Формы бланков рецептов

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Наименование (штамп) учреждения

Код формы ОКУД 3108805

Медицинская документация

Форма № 148-1\у-88

Утверждена Минздравом России

1997 г.

Рецепт

Серия___________№________________

«_____»___________________200__г

^{(дата выписки рецепта)}

За полную стоимость

Бесплатно

Оплата: 50 %

Ф.И.О. больного________________________________________________

ИОВ Дети Прочие

Возраст______________________

Адрес или № медицинской карты амбулаторного больного

________________________________________________________________

Ф.И.О. врача _____________________________________________

^{(польностью)}

Руб. Коп. Rp_________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

Подпись и личная печать врача М.П.

Рецепт действителен в течение 10 дней, 1 месяца, 2 месяцев (ненужное зачеркнуть)