Кафедра терапевтической стоматологии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больная 20 лет предъявляет жалобы на боли в полости рта, усиливающиеся при приёме пищи и разговоре, а также на кровоточивость дёсен при чистке зубов и приёме пищи. Отмечает недомогание, повышение температуры тела до 37,2^оС.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больной в течение 2 дней. Начало заболевания связывает с переохлаждением.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Перенесённые и сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит, пневмония, частые респираторные заболевания. Вредные привычки отрицает. Профессиональные вредности не выявлены.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Конфигурация лица не изменена. Кожа лица обычной окраски, умеренно увлажнена. Красная кайма губ – розовая, с чёткими контурами.

Пальпация регионарных лимфатических узлов: поднижнечелюстные лимфоузлы болезненные, увеличены, плотноэластической консистенции, подвижные.

В полости рта на фоне гиперемированной, отёчной слизистой оболочки щеки и нижней губы видны единичные эрозии с фестончатыми краями, покрытые плотным фибринозным налётом, болезненные при пальпации. Количество элементов - 6.

Язык обложен белесоватым налётом, который при поскабливании частично снимается.

Наблюдается отёк, гиперемия маргинальной десны, десневых сосочков, выявляется кровоточивость при пальпации. Отмечается незначительный мягкий налёт на зубах.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,2х10¹²/л., лейкоциты – 11х10⁹/л.увел, палочкоядерные нейтрофилы - 15 % увел, сегментоядерные - 50 %; гемоглобин - 120 г/л, СОЭ - 16 мм/ч. Увел

Уровень глюкозы в сыворотке крови - 4,5 ммоль/л.

Иммунограмма: Т₄ : Т₈ = 1,9.

ПОСТАВЬТЕ ДИАГНОЗ И ПРОВЕДИТЕ ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМЫ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА?

ПРОВЕДИТЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

1. Ацикловир.

2. Интерферон.

1) Диагноз : ОГС легкая степень тяжести

2)Доп методы обследования: -Цитологическое (гигантские многоядерные клетки)

- ИФА ( Ig G)

- Пцр (исследование серозного сод-го пузырьков-обнаруживаются фрагменты ДНК герпеса)

3)Диф.диагностика: Диагностика герпеса основывается на характерной клинической картине, уточнению диагноза помогают рецидивы, групповое расположение эрозий или везикул на отечном и гиперемированном основании, эрозии имеют полициклические очертания.

- Опоясывающий герпес (Herpes-Zoster) отличается тем, что высыпания носят односторонний характер, расположены по ходу нервных стволов, так как вирус нейтротропен, что проявляется клиническим выраженным болевым синдромом. Пузырьки при опоясывающем герпесе более крупные, сливаясь, могут образовать обширные очаги поражения. Содержимое пузырьков мутное, может быть гемморагическим. При вскрытии на слизистой оболочке полости рта могут образовываться эрозии с фестончатыми краями. При одновременном поражении слизистой оболочки полости рта и органов слуха (неврит слухового, лицевого, вестибуларного, тройничного нервов) ставят диагноз “Синдром Меньера-Рамзая-Ханта”.

- Ветряная оспа отличается от герпетического стоматита характером высыпаний. Пузырьки в полости рта появляются одновременно с высыпаниями на коже, их появлению предшествует первичный мелкоузелковый элемент с вдавлением по центру. Появляющиеся высыпания диссеминированы, имеют округлую форму с четкими границами, разрешается атрофическим рубчиком или пигментацией. Высыпания при ветряной оспе “точкообразны” - появляются сразу же после снижения температуры тела. В отличие от

герпетического стоматита они бывают не только на коже лица, но и живота, спины, конечностей.

-- Ящур. К ящуру восприимчивы все люди, особенно дети. Заражение происходит от животных, от человека к человеку инфекция не передается. При ящуре развивается стомати с высыпаниями пузырьков. Ротовая полость может быть местом первичной локализации высыпаний, если заражение происходит через молочные продукты. В первые дни болезни появляется сухость во рту и чувство жара. Вся слизистая воспалается. Язык покрывается беловато-зеленым налетом, повышается слюноотделение, появляется запах изо рта. На воспаленной слизистой оболочке образуются пузырьки величиной с горошину, наполненные молочно-белым содержимым и

окруженные красным ободком. Они имеют сравнительно толстые стенки и поэтому удерживаются в полости рта 1-2 дня. Высыпание их происходит по всей слизистой оболочке с преимущественной локализацией на губах, языке и мягком небе. Затем пузырьки вскрываются, образуются очень болезненные поверхностные зрозии. Спустя несколько дней они начинают эпителизироваться и заживают, не оставляя рубцов. Лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными. Поражается также кожа в типичных местах: крылья носа, межпальцевые складки, основания ногтей, подошвы ног. Объективным подтверждением наличия ящура являются результаты лабораторных методов диагностики: постановка биологических проб, серологические и вирусологические исследования.

-- Герпангина. Впервые термин “герпетическая ангина” ввел Zagorzky (1920, 1924) на том основании, что признаком болезни являлись мелкие пузырьки, локализующиеся в области мягкого неба и передних дужек. Эрозийные участки подвержены слиянию. Установлено, что вирус простого герпеса не является возбудителем данного заболевания. Вызывается коксавирусный стоматит при инфицировании

вирусами ЕСНО и Коксаки А, носит сезонный характер, чаще вспышки наблюдаются в летне-осенний период. Клинически герпангина сопровождается более выраженной интоксикацией. Больные часто указывают на боль в животе, что связано с поражением диафрагмы.

Из лабораторных методов диагностики наиболее информативными являются РИФ и нарастание титра антител к кишечным вирусам.

---ОРВИ имеют широкое распространение. Следует особо отметить грипп. Эпидемии вызываются вирусами парагриппа, выделенными впервые в 1956 г., и аденовирусами. Отдифференцировать ОРВИ от ОГС сложно, так как возможны варианты смешанного и перекрестного инфицирования. Элементы поражения локализуются в дистальных отделах полости рта, характеризуются “зернистостью”, которая объясняется увеличением мелких лимфатических желез. В отличие от вируса герпеса аденовирусы обладают выраженным тропизмом к лимфоидной ткани. В диагностике помогают вирусологические,серологические методы исследования.

--Инфекционный мононуклеоз (ИМН) в последнее время связывают с герпесоподобным вирусом Эпштейна-Барра. Заболевание начинается остро, с повышения температуры, явлений общей интоксикации. Ранние симптомы - увеличение лимфатических узлов, изменения в зеве по типу лакунарной, фоликулярной, реже некротической ангины. Печень и селезенка увеличиваются. У многих больных имеется разлитое катаральное воспаление слизистой облочки полости рта с участками кровоизлияний. Появляются мелкие эрозии, сходные с афтами, и изъязвления слизистой облочки. Язвенно-некротические процессы в полости рта характеризуются вялым течением. При ИМН поражается ороговевающий эпителий полости рта. Специфичны изменения на спинке языка. Уже в ранний период заболевания можно видеть налет коричневого цвета, описанный в литературе как симптом “речного песка”.Заболевание, как правило, сопровождается генерализованной лимфоаденопатией. Диагноз подтверждается специфической картиной крови: количество

лейкоцитов достигает 20х109/Л и более. Повышено количество лифмоцитов и моноцитов. Атипичные мононуклеары составляют 20-30%, имеют более крупные размеры, базофильную протоплазму и менее компактное ядро).

-- Эрозивный твердый шанкр (первичный сифилис) имеет более крупные размеры, чем эрозия при герпесе, безболезненный. Цвет его яркий, мясо-красный. В основе эрозии - плотный инфильтрат хрящеподобной консистенции, сопровождающийся односторонним лимфаденитом и лимфангитом. Важным диагностическим признаком является обнаруженная бледная трепанема в нативном препарате при микроскопировании содержимогососкоба в “темном” поле.

---Вторичный сифилис имеет специфические клинические проявления. Элементы локализуются в дистальных отделах полости рта, а также характерны кожные проявления. Папулы имеют выраженный гиперемированный ободок - “воротничок Беркетта” - безболезненны. Больные могут отмечать осиплость голоса. Диагноз подтверждается данными лабораторных анализов, положительными серологическими реакциями ( Вассермана, РИБТ, РИФ), обнаружением бледной трепанемы в соскобе папул и пустул).

---Гингивостоматит Венсана (ГСВ) вызывается фузоспирилярными ассоциациями. Болеют чаще молодые мужчины, имеющие

неудовлетворительное состояние полости рта. Заболевание провоцируется снижением иммунитета. Хотя провокационные факторы язв некротического гингивостоматита те же, что и при герпесе, клиническая картина имеет свое специфическое проявление. Процесс, как правило, начинается в ретромолярной области, сопровождается некрозом, отсутствуют везикулярные высыпания. Заболевание носит распространенный характер. Однако в отличие от герпеса кожа никогда не поражается. Для ГСВ характерно: поражение слизистой десны , особенно маргинальной её части, специфический запах “квашенной капусты”, положительная проба Преображенского с сульфатом меди (процесс купируется быстро при полоскании рта растворами 0,5-1% сульфата меди). Для верификации заболевания лучше проводить бактериологические и микроскопические исследования.

---Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) имеет много общего с герпетической инфекцией, но следует более четко проводить различия между нозологическими формами заболеваний.

---Герпетический стоматит следует дифференцировать с рядом буллезных дерматозов. Необходимо иметь в виду легкие формы акантолической пузырчатки, при которой основным элементом является пузырь. Поражается кожа и довольно часто слизистая оболочка полости рта. Пузыри мало болезненные. В результате их разрушения, вследствие мацерации, образуется эрозивная поверхность. Отсутствует характерные для герпетического стоматита гиперемированный фон слизистой оболочки. Пузырчатка и ее разновидности имеют специфическую клиническую картину, положительный симптом Никольского. Заболевание чаще поражает

женщин пожилого возраста. В постановке диагноза помогают цитологические исследования, РИФ к IgG, отрицательная вирусологическая идентификация, положительные серологические реакции. В сомнительных случаях, особенно если эрозия подверглась вторичной инфекции и покрылась желтовато-серым налетом, пузырчатка может быть принята за герпетический стоматит. В таких случаях исследование мазков- отпечатков со дня эрозий дает типичные акантолитические клетки пузырчатки.

----Герпетиформный дерматит Дюринга носит такое название в связи с тем, что элементы поражения напоминают таковые при герпесе, но в основном поражаются кожные покровы. Для заболевания характерен истинный полиморфизм (пятна, пузырьки, пузыри, волдыри). Сыпь, расположенная на туловище, сопровождается сильным зудом. Диагноз подтверждается наличием эозинофилов в содержимом пузырей, положительной РИФ к IgA в дермоэпидермальной зоне. Положительная реакция с 50%-й йодной мазью,

содержащей йодистый калий,- проба Адассона - помогает уточниться в диагнозе.

---Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) в отличие от герпеса имеет две формы проявлений. Токсико-аллергическая (симптоматическая или идиопатическая) связана с аллергией на лекарства, сыворотки, вакцины. Инфекционно-аллергическая форма в своей основе имеет бактериальную аллергию. Характерными для МЭЭ являются поражения кожных покровов - разгибательных поверхностей кистей, на которых появляются “кокарды”. На слизистой оболочке полости рта выражен истинный полиморфизм сыпи в

отличие от герпетических поражений (где присутствует ложный полиморфизм ). Для подтверждения диагноза используют серологические реакции (Шелли, БТЛ и др.).