарат дают в половинной дозе, т. е. по 20—25 мг/кг однократно.

340

Наряду с антибиотикотерапией для борьбы с токсикозом не­обходимо введение достаточного количества жидкости (обиль­ное питье, введение глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, гемодеза, реополиглюкина, переливание плазмы и др.). Одновременно проводят дегидратацию: 20 % маннитол из рас­чета 1—3 г сухого вещества на 1 кг массы ребенка, внутримы­шечное введение 25 % раствора сульфата магния, внутривенное введение 20 % плацентарного альбумина, гипертонических рас­творов глюкозы, хлорида натрия или кальция, применение диу-ретиков (диакарб, лазикс, урегит и др.). Для борьбы с ацидо­зом внутривенно капельно вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия (50—75 мл).

Важное 'значение в лечении тяжелых форм менингококковой инфекции принадлежит преднизолону (детям до 1 года — 2 мг/кг, старшим — 1 мг/кг), который назначают коротким кур­сом (5—7 дней).

При судорогах применяют аминазин, фенобарбитал, дифе-нин, хлоралгидрат в клизмах. При отсутствии эффекта вводят диазепам внутримышечно или внутривенно (10—40 мг/сут в за­висимости от возраста) и оксибутират натрия (ГОМК). По по­казаниям назначают сердечно-сосудистые средства, снотворные и др.

' Из стационара больных выписывают не раньше конца 4— 5-й недели болезни (после двукратного бактериологического ис­следования с отрицательным результатом) под наблюдение районного психоневролога и участкового врача. При благопри­ятном исходе заболевания обследование проводят в течение 1-го года 1 раз в 3 мес, в последующие 2 года 1 раз в 6 мес. При наличии осложнений назначают соответствующую тера­пию.

Детей, перенесших менингококковую инфекцию, допускают в дошкольные детские учреждения, школы-интернаты, ПТУ без дополнительных бактериологических исследований не ранее чем через 10 дней после выписки из стационара.

Профилактика. Основные мероприятия по борьбе с ме­нингококковой инфекцией направлены на раннее выявление больных и максимальное ограничение возможностей распрост­ранения инфекции из очага.

Больные менингитом и менингококцемией подлежат немед­ленной изоляции в специализированные отделения или в боксы.

В очаге, где был обнаружен случай менингококковой инфек­ции, проводят двукратное бактериологическое обследование на носительство всех, кто находился в контакте с заболевшим. Но­вых лиц в дошкольные детские учреждения и школы-интернаты не принимают на протяжении 10 дней после выявления послед­него случая менингококковой инфекции. В очаге инфекции уста­навливают активное наблюдение (осмотр кожных покровов и носоглотки у детей), проводят термометрию 2 раза в сутки

341

в течение 10 дней с момента регистрации последнего случая за­болевания.

Выявленные носители, прежде всего в закрытых коллекти­вах, подлежат санации (можно производить с, изоляцией детей на дому) левомицетином или эритромицином в дозах, соответ­ствующих возрасту, 4 раза в день в течение 4 дней. В детское учреждение носителей допускают после двукратного бактерио­логического исследования, проводимого с интервалами 1—2 дня и начатого не ранее чем через 3 дня после окончания санации.

В детских учреждениях при появлении менингококковой ин­фекции все профилактические прививки прекращают на 1 мес после регистрации последнего случая заболевания.

В очаге инфекции следует проводить влажную уборку по­мещения с хлорсодержащими растворами, частое проветрива­ние, ультрафиолетовое облучение воздуха, кипячение посуды.

Наиболее действенной мерой пресечения эпидемического процесса в очагах инфекции в детских коллективах является разуплотнение детей вплоть до роспуска их на 7—10 дней.