Кафедра терапевтической стоматологии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 32

Больной Б., 19 лет, обратился с жалобами на изменение цвета 11 зуба, кратковременную болевую реакцию при приёме холодной и сладкой пищи.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Около 2-х лет назад 11 зуб был запломбирован по поводу кариеса. 3 месяца назад пломба частично скололась, после чего появились болевые ощущения в зубе.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Практически здоров. Аллергоанамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. На медиально-апроксимальной поверхности 1.1 зуба имеется обширная пломба из композиционного материала, частично разрушенная и измененная в цвете, в области медиального угла коронки наблюдается скол эмали на границе с пломбой. Зондирование дефекта слабо болезненно. Перкуссия безболезненна. 1.1 зуб слабо реагирует на холодную воду. ЭОМ = 4 мкА.

На медиально-апроксимальной поверхности 2.1 зуба выявляется светлое пятно небольшого размера. Зонд скользит по поверхности эмали. Перкуссия 2.1.зуба безболезненна. Пятно окрашивается метиленовой синью в голубой цвет.

ПОСТАВЬТЕ ДИАГНОЗ.

ПРОВЕДИТЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ.

НАМЕТЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

ПЕРЕЧИСЛИТЕ ЭТАПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ.

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

1.Ультркаин D-S forte.

2. Раствор гипохлорита натрия.

Диагноз: 1.1- Перелом коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия пульповой камеры

Дифференциальную диагностику проводят с переломом корноки со вскрытием пульповой камеры, с острым пульпитом.

План лечения: Сошлифовывание острых краёв эмали и дентина; покрытие фторлаком для запечатывания открытых дентинных канальцев. В следующие посещение реставрация коронки зуба композитами.

Этапы препарирования кариозной полости: раскрытие к.п.; расширение к.п., некротомия, формирование к.п., создание скоса (фальц) под углом 45°.

Rp.: Sol. “Ultracain DS-forte” – 1,7 ml

D.t.d. N. 10

S. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии

- Rp.: Sol. Natrii hypochloridi 3% - 50 ml

D.S: для обработки корневых каналов

Перелом коронки — наиболее частая травма постоянных зубов. !Различают:

1. переломы неполные (без вскрытия пульпы):

- трещины эмали и дентина;

- краевой перелом коронки в зоне эмали;

- краевой перелом коронки в зоне эмали и дентина;

2. переломы полные (со вскрытием пульпы) - открытые и закрытые:

- шейки зуба;

- корня;

- верхушки корня.

Симптомы перелома зуба: сильная боль, интенсивность которой нарастает при попытке открыть рот; может сочетаться с признаками повреждения зубного ложа. При отломе эмали жалобы на слабовыраженную боль от прикосновения. При переломе в пределах дентина боль сильнее. При обнажении пульпы - самопроизвольная боль, резко усиливающаяся при открытии рта.

ДИАГНОСТИКА

Дополнительные методы при повреждении временных зубов включают рентгенологическое исследование и термодиагностику. При травме постоянных зубов наряду с названными методами применяют ЭОД и желательно трансиллюминационный метод. Рентгенологическое исследование позволяет исключить перелом корня, альвеолярного отростка, определить взаимное расположение линии перелома коронки и границ полости зуба. При проведении трансиллюминационного метода у детей с постоянными зубами видны образовавшиеся трещины эмали.

Откол коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба. При переломе коронки как молочного, так и постоянного зуба в зоне эмали и дентина без обнажения пульпы дети жалуются на боли при откусывании жесткой пищи, при дотрагивании до зуба. Зуб реагирует на термические и химические раздражители.

Объективно отмечаются дефект части коронки, болезненность при зондировании поверхности зуба в области перелома.

Лечение. Восстановление дефекта с помощью группы стеклоиономерных цементов «Fuji II LS», а также компомера «Hytac Aplitip». Изредка требуется дополнительная защита пульпы материалами, содержащими гидроокись кальция («Dycal») и др. При обширном дефекте - реставрация коронки зуба светоотверждаемыми композиционными материалами с применением парапульпарных штифтов.

1. Ушиб зуба.

2. Вывих зуба:

Ó Неполный.

Ó Вколоченный.

Ó Полный.

3. Трещина.

4. Перелом (поперечный, косой, продольный):

Ó Коронки в зоне эмали.

Ó Коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба.

Ó Коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба.

Ó Зуба в области эмали, дентина и цемента.

Ó Корня в пришеечной, средней и верхушечной частях.

5. Сочетанные (комбинированные) травмы.

6. Травма зачатка.

---Ушиб зуба - это закрытое повреждение, полученное путем сильного механического воздействия твердым предметом. Сохраняется положение зуба в зубном ряду, целостность связочного аппарата зуба не нарушена, могут появиться трещины эмали зуба, отмечаются очаги кровоизлияния в пульповой камере. В первую очередь повреждается пародонт в результате сдавления, полного или частичного разрыва его волокон. Больной жалуется на болезненность при откусывании и пережевывании пищи, надавливании на зуб; выявляется болезненность при перкуссии и пальпации, травмированный зуб не смещен, подвижность его незначительна.

Лечение заключается в создании покоя для зуба сроком на 3—4 нед, что достигается прежде всего исключением из рациона твердой пищи. При травме молочного зуба возможно сошлифовывание режущего края антагониста или временное разобщение прикуса (каппа, разобщающая пластинка и др.), при лечении постоянного зуба — выведение его из окклюзии с помощью различных ортодонтических аппаратов.

----Неполный вывих. При неполном вывихе происходит частичное повреждение периодонтальной связки, что ведет к смещению зуба, степень и направления которого зависят от характеристик действующей силы.

Жалобы на боль при откусывании и пережевывании пищи, смещение зуба в ту или иную сторону и его подвижность. Наблюдаются кровоточивость слизистой оболочки, а нередко ее разрыв. болезненность при пальпации и перкуссии, отечность и гиперемия окружающей слизистой оболочки. Смещение травмированного зуба чаще происходит в сторону полости рта.

Электровозбудимость пульпы поврежденных зубов снижена, так как при неполном вывихе происходит повреждение сосудисто-нервного пучка. Рентгенологически - периодонтальная щель расширена, коронка зуба расположена ниже соседних.

Лечение. При подвижности молочного зуба I степени и смещении его не более 1 мм проводят медленное пальцевое вправление, сошлифовывание антагонистов и обеспечивают покой путем назначения щадящей диеты. Шинирование в этом случае не показано. Если подвижность поврежденного молочного зуба II—III степени или имеется значительное смещение коронки вестибулярно (при этом корень травмирует зачаток постоянного), показано его удаление.

Лечение при неполном вывихе постоянных зубов заключается в репозиции поврежденного зуба под анестезией, шинировании с целью иммобилизации и дальнейшем наблюдении. Продолжительность иммобилизации 3—4 нед.

---Вколоченный (внедренный) вывих характеризуется полным или частичным погружением коронки зуба в альвеолу, а корня — в челюстную кость в результате удара по зубу в области режущего края. Ребенок жалуется на боль и кровоточивость из лунки поврежденного зуба, болезненность при приеме пищи, укорочение коронки зуба или ее полное отсутствие в зубной дуге.

При объективном обследовании десна в области вколоченного зуба отечна, гиперемирована, имеется нарушение ее целости. Коронка зуба укорочена, иногда отсутствует (это зависит от силы удара); неподвижна, перкуссия ее, как правило, безболезненна или незначительно болезненна. При рентгенологическом исследовании определяется смещение зуба в сторону лунки, периодонтальная щель сужена, прерывиста или отсутствует.

Лечение. При несформированных корнях молочных зубов - наблюдение, т. к. возможно самостоятельное «прорезывание», внедренные молочные зубы со сформированными корнями необходимо удалять.

При внедренном вывихе постоянных несформированных зубов также применяется «выжидательная» тактика, если корень постоянного зуба сформирован, коронка видна в лунке, проводят хирургическую репозицию зуба с последующим его шинированием или же ортодонтическое перемещение зуба в зубной ряд.

---Полный вывих — это выпадение зуба из альвеолы под действием значительной силы, направленной в сторону окклюзионной плоскости; при этом происходит разрыв циркулярной и периодонтальной связок.

При такой травме больной жалуется на боль и кровоточивость десны в области лунки, боль при откусывании твердой пищи, отсутствие зуба в зубном ряду, дефект речи и косметический недостаток.

Лечение. Реплантация в первые 1,5 ч после травмы. Если постоянный вывихнутый зуб потерян, проводят ортодонтическое перемещение соседних зубов на место отсутствующего, а при невозможности — протезирование.

----Трещина - неполный перелом зуба без отрыва его части. Различают

1) трещину эмали, проходящую над эмалево-дентинной границей;

2) трещину, достигающую эмалево-дентинной границы;

3) трещину, проходящую через эмаль и дентин;

4) трещину, проходящую через все ткани (эмаль, дентин, пульпу и цемент) зуба.

При трещинах зубов дети жалоб не предъявляют, лишь изредка отмечают незначительную болезненность от термических и химических раздражителей. При трещине до эмалево-дентинной границы специального лечения молочных и постоянных зубов не проводят. Если же образовалась трещина, проходящая по корню, то такой зуб подлежит удалению. Если при травме зуба имеются два фрагмента, ставят диагноз «перелом», если же один фрагмент — «откол» или «отлом коронки» и т.д.

---Откол коронки в зоне эмали. При переломе коронки как молочного, так и постоянного зуба жалобы на боли отсутствуют. Иногда ребенка беспокоят неприятные ощущения из-за наличия эрозии, а в некоторых случаях и язвы на слизистой оболочке губы. Более старшие дети жалуются на косметический дефект.

Клинически при осмотре виден дефект коронки зуба в пределах эмали с шероховатыми и неровными краями, которые часто травмируют слизистую оболочку губы, на которой образуются эрозии и язвы.

Лечение молочных зубов проводят путем сошлифовывания острых краев коронки, полировки и последующего покрытия плоскости отлома фторлаком. При появлении признаков гибели пульпы показано эндодонтическое лечение или удаление зуба.

---Откол коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба. При переломе коронки как молочного, так и постоянного зуба в зоне эмали и дентина без обнажения пульпы дети жалуются на боли при откусывании жесткой пищи, при дотрагивании до зуба. Зуб реагирует на термические и химические раздражители.

---Перелом коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба. Если после травмы прошло не более 12 ч, развивается острый частичный пульпит, если до 48 ч, а по данным А.С. Григорьяна (1965), даже до 3 сут, — острый общий пульпит. В более поздние сроки последний переходит в хронические формы — фиброзную или гангренозную. Жалобы ребенка зависят от формы пульпита.

Лечение. В постоянных зубах с несформированными корнями, если с момента травмы прошло от 12 до 48 ч, или пульпа обнажена на большом участке, применяют метод витальной ампутации, при более позднем обращении (после 48 ч) — метод высокой ампутации корневой пульпы.

При лечении постоянных зубов со сформированными корнями применяют метод витальной или девитальной экстирпации корневой пульпы. Возможно также изготовление литой металлической культевои вкладки с укреплением на ней косметической коронки (пластмассовой, металлокерамической и др.).

При применении любого из названных методов восстановление коронки проводят стеклоиономерными цементами или компомерами. Необходимо помнить, что корни депульпированных молочных зубов рассасываются медленнее, чем здоровых, поэтому надо следить за своевременной сменой молочных зубов на постоянные

---Перелом в области эмали, дентина и цемента. Жалобы ребенка — боль при еде, подвижность того или иного фрагмента зуба, болезненность при разговоре и дотрагивании языком до зуба. В случае вскрытия полости зуба возможны сильные самопроизвольные боли. Отлом той или иной части коронки и корня зависит от направления линии отлома (фронтальное, сагиттальное, реже бывает продольное — вдоль корня зуба).

Лечение. Зубы подлежат удалению. В дальнейшем показаны протезирование дефекта зубного ряда и профилактика деформации прикуса.

----Перелом корня в пришеечной, средней и верхушечной частях. Основные жалобы на болезненность при откусывании и пережевывании пищи, дотрагивании до зуба. При расположении линии перелома в коронковой трети либо при ее косом прохождении возможна жалоба на сильную подвижность коронки зуба или полное ее отсутствие.

Лечение. При переломе корня интактного молочного зуба без смещения фрагментов зуб стараются сохранить. В первое же посещение назначают щадящую диету, покой, физиотерапевтическое лечение (инфракрасная магнитно-лазерная терапия —-10 процедур). При сохранении жизнеспособности пульпы прогноз благоприятный, при изменении цвета зуба — лечение хронического периодонтита, при нарастающей резорбции кости вокруг корня и увеличении подвижности зуба — удаление зуба (апикальный отломок можно не удалять).

---Травма зачатка чаще всего происходит в результате вколоченного вывиха молочного зуба. Тактика врача зависит от степени внедрения этого зуба. Если внедрение зуба значительное, назначают покой, физиотерапевтическое лечение. При разрыве слизистой оболочки, внедрении корня молочного зуба в зачаток постоянного молочный зуб удаляют. Ребенок наблюдается в диспансере. В случае появления признаков гибели пульпы молочного зуба показано его эндодонтическое лечение. Больному необходимо наблюдение. Возможно развитие местной гипоплазии постоянного зуба в виде появления на коронке различного цвета пятен, эрозий.

Диагностика - рентгенография и термодиагностика, ЭОД. Рентгенограмма позволяет определить наличие перелома корня, альвеолярного отростка, определить взаимное расположение линии перелома коронки и границ полости зуба. Термодиагностика помогает определить реакцию пульпы. При использовании трансиллюминационного метода видны трещины эмали постоянных зубов.

Содержание