Особенности реанимации при острых отравлениях

Проблема обратимости нарушенных функций органов и систем организма в клинической токсикологии.

В клинической токсикологии под «необратимостью» следует понимать ту фазу развития тяжёлого токсического поражения организма, при которой современные методы реанимационной помощи пока оказываются неэффективными. Наступлению этой фазы соответствует крайней степени нарушения обменных процессов в организме с развитием выраженной функциональной недостаточности органов и их морфологических изменений, что определяет необходимость применения «метаболической реанимации». Именно это направление наиболее последовательно необходимо осуществлять в лечении терминальных состояний при острых отравлениях, так как характерной особенностью этой патологии является непосредственное нарушение клеточного метаболизма, которое при других заболеваниях обычно является конечным результатом целой цепи патологических реакций.

При отравлениях необратимость нарушений функций органов и систем может развиваться по трём основным направлениям: собственно повреждающее действие токсичных веществ; гипоксия органов и тканей, вызванная отравлением; нарушения, возникшие в соматогенной фазе как результат сочетанного повреждения органов и систем. Одной из наиболее очевидных причин нарушения жизнедеятельности и гибели клеток при отравлениях является прямое токсическое повреждение клеточных и мембранных структур. Оно ведёт к глубоким изменениям специфических функций тканей – регулирующей (при поражении нервной системы), сократительной (при поражении миокарда), антитоксической (при поражении печени), выделительной (при поражении почек) и других. Сочетанное нарушение указанных функций препятствует полному проявлению компенсаторных реакций, которые осуществляются, как правило, за счёт усиления деятельности сопряжённых с поражённым органом систем организма. В этих условиях состояние необратимости развивается очень быстро, что обусловливает высокую летальность при тяжёлых формах отравлений именно в первые сутки заболевания. Клиническое состояние необратимости нарушения функций органов и систем при острых отравлениях проявляется тяжёлыми нарушениями функций мозга, сердечно-сосудистой системы, дыхания, а также других органов и систем. Началом формирования этого состояния при острых отравлениях часто является развитие экзотоксического шока.

Современная дезинтоксикационная и корригирующая терапия указанных патологических нарушений в организме при экзотоксическом шоке является основной в профилактике необратимости нарушения функций органов и систем. Следует особо отметить, что при определении этого состояния в клинической практике требуется большая осторожность. При терминальных состояниях вообще и связанных с экзотоксемией в частности нередко невозможно точно определить, развилось необратимое состояние или нет. Достоверные признаки его на организменном уровне отсутствуют , а современные методы комплексного лечения в ряде случаев позволяют выводить пациента из состояния, которое вначале могло быть оценено как необратимое.

Особенности реанимации и интенсивной терапии острых отравлений в детском возрасте.

У детей повышена толерантность организма ко многим ядам, характеризующимися возбуждающим действием на центральную нервную систему (стрихнин) или приобретающим токсичность в результате «летального синтеза» вследствие недостаточного развития у детей некоторых ферментных систем (фосфорорганические соединения, метанол, этиленгликоль и так далее). Почечный клиренс большинства водорастворимых ядов у детей выше, чем у взрослых. Толерантность детского организма к лекарственным препаратам психотропного действия, угнетающе влияющими на вегетативные функции центральной нервной системы значительно снижена. Дети обычно лишены приобретённой взрослыми специфической и неспецифической толерантности к ядам наркотического действия (барбитураты, этанол, наркотики и другие), в связи с чем клиническая катрина отравления развивается значительно быстре с преобладанием состояния оглушённости и комы. Следует учитывать интенсивный характер соматогенных реакций на химическую травму, зависящий от повышенной реактивности детского организма и более быстрого развития некоторых осложнений, например оксического отёка мозга, синдрома эндогенной катехоламиновой интоксикации.

Характер лечебных мероприятий при острых отравлениях у детей не имеет принципиальных отличий от комплексного метода борьбы с отравлениями у взрослых. Основное внимание необходимо уделить возможно более быстрому и эффективному удалению яда из организма с помощью методов очищения желудочно-кишечного тракта и искусственной детоксикации (гемо- и перитонеальный диализ, гемосорбция, операция замещения крови). В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма предпочтение отдаётся операции замещения крови как наиболее доступного и достаточно эффективного способа детоксикации с обязательным включением в объём переливаемой крови не менее 25—30 % кровозамещающих (полиглюкин, гемодез) растворов.

Проведение специфической терапии антидотных лекарственных препаратов основано на общепринятых показаниях со строгим соблюдением возрастной дозировки лекарственных препаратов.

Инфузионная терапия и другие симптоматические лечебные мероприятия у детей не имеют характерных особенностей, кроме очевидных поправок на возраст и массу тела пациента. Требуется более тщательный лабораторный контроль за составом электролитов крови и кислотно-основного состояния при форсированном диурезе и длительном искусственном аппаратном дыхании.

Особенности реанимации и интенсивной терапии острых отравлений в пожилом и старческом возрастах.

Для пациентов пожилого и старческого возраста характерны медленное и вялое развитие основных патологических синдромов острых отравлений, частое присоединение интеркуррентных и обострение хронических заболеваний. Соответственно медленнее протекает период выздоровления, чаще отмечается переход в хроническое течение заболевания (при химических ожогах пищевода и желудка, токсической дистрофии печени и нефропатии). Вместе с тем у пациентов пожилого и старческого возраста острые стрессовые состояния в ответ на химическую травму возникают реже и в более поздние сроки.

Особое внимание следует уделять снижению толерантности пациентов пожилого и старческого возраста к различным токсическим веществам, о чём свидетельствуют резкое снижение критического и необратимого уровней токсичных веществ в крови, причём в такой степени, что в возрасте старше 70 лет они снижаются в 10 и более раз, а пороговые уровни концентрации в крови многих ядов уже мало отличается от необратимых (смертельных). Поэтому выбор методов лечения этих пациентов требует строго индивидуального подхода. В первую очередь это касается объёма проводимой инфузионной терапии. Перегрузка жидкостью сердечно-сосудистой системы у пожилых пациентов весьма опасна в связи с быстрым развитием гипергидратации, отёка лёгких, полостных и периферических отёков и других признаков недостаточности кровообращения. Это вызвано снижением сократительной способности миокарда, фильтрационной функции почек и так далее. Повышение центрального венозного давления до 105 / 110 мм водн. ст у людей пожилого возраста всегда служит признаком возможной перегрузки сердца. Вследствие этого у них необходимо проводить более тщательный контроль основных показателей центральной и периферической гемодинамик, кислотно-основного и осмотического состояний, содержания основных электролитов в плазме, почасового диуреза и массы тела. Инфузионная терапия в первые 2—3 часа после отравления проводится со скоростью 5—6 ^мл/_мин, затем при возрастании диуреза и снижении центрального венозного давления она может быть увеличена до 15—20^мл/_минс таким расчётом, чтобы центральное венозное давление оставалось в пределах 80—90 мм водн. ст.

При выборе диуретиков предпочтение отдаётся фуросемиду (лазиксу), который вводится дробными дозами по 50—80 мг 3—4 раза с интервалом в 1 час, что позволяет сохранить стабильный почасовой (300—500 ^мл/_час) и суточный (4—5литров) диурез. В состав применяемого раствора электролитов необходимо ввести 20 мл 8,5 % раствора панангина в сочетании с сердечными гликозидами (0,5 мл 0,05 % раствора строфантина К) 2—3 раза в сутки. Это позволяет избежать развития сердечной недостаточности при инфузионной терапии.

Из методов внепочечного очищения организм у пожилых пациентов наиболее приемлем перитонеальный диализ, который не вызывает заметных нарушений гемодинамики при правильном его техническом выполнении. Одновременно в брюшную полость нельзя вводить более 1,0—1,5 литра, а пациентам в коматозном состоянии необходимо в течении всего периода операции проводить искусственное аппаратное дыхание. Для предотвращения задержки жидкости в брюшной полости необходимо повышать содержание глюкозы (на 20—30 %) в диализирующей жидкости.

Все другие методы искусственной детоксикации применяются как методы выбора при значительно меньшей (примерно в 10 раз) концентрации ядов в крови. Проведение симптоматической лекарственной терапии у пожилых пациентов требует особой осторожности и учёта индивидуальной переносимости лекарственных препаратов.