Кафедра терапевтической стоматологии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 45

Больная А., 31 лет, обратилась с жалобами на боли, возникающие при приёме горячей пищи в области верхней челюсти справа.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. 2 года назад обратился в стоматологическую поликлинику с целью санации полости рта. 1.5 и 1.6 были пролечены по поводу кариеса, год назад пломба из 1.5 выпала и стали беспокоить ноющие боли при приёме холодной пищи. К врачу пациент больше не обращался; когда беспокоила боль, то принимал анальгетики.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Среди перенесенных заболеваний указывает: ОРЗ, сопутствующую патологию и аллергические реакции отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы без патологических изменений, региональные лимфатические узлы не пальпируются.

Прикус ортогнатический. При осмотре в полости рта: 1.5 - на жевательной поверхности - пломба из цемента, в пришеечной области - глубокая кариозная полость, выполнена рыхлым пигментированным дентином, зондирование болезненно по дну. Термотест на холодную воду – длительная болевая реакция. Перкуссия безболезненная. ЭОД=38 мкА.

На рентгенограмме 1.5: глубокие кариозные полости на жевательной поверхности и в пришеечной области, не сообщающиеся с полостью зуба, изменений в периапикальных тканях нет.

1.6 - на апроксимально-дистальной поверхности обнаружена глубокая кариозная полость, заполненная остатками пищи и размягчённым дентином, сообщается с полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия слабо болезненна. После препарирования кариозной полости и полости зуба - зондирование устьев корневых каналов болезненное. ЭОД=80 мкА.

Рентгенография: 16 - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба; 3 корневых канала - узких, прямых, в проекции верхушек корней отмечается равномерное расширение периодонтальной щели более 2 мм.

ПОСТАВЬТЕ ДИАГНОЗ, ОБОСНУЙТЕ ЕГО.

АРГУМЕНТИРУЙТЕ ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ.

ПЕРЕЧИСЛИТЕ ЭТАПЫ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

ВЫБЕРИТЕ МАТЕРИАЛ И МЕТОД ОБТУРАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ.

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

Лидокаин в ампулах.

Йодинол в растворе.

1. 1.5 – Хронический фиброзный пульпит. 1.6 – Хронический фиброзный периодонтит.

2. 1.5-девитальная ампутация. 1.6-пломбирование к.к. постоянным пломбировочным мат.

Rp.: Sol. Lidocaini hydrochloridi 2%-2 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии

Rp.: Sol. Iodinoli 1%-100 ml

D.S. Для обработки СОПР

Девитальная ампутация- метод лечения пульпитов, предусматривающий удаление коронковой пульпы после предварительной ее некротизации.

Показания:

- Необратимые формы пульпитов при наличии облитерированных и сильно искревленных корневых каналов.

- Наличие кальцификатов в просвете канала.

- В зубах с несформированными корнями.

Этапы проведения девитальной ампутации:

1. Обезболивание.

2. Препарирование кариозной полости.

3. Изоляция зуба от слюны.

4. Вскрытие полости зуба в проекции рога пульпы.

5. Медикаментозная обработка, высушивание.

6. Наложение на вскрытую точку мышьяковистой пасты на 24- 48 ч. или пасты на основе параформальдегида на 7-10 дней под временную повязку. Мышьяковистая кислота вызывает гибель клеток пульпы за счет нарушения в них тканевого дыхания. Паста на основе параформальдегида вызывает обезвоживание и склероз пульпы за счет выделения паров формальдегида.

7. Во второе посещение производят удаление временной повязки, раскрывают полость зуба.

8. Ампутация, расширение устьев корневых каналов и экстирпация пульпы, мед.обработка.

9. Импрегнация плохо проходимых корневых каналов (резорцин- формалиновый метод, форфенан, форедент, крезопаста, тритмент Spad, Neo Triozinc).

10. Реабилитация

Хронический фиброзный пульпит

(pulpitis chronica fibrosa)

Патанатомия: Отмечается разрастание и утолщение волокнистой соединительной ткани, гиалиноз коллагеновых волокон, имеются след бывших кровоизлияний. Клеточный состав пульпы резко уменьшен. Вбкорневой пульпе часто встречаются явления фиброза и петрификации. В поле зрения определяются небольшие расходящиеся рубцы, возникшие, вероятно, на месте микроабсцесса. Клеточные реакции проявляются вакуолизацией слоя одонтобластов, усиленным размножением клеток центрального слоя.

При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживается дистрофия и деструкция клеточных органелл фибробластов.

Клиника: пациент предъявляет жалобы на боли от температурных и химических раздражителей, которые не проходят сразу после устранения причины. Боль может возникнуть и от резкой смены температуры. Достаточно часто пациент жалоб не предъявляет, и хронический фиброзный пульпит выявляется при осмотре во время санации полости рта. Это объясняется тем, что локализация некоторых кариозных полостей (например, поддесневых) недоступна раздражителям, а также наличием хорошегоюдренажа (сообщения с полостью зуба). Жалобы на самопроизвольную боль при хронических формах пульпита отсутствуют и возникают лишь прибобострении хронического процесса.

При осмотре врач обнаруживает глубокую кариозную полость. Полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование которой резко болезненно. Если больной зуб находится под пломбой, то после удаления последней чаще всего удается обнаружить болезненное сообщение с полостью зуба. Зондированиебпо дентино-эмалевой границе, как правило, безболезненно, поэтому

некрэктомию надо проводить, начиная со стенок кариозной полости. Реакция на холод болезненна и не сразу проходит после устранения причины. Зуб может быть изменен в цвете — более тусклый и темный в сравнении с интактными зубами. Перкуссия зуба безболезненна, но иногда сравнительная перкуссия помогает определить больной зуб, что можно объяснить изменением в периодонте (на рентгенограмме они выявляются в 30% случаев). Переходная складка без патологии (исключение составляют дети). ЭОД при

хроническом фиброзном пульпите — 35 мкА, но с интактного бугра может быть в пределах 17—20 мкА.__

Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать от:

1.Глубокого кариеса. При хроническом фиброзном пульпите и при глубоком кариесе возникает болевая реакция на все виды раздражителей. Однако если при глубоком кариесе боль быстро успокаивается после прекращения действия раздражителя, то при хроническом фиброзном пульпите она сохраняется в течение некоторого времени.

2.Острого очагового пульпита. Хронический фиброзный пульпит протекает более продолжительное время, в течение которого процесс может неоднократно обостряться. Острый очаговый пульпит длится всего 1-2 суток. Его течение характеризуется отсутствием или более редким возникновением приступов самопроизвольных болей.

3.Хронического гангренозного пульпита. При хроническом гангренозном пульпите болевая реакция чаще возникает от сильных раздражителей, в первую очередь от горячей пищи. Полость зуба в большинстве случаев раскрыта, зондирование коронковой пульпы вызывает несильную боль или безболезненно. Болезненность пульпы может определятся при глубоком зондировании корневой иглой в корневых каналах зуба.

Хронический фиброзный периодонтит

Представляет собой стадию регенерации периодонта - рубцевания.

Патологическая анатомия: для хронического фиброзного периодонтита характерно: уменьшение клеточных

элементов и увеличение грубоволокнистой фиброзной ткани. Имеются воспалительные мелкоочаговые инфильтраты,

склеро зсосудов .Обнаруживаетс ядиффузно еутолщени еверхушечного участк апериодонта .Склерозировани еткани периодонта

может привести к оссификации коллагеновых волокон. Это будет определяться на рентгенограмме как сужение

периодонтальной щели (гиперцементоз).

Клиника: жалобы больные не предъявляют. Протекает обычно бессимптомно. Объективно: цвет коронки зуба

изменен. Зуб может находиться под пломбой или иметь большую кариозную полость, сообщающуюся с полостью

зуба. Зондирование устьев корневых каналов безболезненно. Перкуссия (горизонтальная и вертикальная)

безболезненная. Слизистая оболочка десны в области пораженного зуба без изменений. ЭОД – более 100 мкА. Термотест

- отсутствие реакции на температурные раздражители. На рентгенограмме - отмечается равномерное

расширение периодонтальной щели в области верхушки корня "причинного" зуба.