3. План лечения:

Зуб 1.4 – обезболивание, препарирование, мед. обработка, высушивание, наложение лечебной прокладки (точечно)( Эстерфил, Dycal, Life), изолирующая прокладка (Фуджи, Ионосил) , постоянная пломба ( Филтек Z250, Спектрум), шлифовка полировка.

Зуб 1.5 – витальная эктерпация, в одно посещение. Анестезия. Препарирование кариозной полости и создание полости доступа. Ампутация коронковой пульпы и разработка пульпарной камеры. Удаление коронковой пульпы (ампутация) часто происходит по мере разработки пульпарной камеры. Поиск и расширение устьев корневых каналов. Зондирование канала - прохождение корневого канала. Экстирпация корневой пульпы производится пульпэкстрактором. Остановка возможно возникшего кровотечения. Определение рабочей длины зуба. Расширение корневого канала. Медикаментозная обработка - применение антисептиков, вводимых в корневой канал на носителе (ватная турунда, бумажный штифт). Высушивание, обезвоживание и обезжиривание корневых каналов. Обтурация (пломбирование) корневого канала. Реставрация (пломбирование) зуба.

4. Особенности препарирования глубокой кариозной полости: щадящий режим препарирования с частым водяным охлаждением, на дне можно оставлять пигментированный дентин (1,2 класс. 3,4,5 – не целесообразно, будет просвечивать и неэстетично). При препарировании дно полости можно сформировать вогнутым (углубление между рогами пульпы).

Rp.: Sol. Lidocaini hydrochloridi 2%-2 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии

Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydi 3%-50 ml

D.S. По 1 ст. ложке на ½ стакана воды для обработки полости рта

Пульпа зуба представляет собой рыхлую соединительную ткань, заполняющую коронковую полость и корневой канал. Как

соединительнотканное образование пульпа состоит из аморфного межклеточного вещества, клеточных элементов и волокнистых структур.

Клеточный состав пульпы разнообразен:

1. одонтобласты2. фибробласты 3. макрофаги

4. Дендритные клетки типа клеток Лангенгарса

5. Лимфоциты 6. Тучные клетки 7. Малодифференцированные клетки

Цитоархитектоника пульпы

 Периферический слой (образован одонтобластами, расположенными в 1-8 слоев клеток)

 Промежуточный слой (субодонтобластический)

а) наружная зона (слой Вейля)

б) внутренная зона (клеточная)

 Центральный слой

Особенности кровоснабжения пульпы

 Триада артерия – вена – нерв (сосудисто-нервный пучок)

 Наличие 3 сосудистых зон

 Относительно малая толщина стенки сосуда по сравнению с просветом

 Давление в пульпарной камере 20-30 мм рт.ст.

 Наличие многочисленных анастомозов

 Дополнительные артериолы проникающие через добавочные отверстия

 Субодонтобластическое капиллярное сплетение

 Объем капиллярного русла может существенно варьировать

 Наличие артерио-венулярных анастомозов

Особенности иннервации пульпы

 Наличие миелиновых (А-дельта, бета, гамма) и безмиелиновых (С-)волокон

 Дополнительные нервные волокна, проникающие через добавочные отверстия

 Субодонтобластическое нервное сплетение (сплетение Рашкова)

 Надодонтобластическое нервное сплетение

 Наличие собственного рецепторного аппарата (кустиковидные рецепторы)

Особенности структуры пульпы временных зубов

 Цитоархитектоника аналогична таковой постоянных зубов

 Более высокое содержание клеток, при меньшем количестве коллагеновых волокон

 Объем пульпарной камеры и пульпы больше у временных зубов

 Из-за меньшего количества эмали и дентина пульпа находится ближе к внешней среде

 Различия в строении коронковой и корневой пульпы не выражены

 Большое количество кровеносных сосудов

 Нервных элементов значительно меньше

Возрастные изменения пульпы

 Постоянное сокращение размеров пульпарной камеры за счет отложения вторичного и третичного дентина

 Изменение формы пульпарной камеры (сглаживание рогов пульпы)

 Уменьшение числа клеток (до 50%)

 Одонтобласты из призматических превращаются в кубические

 Уменьшается число рядов одонтобластов (до 1)

 Снижается функциональная активность клеток

 Содержание коллагеновых волокон возрастает

 Кровоснабжение ухудшается за счет редукции микроциркуляторного русла

 Регрессивные изменения нервного аппарата

 Появление обызвествленных структур (кальцификатов

Обызвествленные структуры в пульпе

 Диффузные участки обызвествления (петрификаты) – ткань, импрегнированная сплошь солями извести и лишенная морфологической структуры, обнаруживаются в корне по периферии нервных волокон и сосудов

 Локальные обызветвления (дентикли) округлые или неправильной формы обызвествленные образования вариабельных размеров (до 2-3 мм), лежащие в коронковой или корневой пульпе

Классификация дентиклей по расположению

 Свободные (со всех сторон, окруженные пульпой)

 Пристеночные (соприкасаются со стенкой пульпарной камеры)

 Интерстициальные или замурованные (включенные в дентин)

Классификация дентиклей по структуре

 Истинные (высокоорганизованные) – участки гетеротопического отложения дентина в пульпе – состоят из обызвествленного дентина по периферии окружен одонтобластами, обычно содержит дентинные трубочки

 Ложные (низкоорганизованные) – состоят из отложений солей кальция, окружающих некротизированные клетки

Функции пульпы

1. Трофическая

2. Защитная или барьерная (макрофаги – фагоцитоз, плазматические – антитела, фибробласты.

3. Пластическая (образование дентина первичный, вторичный, третичный).

4. Участие в формировании корней зуба (

Пульпит

Пульпит – воспаление пульпы зуба в результате воздействия на нее различныхбраздражителей.

Этиология пульпита:

1. Микрофлора кариозной полости, проникающая в пульпу зуба в результате прогрессирования кариозного процесса.

2. Микрофлора тканей пародонта, проникающая в пульпу зуба через апикальное отверстие (ретроградно).

3. В результате травмы зуба.

4. Воздействие химических, термических факторов во время лечения кариеса.

5. Наличие дентиклей и петрификатов пульпы.

6.Гематогенным путем (возникает в интактных зубах в связи с проникновением инфекции из расположенных рядом в челюстно-лицевой области воспалительных очагов).

Классификация пульпитов по ММСИ (1989 г):

1 - Острый очаговый пульпит

- Острый диффузный пульпит

2 – Хронический фиброзный пульпит

- Хронический гангренозный пульпит

-Хронический гипертрофический пульпит

3-Обострение хронического фиброзного пульпита

- Обострение хронического гангренозного пульпита

4 – Состояние после частичного или полного удаления пульпы

Патогенез острого пульпита

-Длительное действие микроорганизмов и их токсинов

-Повреждение клеток соединительной ткани, массивный выброс лизосомальных ферментов (гидролитических ферментов, ферментов гликолиза, липолиза), дегрануляция тучных клеток с выбросом гепарина и гистамина

-Активация процессов гидролизе. Высвобождение органических кислот цикла Кребса, жирных и молочной кислот. Аминокислот.

-Насыщение пульпы водородными ионами и увеличение осмотического давления

-Резкое повышение сосудистой проницаемости, нарушение микроциркуляции

-Отек, инфильтрация, тромбоз, гиперфибринолиз, вторичная гипоксия

-Затрудняется удаление продуктов метаболизма, нарастает кислородное голодание. Деполимеризация основного вещества, нарушение трофики ткани, дисфункция сосудистой стенки

-Активизация биологически активными веществами компонентов комплемента, накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов, повышение активности остеокластов

-Дезорганизация одонтобластов, их вакуолизация, кариопикноз, кариорексис и кариолизис.

Серозный экссудат в редких случаях может рассосаться, но обычно через 6-8 часов трансформируется в гнойный. Острый пульпит переходит в хронический фиброзный, при котором по периферии абсцесса образуется!грануляционная ткань. При попадании гнилостных микроорганизмов в полость зуба через дренажное отверстие в дентине острый пульпит переходит в хронический гангренозный, что в конечном итоге приводит к периодонтиту. В некоторых случаях, особенно в молодом возрасте острый пульпит переходит в хронический гипертрофический, при котором стадия пролиферации преобладает над стадиями альтерации и экссудации. Хронический гипертрофический пульпит может перейти в хронический гангренозный и периодонтит. Хронические формы пульпита (кроме гипертрофического) при закрытии дренажного отверстия могут давать периодические обострения.

Методы лечения пульпита

I. Сохранение жизнеспособности пульпы

1. Полное (биологический метод)

2. Частичное (витальная ампутация)

II. Удаление пульпы

1. Полное (экстирпация)

а) витальное

б) девитальное

2.Частичное (девитальная ампутация).

Хронический гангренозный пульпит

(pulpitis chronica gangraenosa)

--Жалобы у пациента при этой форме пульпита чаще всего отсутствуют, однако могут быть боли, возникающие от различных раздражителей, чаще всего от горячего. Характерны боли, появляющиеся при смене температур (при выходе из теплого помещения на холод и наоборот). Иногда пациента беспокоит неприятный запах из зуба. Из анамнеза можно выявить, что зуб в прошлом сильно болел, но потом боли постепенно стихли.

--При осмотре чаще всего обнаруживается глубокая кариозная полость. Цвет зуба имеет сероватый оттенок. Обычно полость зуба вскрыта достаточно широко. При длительно текущем процессе зондирование болезненно только в глубоких слоях коронковой пульпы или в глубине корневых каналов. Поверхностные слои пульпы грязно-серого цвета, не кровоточат. Действие температурных раздражителей (особенно тепловых) вызывает медленное нарастание боли и постепенное ее угасание.

-Перкуссия зуба безболезненна. На рентгенограмме в периапикальных! тканях часто обнаруживается расширение периодонтальной щели или резорбция кости с нечеткими контурами (при глубоком некрозе пульпы).!Электровозбудимость пульпы снижена до 60-90 мкА.

Хронический гангренозный пульпит дифференцируют от:

1.Хронического фиброзного пульпита (см. выше)

2.Хронического верхушечного периодонтита. При хронических формах верхушечных периодонтитах при расспросе можно выяснить данные о бывшем?в прошлом остром верхушечном периодонтите или его обострениях. На слизистой оболочке в области проекции верхушки зуба можно обнаружить свищ или отечность. Введение в канал корневой иглы безболезненно. Электровозбудимость пульпы свыше 100 мкА.

3.Хронический гипертрофический пульпит. Дифференциальную диагностику проводят с разрастанием десневого сосочка или грануляционной ткани из периодонта, бифуркации (трифуркации) корней. Разрастание десневого сосочка происходит в результате травмы его острыми краями кариозной полости. Для уточнения диагноза используют зонд, которым оттесняют разросшийся сосочек,

проводя по внешнему краю кариозной полости. Если источником разрастания грануляционной ткани явился периодонт, то глубокое введение зонда безболезненно. Может появиться сильная кровоточивость и образовываться перфорация дна коронковой полости зуба. На рентгенограмме определяется разряжение костной ткани в области бифуркации.

Обострение хронического пульпита дифференцируют от:

1. Острых форм пульпита (см. выше)

2. Острого и обострившегося верхушечного периодонтита. Для них характерны постоянная боль без светлых промежутков, отсутствие жалоб на боль от температурных и химических раздражителей. Имеются изменени слизистой оболочки в области причинного зуба. Характерным признакомострого и обострившегося периодонтита является сильная боль при накусывании на зуб и при перкуссии.