Кафедра терапевтической стоматологии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Пациент 22 лет, обратился с жалобами на высыпания в полости рта, сопровождающиеся резкой болезненностью при приёме пищи, разговоре, обильное слюноотделение, боль в подчелюстной области. Беспокоит повышение температуры тела до 37,8°С, недомогание, головная боль.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больным 7 дней, высыпания в полости рта появились 3 дня назад. На приём к врачу не обращался, лечился самостоятельно, принимал аспирин, полоскал полость рта содовым раствором. Ранее заболеваний слизистой оболочки полости рта не было.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Перенесённые и сопутствующие заболевания: ветряная оспа, коревая краснуха, хронический тонзиллит.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы чистые, умеренной влажности. На красной кайме нижней губы и в области угла рта слева отмечается многокамерный пузырь, заполненный мутноватым содержимым, покрышка напряжена. Подчелюстные, шейные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.

На фоне гиперемированной и отёчной слизистой оболочки полости рта определяются одиночные и сгруппированные эрозии, покрытые фибринозным налётом, резко болезненные при пальпации. Форма единичных эрозий округлая, чётко выражен венчик гиперемии. Сгруппированные эрозии имеют фестончатые края, размытый венчик гиперемии. Количество элементов - 14.

Язык обложен белесоватым налётом, который при поскабливании снимается частично.

Маргинальная десна, десневые сосочки гиперемированы, отёчны, при пальпации отмечается кровоточивость.

На контактных поверхностях 1.7, 1.6, 3.7, 3.6 имеются кариозные полости. Обильное количество мягкого назубного налёта.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,2х10¹²/л., лейкоциты – 10х10⁹/л. Увел,гемоглобин - 120 г/л; палочкоядерные нейтрофилы - 15 %, (увел),сегментоядерные - 60 %, СОЭ - 16 мм/ч.(увел)

Уровень глюкозы в сыворотке крови - 4,4 ммоль/л.

Иммунограмма: Т₄ : Т₈ = 1,6.

ПОСТАВЬТЕ ДИАГНОЗ И ПРОВЕДИТЕ ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМЫ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА?

ПРОВЕДИТЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

1.Тимоген.(иммуностимулятор)

2. Интерферон.

2) Диагноз : ОГС средняя степень тяжести,

Доп методы обследования: -Цитологическое (гигантские многоядерные клетки)

- ИФА ( Ig G)

- Пцр (исследование серозного сод-го пузырьков-обнаруживаются фрагменты ДНК герпеса)

Диф.диагностика: См. Баррер стр 70 =)

План лечения:

Общее : Противовирусная терапия ( Ацикловир)

Десенсибилизирующая терапия

Витаминотерапия

Иммуномодулирующие средства (Кипферон, Випферон)

Местное: Обезболивание

Антисептическая обработка

Противовирусная терапия

Эпителизирующая терапия

Рецепты: Rp.; Interferoni 2 ml

D.t.d. N 10 in ampull

S. Сод-ое ампулы растворить в 2 мл теплой воды для аппликаций

Rp.: .: Sol. Timogeni 0,01% 5ml

D.t.d.N. 10 in ampullis

S.

кафедра терапевтической стоматологии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

Пациент 18 лет, обратился с жалобами на резкую боль в полости рта при приёме пищи, разговоре, обильное слюноотделение, высыпания в полости рта, кровоточивость дёсен. Повышение температуры тела до 38,5⁰С, недомогание, периодически возникает тошнота и рвота.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больным 3 дня. Отмечает резкий подъём температуры тела, боль в подчелюстной области, чувство жжения, покалывания слизистой полости рта. Лечился самостоятельно, принимал «Колдрекс», аскорбиновую кислоту. Ранее заболеваний слизистой оболочки полости рта не было.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Перенесённые и сопутствующие заболевания: ветряная оспа, скарлатина, хронический ларингит. Вредных привычек не имеет.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Кожные покровы бледные, регионарные лимфатические узлы увеличены, при пальпации болезненные. Красная кайма губ сухая, отмечаются мелкие трещинки. Неприятный запах изо рта.

Слизистая оболочка полости рта отёчна, гиперемирована. На слизистой губ, десневого края, щёчной области, вентральной поверхности языка определяются как единичные, так и слившиеся эрозии. Эрозии имеют полициклические очертания, покрыты фибринозным налётом, пальпация их резко болезненная. Количество элементов - до 30. Маргинальная десна и десневые сосочки резко гиперемированы, отёчны, при пальпации наблюдается кровоточивость.

Дорзальная поверхность языка покрыта белесовато - желтоватым налётом, который при поскабливании снимается частично. Слюна вязкая, тягучая.

На жевательных поверхностях 1.6, 2.6, 3.7, 3.6, 4.6 имеются кариозные полости. Гигиена полости рта неудовлетворительная.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5х.10¹²/л., лейкоциты - 12х10⁹/л, увел палочкоядерные нейтрофилы - 35%, сегментоядерные - 50%, юные - 35%, Hb - 130 г/л, СОЭ - 26 мм/ч увел.

Уровень глюкозы в сыворотке крови - 4,2 ммоль/л.

Иммунограмма: Т₄ : Т₈ = 1,5.

ПОСТАВЬТЕ ДИАГНОЗ И ПРОВЕДИТЕ ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА?

ПРОВЕДИТЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

1. Ацикловир.

2. Бонафтоновая мазь.

3) Диагноз : ОГС тяжелая степень

Доп методы обследования: -Цитологическое (гигантские многоядерные клетки)

- ИФА ( Ig G)

- Пцр (исследование серозного сод-го пузырьков-обнаруживаются фрагменты ДНК герпеса)

Диф.диагностика: См. Баррер стр 70 =)

План лечения:

Общее : Противовирусная терапия ( Ацикловир)

Десенсибилизирующая терапия

Противовоспалительная терапия

Витаминотерапия

Иммуномодулирующие средства (Кипферон, Випферон)

Местное: Обезболивание

Антисептическая обработка

Противовирусная терапия

Эпителизирующая терапия

Rp.: Ung. Bonaphtoni 0,5%-10,0

D.S. Для смазывания СОПР 3 раза в день (5-

7 дней)

Rp.: Tab. Acicloviri 0,2 N.10

        D.S. 5/сут.

кафедра терапевтической стоматологии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4

Пациент 27 лет, обратился с жалобами на боль, жжение слизистой оболочки полости рта, усиливающиеся при приёме пищи, появление болезненных «язвочек» во рту.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Подобные «язвочки» возникают 1–2 раза в год в осенне-весенний период на протяжении последних 4-х лет.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Перенесённые и сопутствующие заболевания: ветряная оспа, хронический ларингит, хронический гастрит, колит. Вредных привычек не имеет.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Конфигурация лица не изменена. Кожа лица обычной окраски, умеренно увлажнена. Красная кайма губ – розовая, с чёткими контурами. Пальпация регионарных лимфатических узлов безболезненная.

По переходной складке на верхней челюсти в области центральных резцов, на кончике языка отмечаются единичные афты овальной формы, с венчиком гиперемии. Афты покрыты фибринозным налётом, который снимается с трудом, обнажая кровоточащую поверхность. Количество элементов - 3, их пальпация болезненная.

Дорзальная поверхность языка покрыта белесоватым налётом, который снимается при поскабливании. На боковых поверхностях языка имеются отпечатки зубов.

На контактных поверхностях 3.7, 3.6, 4.6 имеются кариозные полости, межзубные сосочки застойно гиперемированы. Гигиена полости рта удовлетворительная.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Микроскопия соскоба с поверхности эрозий: лейкоциты - 5-6 в поле зрения, эритроциты - 3-4, эпителий - 10-12, кокки - в значительном количестве.

Уровень глюкозы в сыворотке крови - 4,2 ммоль/л.

Иммунограмма: Т₄ : Т₈ = 1,7.

ПОСТАВЬТЕ ДИАГНОЗ И ПРОВЕДИТЕ ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМЫ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА?

ПРОВЕДИТЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

1. Тиосульфат натрия в ампулах.

2.Мазь «Солкосерил».

4) Диагноз: ХРАС типичная форма, легкая степень тяжести,Афта-небольшие участки поверхностного некроза эпителия со в виде желто серых округлых эрозий или язвочек с воспалительным ободком с фибринозным налетом,болезненна ,афта приподнимается над окр тканями.

Доп. Методы обследования:

--Аллергологическое обследование для выявления бактериальной аллергии.

-- Кожные пробы с бактериальными аллергенами. Реакция лейкоцитолиза, для выявления аллергии к микробным антителам, вследствие воздействия бактериальных аллергенов и медиаторов аллергической реакции на нейтрофилы крови. При ХРАС – процент повреждения нейтрофилов больше 10%.

--Рентгенологическое исследование зубов для выявления очагов хроническойинфекции, являющихся причиной сенсибилизации организма к микробномуфактору.

--Биохимия крови ( Изменение активности Т-лимф, повышение содержания глобулинов и гистамина)

--Исследование слюны (снижение лизоцима и уровня IgA)

--. Серологическое исследование крови: RW – экспресс, антитела к ВИЧ.

-Консультации смежных специалистов (терапевта, гастроэнтеролога, эндокринолога, лор).

--Диф.диагностика:

А) Хронический рецидивирующий герпетический стоматит

Общее: Болезненные афты,окружает гиперемированный венчик.

Отличия: 1. Начало заболевания: появление зудящихся пузырьков. Элементы поражения: пятно, пузырек, пузырь, эрозия, корка и трещина (на красной кайме и коже лица). 2. Элементы поражения при ХРАС: пятно, афта, язва, никогда не поражается красная кайма и кожа лица, афты не сливаются

Б)Хроническая травматическая эрозия

Общее: Наличие эрозий, афт, язв на слизистой оболочке полости рта.

Отличия:Локализация афты соответствует травмирующему фактору, гиперемия выражена незначительно, менее болезненные. Устранение травмы приводит к эпителизации элементов в течение 5 –7 дней.

В)МЭЭ

Общее: Наличие эрозий, афт на слизистой оболочке полости рта.

Отличия:Острое начало заболевания. Характерен полиморфизм высыпаний: пузырьки, пузыри, папулы, эрозии, язвы.

На губах: корки, трещины. На теле кокардоформныеэлементы. Эрозии имеют тенденцию к слиянию.

г)Вторичный папулезный сифилис, сифилитическая ангина, при переходе I периода во II период наблюдается субфебрилитет, общее недомогание, кожные высыпания.

Общее: Наличие в полости рта эрозий, окруженных венчикомгиперемии

Отличия: 1. При эрозировании папул - безболезненные эрозии, располагаются на плотном основании, цвет мясо –

красный, при снятии налета эрозия гладкая,блестящая. 2. Выражен подчелюстной лимфаденит.3. В соскобе с элементов – бледные трепонемы. 4.Положительные реакции: РИФ, РИБТ, Вассермана

Д)Медикаментозный стоматит (токсико-аллергическая форма)

Общее: Множественные эрозии на гиперемированной слизистой

Отличия:1.Характерный признак: катаральное воспаление всей слизистой. 2. Элементы: пузыри и пузырьки, эрозии, язвы.

3. Наблюдаются проявления на коже в виде крапивницы.

План лечения:

Местное:

1. Обезболивание СОПР – аппликации 2 - 5% пиромекаиновой мази, 2% гель лидокаина, 5% - 10% взвесь анестезина в глицерине, ротовые ванночки с 2% р – ром тримекаина, лидокаина. Воздействуя на окончания чувствительных нервов, препараты препятствуют генерации и проведению возбуждения.

2. антисепт обработка для устранения и ослабления влияния вторичного инфицирования применяют: - - 0,06% р – р хлоргекседина биглюконата, - 0,5% р-р диоксидина, - 0,02 % р-р фурацилина, - 0,02% р-р этакридина лактата, - 1% р – р йодинола, - ротовые ванночки или орошения Тантум – Верде 3 – 4 раза в день в течении 5 – 6 дней, - мундизаль гель в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта по20 минут 3 – 4 раза в день, курс 5 – 10 дней (препарат обладает анальгезирующим, противовоспалительным и эпителизирующим действиями).

3. Для очищения поверхности элементов при наличии фибринозного или некротического налета проводят 1 раз в день на 10 – 15 мин аппликации р- ров ферментов: трипсин, хемотрипсин, лизоцим, лизоамидаза, РНКаза, ДНКаза. Лизоцим - фермент белковой природы, один из факторов естественного иммунитета – оказывает противоспалительное и муколитическое действие, способствует ускорению репаративных процессов, подавляет рост грамм + микроорганизмов. Лизоамидаза - обладает некролитическим, бактериолизирующим, иммунности-мулирующим действием. В виде аппликации применяют мазь Ируксол.

4. Аппликации коллагеновых пленок с различными лекарственными веществами: кортикостероидными препаратами, димедролом, анестетиками. Пленка фиксируется к эрозии и оказывает противовоспалительный, противоаллергический эффект в течение 40 – 45 минут, далее пленка растворяется. Применяется «Диплен - дента»: с хлоргекседином и дексаметазоном, лидокаином и хлоргекседином, метронидазолом.

5. Кортикостероидные мази: 1% гидрокортизоновая, 0.5% преднизолоновая , Фтор – содержащие мази. Нестероидная мазь – элаком.

6. Гепариновая мазь – улушает микроциркуляцию (антикоагулянт).

7. С момента появления признаков эпителизации, для ее ускорения применяют следующие препараты: каратолин, масло шиповника, масляный раствор витамина А, Е, 5% метилурациловую мазь, пленки «Облекол» ( содержат облепиховое масло). Назначают аппликации на 20 мин. 3 раза в день. При поражении небных дужек, мягкого неба, гортани рекомендовано использовать аэрозоли: Пропосол, Винизоль. Препараты активизируют процессы клеточной регенерации, оказывают противовоспалительное действие.

8. Для проведения местной неспецифической иммунотерапии назначается препарат – Имудон. Влияние препарата на иммунную систему выражается в увеличении фагоцитарной активности макрофагов, повышении числа лизоцима в слюне, а так же увеличение числа иммунокомпетентных клеток и содержания местных антител. Рекомендуется рассасывать 1 таблетку имудона 6 – 8 раз в день.

9.Санация полости рта. Рациональная и профессиональная гигиена полости рта. При рубцующей и деформирующей формах при отсутствии эффекта от терапевтических мероприятий применяется хирургическое иссечение глубоких язв в пределах здоровой ткани с последующей биопсией.

Физиотерапия:

1. Фонофорез гепарина – обеспечивает противовоспалительное, антиаллергическое, репаративное действие (гепарин размягчает рубцы). ГБО

2. Применение: инфракрасного, полупроводникового, ГН лазера – проводят облучение элементов поражения с обязательным захватом окружающих непораженных тканей, на 1 элемент – от 30 секунд до 2 минут, суммарное время облучения не более 5 минут на один элемент, всего не более 20 минут.

3. КУФ (с 2 биодоз, повышая на одну биодозу, № 7). Пациентам в период высыпаний необходимо рекомендовать зубные пасты , содержащие протеолитические ферменты («Бело – розовая», «Особая», которые лизируют некротические ткани и способствуют очищению эрозии или язвы). В период эпителизации желательно рекомендовать пасты, обладающие противовоспалительным и эпителизирующим действием: «Спутник», «Азулена », «Ромашка», «Лесная», «Экстра», «Хлорофилловая». Уход за полостью рта в период обострения осуществляется без зубной щетки, применение которой может вызвать дополнительную травму. Пасту наносят пальцами или ватным тампоном, равномерно распределяя, через несколько минут ее удаляют полосканием.

Общее лечение

1.Неспецифическая десенсибилизация: Внутривенно: тиосульфат натрия 30% - 10 мл., № 12 через день, а так же препараты кальция – 10% р –р хлористого или глюконата кальция. Внутрь: супрастин, тавегил, фенкарол, диазолин.

2. Для улучшения обменного процесса, повышения резистентности организма назначают: аскорбиновую кислоту, аскорутин – прием внутрь по 1 таблетки 3 раза в день в течение месяца. Указанные препараты участвуют в регулировании окислительно- восстановительных процессов, в углеводном обмене, действуют на свертываемость крови, регенерацию тканей, нормализуют проницаемость капилляров, участвуют в синтезе коллагена и проколлагена.

3. С целью нормализации клеточного метаболизма лимфоцитов назначают метаболические препараты, стимулирующие обменные процессы на уровне митохондрий. Назначают два комплекса препаратов: I комплекс ( направлен на улучшение энергетических процессов в лимфоцитах), курс 10 дней: - пантотенат Са ( В ) 2 мл. 20% раствора в/мышечно или внутрь 0,1 четыре раза в день; - рибофлавина мононуклеатид (В ) 1 мл 1% раствора в\ мышечно - липамид 0,025 три раза в день после еды; - кокарбоксилаза (В ) 0.05 в\ мышечно;- оротат калия 0.5 три раза в день за один час до еды. II комплекс в течении следующих 10 дней: - В 1 мл 0.01% раствора в\ мышечно; - фолиевая кислота 0,005 три раза в день; - пиридоксальфосфот (В ) 0.02 три раза в день после еды; - метилметионинсульфония хлорид 0,1 три раза в день после еды; - пангамат кальция 0.05 три - четыре раза в день; - оротат калия 0.5 три раза в день за час до еды. Для достижения состояния стойкой клинической ремиссии необходимо проведение 4 – 6 курсов метаболической терапии с интервалом 6 месяцев, независимо от особенностей клинического течения заболевания. Особенно необходимо проведение метаболической терапии весной, когда выраженные явления гиповитаминоза в организме. Гиповитаминоз приводит, как правило, к возникновению тяжелых обострений ХРАС.

4. Седативные средства по показаниям

5. Иммунокоррегирующую терапию назначает врач – иммунолог.

6. Санация хронических очагов инфекции.

7. Рекомендуют нераздражающую, гипоаллергическую диету - богатую витаминами, запрещается употребление острой, пряной, грубой пищи, а так же спиртных напитков. Межрецидивный период: лечение назначают смежные специалисты, в основном лечение проводят в стационаре.