Кафедра терапевтической стоматологии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 51

ЖАЛОБЫ. Больной С., 25 лет, обратился с жалобами на кровоточивость десны в области 1.6, 1.7 во время чистки зубов, застревание пищи между зубами, боли в десне в области вышеуказанных зубов, кратковременные боли в 1.6, 1.7 зубах от холодного, болезненность в подчелюстной области справа.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Вышеуказанные жалобы появились 3 месяца назад. Ранее 1.7 зуб был пломбирован по поводу кариеса. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Сопутствующие и фоновые заболевания отрицает. Зубы чистит нерегулярно.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Конфигурация лица не изменена. В подчелюстной области справа пальпируется лимфатический узел размерами 1х1,5 мм, мягко эластической консистенции, болезненный при пальпации, не спаянный с подлежащими тканями, кожа над лимфатическим узлом свободно собирается в складку, обычной окраски. Прикус ортогнатический.

На нижних передних зубах имеется мягкий зубной налёт в пришеечной области. В области 1.6, 1.7 зубов отмечается нарушение контактного пункта между зубами. Десневой сосочек между 1.7 и 1.6 зубами отёчен, гиперемирован, кровоточит при зондировании десневой борозды. Подвижность 1.6 зуба – I степени. В межзубном промежутке 1.6 и 1.7 зубов определяется пародонтальный карман глубиной 3,5-4 мм, заполненный грануляциями.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

УИГ = 3,6. ПМА = 6%.

На рентгенограмме в области 1.6 зуба на дистально-апроксимальной поверхности определяется пломба с нарушением краевого прилежания, снижение высоты межзубной перегородки между 1.7 и 1.6 зубами - на 1/3 её высоты, очаг разрежения костной ткани в области вершины межзубной перегородки 1.6 и 1.7 зубов.

ПОСТАВЬТЕ ДИАГНОЗ И ОБОСНУЙТЕ ЕГО.

СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ЭТОГО ПАЦИЕНТА.

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

• Линкомицин в таблетках.

• Раствор хлоргексидина для полосканий полости рта.

1. Хронический локализованный пародонтит легкой степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, дополнительных методов исследования, рентген-картина. План лечения.

1.коррекция и контроль за гигиеной полости рта

2.проведение проф.гигиены ( с последующим полированием поверхности всех зубов , антисептическая обработка).

3.санация полости рта

4.устранение нарушения краевого прилегания пломбы. устранение отсутствия контактного пункта между зубами.

5.кюретаж пародонтального кармана.

6. Подбор индивид.средств гигиены

7.противовоспалительная терапия (пародонтальные повязки с НПВС).

Рецепты:

1.Линкомицин в табл.

Rp: Tab. Lincomicini hydrochloride 0/25 №20

DS: по 2 таб 3 раза в день

2.Хлоргексидин раствор

Rp:Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0/06 % - 100ml

Ds: для обработки полости рта 3-4 раза в день

Пародонтит - заболевание тканей пародонта, характеризующееся воспалением с образованием пародонтального кармана и деструкцией костной ткани межзубных перегородок. Тяжесть: лёгкая, средняя, тяжёлая.

Течение: острый, хронический, обострившийся (в том числе абсцедирующий), ремиссия. Распространённость: локализованный, генерализованный.

Симптомы пародонтита: ♦ зубные отложения (мягкий зубной налёт, наддесневой и поддесневой зубной камень); ♦ гингивит (катаральный, гипертрофический, язвенно-некротический); ♦ подвижность зубов; ♦ пародонтальный карман; ♦ травматическая окклюзия; ♦ резорбция костной ткани альвеолярного отростка; ♦ изменения на рентгенограмме:

1.отсутствие кортикальной пластинки в области вершин межзубных перегородок;

2.расширение периодонтальной щели в пришеечной области;

3.снижение высоты межзубных перегородок;

4.остеопороз вершин межзубных перегородок;

5.вертикальный тип деструкции костной ткани альвеолярного отростка.

При обследовании выявляются нарушения в микроциркуляторном русле пародонта, изменение местной иммунологической реактивности и резистентности тканей пародонта, отклонения со стороны других органов и систем организма.

ПАРОДОНТ – это комплекс тканей, окружающих зуб, составляющих единое целое, имеющих генетическую и функциональную общность. Ткани, входящие в состав пародонта: ♦ десна, ♦ костная ткань альвеолы (вместе с надкостницей), ♦ периодонт, ♦ зуб (цемент, дентин корня зуба, пульпа).

Десна – слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки челюстей и охватывающая шейки зубов.

Зоны десны: ♦ маргинальная десна, или свободный край десны;

♦ альвеолярная десна, или прикреплённая десна;

♦ сулькулярная десна, или десневая борозда; ♦ переходная складка.

Место прикрепления эпителия к эмали называется десневым прикреплением. Десневое прикрепление состоит из 2-х частей:

♦ эпителиального прикрепления,

♦ соединительно-тканного фиброзного прикрепления.

Биологическая ширина десны не менее 2 мм. Глубина анатомической десневой борозды менее 0,5 мм (определяется гистологически). Клиническая десневая борозда глубиной 1-2 мм (определяется путём зондирования).

Гистологическое строение десны:

♦ многослойный плоский эпителий,

♦ собственная пластинка слизистой оболочки десны.

Строение многослойного плоского эпителия полости рта:

♦ базальный слой, ♦ шиповатый слой, ♦ зернистый слой, ♦ роговой слой.

Гистологическое строение эпителия прикрепления:

♦ состоит из нескольких (15-20) рядов продолговатых клеток,

♦ клетки располагаются параллельно поверхности зуба,

♦ в эпителии отсутствуют кровеносные сосуды и нервные окончания.

Гистологическое строение собственной пластинки слизистой оболочки десны:

Собственная пластинка – это соединительно-тканное образование, состоит из двух слоёв:

♦ поверхностного (сосочкового), ♦ глубокого (сетчатого).

Местный иммунитет полости рта – это сложная многокомпонентная система, включающая:

♦ специфические и неспецифические компоненты,

♦ гуморальные и клеточные факторы.

Гуморальные факторы местного иммунитета полости рта:

♦ лизоцим,

♦ лактопероксидаза,

♦ лактоферрин,

♦ муцин,

♦ β-лизины,

♦ иммуноглобулины (А, М, G).

Клеточные факторы местного иммунитета полости рта:

♦ полиморфно-ядерные лейкоциты,

♦ моноциты (макрофаги),

♦ эпителиальные клетки,

♦ муцин слюны.

Кость нижней челюсти имеет мелкоячеистое строение с преимущественно горизонтальным направлением трабекул. Кость верхней челюсти имеет крупноячеистое строение с преимущественно вертикальным направлением костных трабекул.

Нормальная функция костной ткани определяется деятельностью следующих клеточных элементов:

♦ остеобластов,

♦ остеокластов,

♦ остеоцитов под регулирующим влиянием нервной системы, гормонов паращитовидных желёз (паратгормоном).

Надкостница – это плотная соединительная ткань, содержит много кровеносных сосудов и нервов, участвует в регенерации костной ткани.

Химический состав костной ткани:

♦ минеральные соли – 60-70% (преимущественно гидроксиапатит);

♦ органические вещества – 30-40% (коллаген);

♦ вода – в небольшом количестве.

Процессы реминерализации и деминерализации в костной ткани динамически уравновешены, регулируются паратгормоном (гормон паращитовидных желёз), также влияние оказывает тирокальцитонин (гормон щитовидной железы) и фтор.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

(XVI Пленум Всесоюзного научного общества стоматологов, 1983):

1.Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубо-десневого соединения.

Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный.

Тяжесть: лёгкая, средняя, тяжёлая.

Течение: острый, хронический, обострившийся.

Распространённость: локализованный, генерализованный.

2.Пародонтит - заболевание тканей пародонта, характеризующееся воспалением с образованием пародонтального кармана и деструкцией костной ткани межзубных перегородок.

Тяжесть: лёгкая, средняя, тяжёлая.

Течение: острый, хронический, обострившийся (в том числе абсцедирующий), ремиссия. Распространённость: локализованный, генерализованный.

3.Пародонтоз - дистрофическое поражение пародонта.

Тяжесть: лёгкая, средняя, тяжёлая.

Течение: хроническое, ремиссия.

Распространённость: генерализованный.

4.Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (пародонтолиз) - синдром Папийона-Лефевра, гистиоцитоз Х, сахарный диабет (некомпенсированный).

5.Пародонтомы - опухоли и опухолеподобные процессы в пародонте (фиброматоз, эпулис).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ (Пахомов 1982)

1. Неминерализованные зубные отложения:

• Пелликула

• Зубная бляшка

• Белое вещество (мягкий зубной налет)

• Пищевые остатки

2. Минерализованные зубные отложения:

• Наддесневой зубной камень

• Поддесневой зубной камень.

Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародонта

Микробный налет (бляшка) – прямая причина хронических воспалительных заболеваний пародонта

Бактерии - основной этиопатогенетический фактор заболеваний пародонта. Болезни пародонта вызывают специфические бактерии - пародонтопатогены, содержащиеся в зубном налёте.

Установлено 5-8 пародонтальных патогенов, чаще всего встречающихся в местах наибольшей деструкции пародонта – атрофии десны и альвеолярной кости:

♦ Porphyromonas gingivalis,

♦ Actinobacillis actinomycetemcomitans,

♦ Prevotella intermedia,

♦ Eikenella corodens,

♦ Fusobacterium nucleatum.

Современная концепция патогенетических механизмов воспалительных заболеваний пародонта.

♦ выделение ряда токсических веществ бактерий - токсинов (эндотоксин грамотрицательных бактерий, лейкотоксин бактероидов), энзимов, антигенов, митогенов, хемотаксического фактора и других. Наиболее токсичны грамотрицательные бактерии и анаэробы.

♦ повреждение ПМЯЛ, выделение лизосомальных ферментов.

♦ дегрануляция лаброцитов, выброс медиаторов воспаления:

- плазменных (калликреин-кининовая система, система комплемента),

- тканевых (клеточных).

♦ разрушение под действием БАВ межклеточного вещества эпителия десневой борозды, проникновение токсинов и бактерий через пространства и вакуоли.

♦ расстройство микроциркуляции - замедление кровотока, образование тромбов.

♦ пропитыванию стенок сосудов и периваскулярной ткани белками плазмы крови и образование плотных воспалительных инфильтратов с преобладанием лимфоцитов и плазматических клеток в результате повышения сосудисто-тканевой проницаемости.

♦ деполимеризация основного вещества соединительной ткани десневой борозды вследствие повышения активности гиалуронидазы.

♦ разрушение коллагена коллагеназой и эластазой.

♦ образование грануляционной ткани.

♦ распространение воспаления на глубжележащие ткани ( переход гингивита в пародонтит).

♦ развитие иммунологических сдвигов.

Локализованный пародонтит 1 степень:ЖАЛОБЫ (анамнез) - боль при приеме пищи; - гиперемия и кровоточивость десны; - болезненность зубов на ограниченном участке челюсти при накусывании, что заставляет больного щадить этот участок и не пользоваться им при жевании. КЛИНИКА (объективно) - наличие местных раздражителей (зубной камень, острые края кариозних зубов, неполноценные пломбы на контактных поверхностях, зубочелюстные деформации); - катаральный, гипертрофический или язвенный гингивит в участке 1-3 зубов в зависимости от течения - острый или хронический; - пародонтальныекарманы глубиной 1-3 мм содержат серозно-гнойный экссудат в незначительном количестве, возможная ретракция десен; - подвижносьзубов может быть I-IIстепени (более выражена при остром течении); - рентгенологически на ограниченном участке -полная деструкция кортикального слоя, расширение периодонтальнойщели на верхушках межальвеолярных перегородок, остеопороз губчатого вещества и резорбция в пределах верхней трети их высоты (до 1/3). Другие участки зубного ряда без изменений.Лечение локализованного пародонтита (начальная степень): - устранение местных раздражителей; - обезболивание; - устранение травматической окклюзии - в случае наличия; - медикаментозное лечение - направлено на устранение симптоматичного гингивита; - физиотерапевтические методы - в зависимости от вида симптоматического гингивита. Лечение локализованного пародонтита (1 степень): - устранение местных раздражителей; - обезболивание; - устранение травматической окклюзии - в случае наличия; - медикаментозное лечение - направлено на устранение симптоматичного гингивита и уменьшения глубины пародонтальныхкарманов; - хирургическое лечение - в зависимости от глубины кармана, чаще всего - кюретаж; - ортопедическое лечение - выборочная пришлифовка, временное шинирование при обострившемся течении; - физиотерапевтические методы - в зависимости от вида симптоматического гингивита и характера течения.

Локализованный пародонтит 2 степень: ЖАЛОБЫ (анамнез) - боль при приеме пищи, на застревание пищи; - гиперемия и кровоточивость десны; - болезненность зубов на ограниченном участке челюсти при накусывании, что заставляет больного щадить этот участок и не пользоваться им при жевании. КЛИНИКА (объективно) - наличие местных раздражителей - зубной камень, острые края кариозных зубов, неполноценные пломбы на контактных поверхностях, зубо-челюстные деформации; - катаральный, гипертрофический или язвенный гингивит в участке 1-3 зубов в зависимости от течения - острый или хронический; - пародонтальныекарманы глубиной 3-5 мм содержат серозно-гнойный экссудат в незначительном количестве, возможная ретракция десны; - подвижность зубов может быть І-ІІІ степени (более выражена при остром течении); - рентгенологически на ограниченном участке -полная деструкция кортикального слоя, расширение периодонтальной щели на верхушках межальвеолярных перегородок, остеопороз губчатого вещества и резорбция в пределах половины их высоты (до1/2). Другие участки зубного ряда без изменений.Лечение локализованного пародонтита (2 степень): - устранение местных раздражителей; - обезболивание; - устранение травматической окклюзии; - медикаментозное лечение - направлено на устранение симптоматичного гингивита и уменьшения глубины пародонтальныхкарманов; - хирургическое лечение - в зависимости от глубины кармана : 3-4 мм - кюретаж, гингивотомия, лоскутные операции, направленная остеорегенерация; - ортопедическое лечение - выборочная пришлифовка, временное шинирование, постоянное шинирование и рациональное протезирование; - физиотерапевтические методы - в зависимости от вида симптоматического гингивита и характера течения.

Локализованный пародонтит 3 степень:ЖАЛОБЫ (анамнез) - боль при приеме пищи, на застревание пищи; - гиперемия и кровоточивость десны; - болезненность зубов на ограниченном участке челюсти при накусывании, что заставляет больного щадить этот участок и не пользоваться им при жевании;ю- реже — гноетечение из десневых и пародонтальных карманов; - неприятный запах изо рта.КЛИНИКА (объективно) - наличие местных раздражителей - зубной камень, острые края кариозных зубов, неполноценные пломбы на контактных поверхностях, зубочелюстные деформации; - катаральный, гипертрофический или язвенный гингивит в участке 1-3 зубов в зависимости от течения - острый или хронический; - пародонтальныекарманы глубиной 5-8 мм содержат серозно-гнойный экссудат в незначительном количестве, возможная ретракция десен; - подвижность зубов может быть ІІ-IIIстепени (более выражена при остром течении); - рентгенологически кортикальная пластинка нарушена, резорбция альвеолярной кости достигает до 2/3 высоты межальвеолярных перегородок. Отмечается образование костных карманов разной глубины. Расширение периодонтальной щели и остеопороз выражены незначительно. Другие участки зубного ряда без изменений.Лечение локализованного пародонтита (3 степень): - устранение местных раздражителей; - обезболивание; - устранение травматической окклюзии; - медикаментозное лечение - направлено на устранение симптоматичного гингивита и уменьшения глубины пародонтальных карманов; - хирургическое лечение - в зависимости от глубины кармана : 3-4 мм - кюретаж, гингивотомия, лоскутные операции, направленная остеорегенерация; - зубы с подвижностью III степени при хроническом течении подлежат удалению; - ортопедическое лечение - выборочная пришлифовка, временное шинирование, постоянное шинирование и рациональное протезирование; - физиотерапевтические методы лечения - в зависимости от вида симптоматичного гингивита и характера течения;- общее лечение - более выражено при остром течении.

СХЕМА ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА:

- Антибактериальная терапия (цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды и т.д.); - Антипротозойные препараты (метронидазол); - Противогрибковые средства (флюконазол);- НПВС (диклофенак); - Иммуностимулирующая терапия (Т-активин, тималин); - Дезинтоксикационная терапия (гемодез); - Антигистаминные препараты (фенкарол, цетрин, супрастин); - Витаминотерапия (поливитамины с микроэлементами); - Седативная терапия (седативные фитопрепараты).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ:

- операции для формирования преддверия полости рта (френулотомия, френулэктомия, пластика преддверия).

Кюретаж: - это удаление всего содержимого пародонтальногокармана и выскабливание его стенок.

Открытый кюретаж: - представляет собой разновидность поддесневогокюретажа;Б- позволяет получить чистую резаную рану на внутренней поверхности десневой стенки пародонтального кармана, что облегчает ее заживление и дальнейшее рубцевание кармана.

Вакуум-кюретаж: - удаление содержимого пародонтального кармана с помощью вакуума; - позволяет обработать более глубокие пародонтальныекарманы при относительно бескровном операционном поле, визуально контролировать полноту и качество кюретажа, и, главное — обработать дно пародонтальногокармана и прилегающую костную ткань.

Криохирургия, криокюретаж: - деструкция тканей пародонта при помощи низкой температуры;б- четкое ограниченное разрушение ткани, безболезненность операции, геммостатический эффект; - в качестве замораживающей жидкости используют жидкий азот, фреон, углекислоту, кислород.

Гингивотомия:- рассечение зубодесневого кармана.

Гингивэктомия (простая, радикальная):-иссечение патологических десневых карманов с последующим кюретажем раневой поверхности.

Лоскутные операции:- хирургические вмешательства с образованием слизисто-надкостничного лоскута, которым закрывают костную рану вдоль гребня альвеолярного отростка. Используется для ликвидации зубодесневых карманов, коррекции дефектов края десны, для восстановления разрушенных тканей.