Холециститы

Холецистопатии—понягие, включающее в себя заболевания желчного пузыря и желчных путей органического и функцио­нального характера: желчнокаменная болезнь, холециститы, ангиохолиты различной этиологии и дискинезии желчевыводя-щих путей. Из перечисленных заболеваний наиболее часто у де­тей встречается изолированное поражение желчного пузыря (холецистит) или желчных путей (ангиохолит) либо распрост­раненный воспалительный процесс (ангиохолецистит).

Холециститы обычно выявляют у детей дошкольного и школьного возраста; дети раннего возраста болеют редко.

Установлена связь ангиохолециститов с перенесенными за­болеваниями, особенно с такими, как хронический тонзиллит, аденоиды, кариес зубов, вирусный гепатит, гельминтозы и др-

233

Большую роль в возникновении этих заболеваний играет непра­вильное питание (неравномерное распределение пищи, беспоря­дочный прием ее, кормление без учета возраста и др.), так как . это ведет к нарушениям секреции и оттока желчи. Все перене­сенные заболевания, особенно частые вирусные инфекции, так­же являются фактором, предрасполагающим к развитию холе­циститов.

•ч Возбудителями ангиохолециститов являются микробы: ки­шечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк, протей, реже паратифозные палочки, пневмококки, палочки дизентерии. Наряду с микробами в этиологии этих заболеваний определен­ное значение имеют лямблии, а также гельминты, в частности печеночная двуустка.

Микробы или лямблии могут проникать в стенку желчных путей и желчного пузыря восходящим путем из кишечника че­рез двенадцатиперстную кишку и общий желчный проток. Бо­лее важным является гематогенный путь, когда микробы попа­дают в ток крови из очагов воспаления разных участков тела и заносятся в печень и желчные пути.

Клиника. Основным признаком заболевания являются бо­ли в животе различного характера. Дети чаще предъявляют жалобы на боли в правом подреберье, эпигастральной области, реже—в области пупка, а некоторые не могут указать локали­зацию болей. Боли носят самый разнообразный характер, в том числе бывают приступообразные, продолжительностью от не­скольких минут до нескольких часов. Приступы болей могут сопровождаться тошнотой, рвотой, повышением температуры. В некоторых случаях боли связаны с приемом пищи, а иногда появляются независимо от него в любое время дня и ночи. В других случаях отмечаются длительные, тупые и слабые бо­ли («ноющие боли»).

Довольно часто отмечаются снижение аппетита, тошнота, непереносимость жирной и трудной для переваривания пищи, отрыжка, неприятный запах изо рта, чувство давления в подло­жечной области, наклонность к запорам, реже неустойчивый стул.

Эти заболевания могут протекать при нормальной, субфеб-рильной и редко повышенной температуре (во время болевого приступа и при гнойном воспалении).

При обследовании детей выявляются симптомы общей ин­токсикации (слабость, повышенная утомляемость, головные бо­ли, раздражительность). Кожные покровы суховаты и бледны. Изредка наблюдается легкая желтушность кожи, склер и свет­лая окраска испражнений. Питание больных часто понижено. Язык сухой, часто обложен. При пальпации живота отмечается болезненность в области правого подреберья, реже в эпигаст­ральной области, в области желчного пузыря, особенно при глу­боком вдохе. Иногда наблюдаются легкое напряжение мышц

234

в правом подреберье и болезненность от поколачивания по ре­берной дуге справа. Печень часто увеличена и выступает на 1—5 см из-под края реберной дуги, несколько уплотнена и бо­лезненна при пальпации.

При заболеваниях желчевыводящих путей могут наблюдать­ся функциональные сдвиги в деятельности сердечно-сосудистой системы (снижение артериального давления, брадикардия, си­столический шум на верхушке, дыхательная аритмия).

По течению холециститы делятся на острые, латентные и хронические рецидивирующие.

Острые холециститы встречаются у детей чрезвычайно редко и сопровождаются синдромом острого живота. При латентном ангиохолецистите жалобы неопределенны, многие симптомы от­сутствуют, а иногда заболевание проявляется только субфеб-рильной температурой. Эту форму часто смешивают со многими другими заболеваниями.

Самой частой формой холецистопатии у детей являются хронические, вялотекущие, рецидивирующие холециститы, при этом в период ремиссии больные чувствуют себя удовлетвори­тельно.

В связи с тем что клинические проявления холециститов не имеют строгой специфичности, обязательным является дуоде­нальное зондирование и исследование полученных порций желчи.

У здоровых детей желчь порции А (дуоденальное содержи­мое) имеет соломенно-желтый цвет и прозрачная, порции Б (пузырная желчь)—темно-оливковый или желто-коричневый цвет, прозрачная, порции С (печеночная желчь)—золотисто-желтый цвет, прозрачная. В порциях желчи и в норме могут наблюдаться единичные лейкоциты и небольшие примеси слизи и бактерий.

При наличии воспаления в желчи появляются слизь в виде мелких и крупных хлопьев, лейкоциты (больше 7—10 в поле зрения), клетки плоского эпителия, лямблии, очень редко— кристаллы холестерина и билирубиновый песок.

Техника дуоденального зондирования несложная, и у боль­шинства детей выполнить исследование легко. Зонд ребенку вводят в положении сидя, затем его укладывают в кровать в положении на правом боку на валик, сделанный из подушки, и с грелкой на область печени. Чтением книг и рассказов от­влекают ребенка от возможных неприятных ощущений в связи с зондированием.

Некоторым детям необходимо за 2 дня до зондирования назначить белладонну—по 0,001 г на 1 год жизни на прием 2 раза в день. Зондирование следует начинать рано утром (не позднее 7—8 ч). После получения порции А в двенадцатиперст­ную кишку через зонд вводят 20 мл 25 % раствора сульфата магния. Рефлекс с желчного пузыря вызывается чаще всего

235

через 20—30 мин. При дискинезиях желчного пузыря этот срок колеблется от 3—10 мин при атонии до 2 ч при спастическом стенозе. Общая продолжительность зондирования не должна превышать 3 ч. Повторное зондирование назначают через 1— 2 дня.

При отсутствии признаков воспаления в порциях желчи на фоне синдрома, характерного для ангиохолецистита, ставят диагноз дискинезии желчных путей.

Лечение. За.основу питания следует брать нормативы пи­щевых веществ для здоровых детей, но пища должна быть хи­мически, механически и термически щадящей. В период лече­ния из рациона исключают перец, горчицу, хрен, лук, чеснок, щавель, редис, редьку, копчености, грибы, соленые продукты, мясные, рыбные, грибные бульоны, острые соусы, жирные блюда, напитки (газированная вода), баранье, свиное, говя­жье, гусиное сало, сдобное тесто, шоколад, кофе, колбасу, го­рох, бобы.

Можно рекомендовать следующий ассортимент блюд для детей с заболеваниями желчного пузыря.

На завтрак рекомендуются овощные салаты, овощные пюре, отварные овощи, сыр, творог с сахаром, яйца, омлет, вымочен­ная сельдь, каши, отварные макароны или вермишель с сыром (со сметаной), чай с молоком, кофе суррогатный с молоком.

На обед в качестве первых блюд рекомендуются вегетариан­ские супы: из сборных овощей, картофельный суп, крупяной с картофелем, молочные супы с крупами, вермишелью, фрукто­вые супы, щи, борщи. На второе дают отварное мясо, курицу, рыбу в отварном виде, овощные паровые котлеты, картофель­ные котлеты, котлеты со сметаной, .фруктовый плов. Третьи блюда состоят из компота, киселя, мусса, напитка из шиповни­ка, фруктового сока.

На полдник дают печенье (несдобное), булочку, творог, фрукты, фруктовые соки, кефир, молоко, чай.

На ужин используют тот же набор блюд, что и на завтрак, дополненный различными начинками (из творога с крупами, овощами, фруктами), фруктовым пловом, овощным рагу, туше­ными овощами, варениками с творогом, творожным суфле.

Такое питание назначают детям с заболеваниями желчных путей на 1 год, а в случаях, сопровождающихся упорным боле­вым синдромом, срок пребывания ребенка на диете может быть продлен до Г/г—2 лет.

Рекомендуется ежедневно съедать 100—150 г свежего тво­рога. Витамины С, Bi, A, PP лучше всего получать в естествен­ном виде—с овощами и фруктами. Введение в организм боль­ного ребенка жидкости (в виде сладкого теплого чая) не огра­ничивают, оно может быть даже повышенным.

Постельный режим назначают только во время болевого при­ступа. Во всех остальных случаях режим общий, с обязатель-

236

ным дневным сном, отдыхом, прогулками. После лечения в меж-приступном периоде показаны легкие физические упражнения, катанье на коньках, лыжах,, велосипеде.

Для ликвидации воспалительного процесса в желчных путях назначают антибиотики: эритромицин, олеандомицин, мономи-цин, канамицин, морфоциклин, гликоциклин, олететрин, на 10— 14 дней. При наличии лямблиоза дополнительно назначают ами-нохинол, фуразолидон в виде двух 5-дневных циклов (2 раза в день через 20—30 мин после еды) с интервалами между цикла­ми в 5—7 дней. Суточная доза аминохинола составляет для детей 3 лет 0,075 г, от 4 до 6 лет—0,1 г, от 6 до 8 лет—0,15 г, от 8 до 12 лет—0,15—0,2 г, от 12 до 16 лет—0,25—0,3 г. На­значают также метронидазол в возрастной дозировке в течение 5 дней.

Для нормализации функции желчного пузыря используют слепое зондирование по Демьянову, которое проводят 2—3 раза в неделю в течение 1 мес.

Ежедневно натощак ребенку дают одно из желчегонных средств (30—40 мл 25 % раствора сульфата магния, '/2 стакана славяновской воды, 1 чайная ложка карлсбадской соли на Vz стакана воды). После этого ребенка укладывают на Г/а—2ч на правый бок с грелкой на область печени, по истечении ука­занного времени ребенок должен сделать десять глубоких вдохов.

Для уменьшения спазма желчного пузыря назначают на 2 нед тепловые процедуры, на область печени—озокерит, пара­финовые аппликации, диатермию.

Как желчегонное средство применяют настойку кукурузных рылец (по 30 капель 3 раза в день перед едой), хологон внутрь (детям в возрасте 3—4 лет—0,03—0,05 г, 5—6 лет—0,1 г, 7—12 лет—0,15—0,25 г З раза в день), холосас (по 1 чайной или десертной ложке 3 раза в день до еды), аллохол (по '/2—1 таблетке 3 раза в день после еды), холензим (по '/2—1 таблетке 3 раза в„день после еды), никодии (по V2—1 таблетке 3 раза в день до еды) и др.

Широко используют настои и отвары из лекарственных трав и плодов (бессмертник, кукурузные рыльца, шиповник, мята, крапива, ноготки, плоды кориандра, березовые почки и др.). При хронических формах применяют минеральные воды (нафту-ся, смирновская, славяновская, арзни и др.). Воду принимают в теплом виде, медленными глотками, по 100—150—200 мл в зависимости от возраста, время приема должно строго соблю­даться. Из физиотерапевтических методов назначают парафино­вые аппликации, токи УВЧ, диатермию, индуктотермию, элек­трофорез различных лекарственных средств. Важным методом лечения является лечебная физкультура.

Большое значение имеет санация местных очагов инфекции— лечение хронического тонзиллита (вплоть до тонзиллэктомии), кариозных зубов (вплоть до экстракции), отита, гайморита и др.

237

При болях в животе показаны белладонна (разовая доза 0,001 г на 1 год жизни), папаверин, промедол.

При длительно протекающих и упорно рецидивирующих фор­мах показано курортное лечение (Железноводск,Трускавец, озе­ро Шира, Друскининкай и др.) после санации местных инфек­ционных очагов.

Профилактика. Профилактическое значение имеют следующие мероприятия: 1) правильный режим дня и питания, закаливание организма ребенка, регулярные занятия спортом;

2) предупреждение желудочно-кишечных заболеваний; 3) сана­ция зубов, миндалин и других хронических местных очагов инфекции; 4) борьба с лямблиозом. Лямблни передаются с не­мытыми овощами и фруктами, некипяченой водой, через загряз­ненные руки, игрушки. Нельзя допускать в детские коллективы детей, зараженных лямблиями, без предварительного лечения. Для выявления лямблионосительства необходимо широко обсле­довать детей не только на гельминты, но и на лямблии. Анало­гичное обследование следует проводить и у работников детских учреждений и пищеблоков.