Клиническая картина острых отравлений фосфорорганическими соединениями

Психоневрологические нарушения при отравлении фосфорорганическими соединениями.

Клиническая картина острых отравлений фосфорорганическими соединениями однотипна при действии различных веществ этой группы. Различия состоят преимущественнно в степени выраженности симптомов возбуждения центральных и периферических М- и Н-холинореактивных систем, в скорости развития токсического процесса и зависят от особенностей всасывания, распределения и выделения фосфорорганических соединений. Клинические симптомы острых отравлений фосфорорганическими соединениями являютчся отражением двух основных фаз развития токсического процесса: токсикогенной, когда реализуется реакция соединения холинэстеразы с ингибитором, и соматогенной, когда идёт приспособление организма к низкому уровню холинэстеразы.

Во всех случаях острого отравления фосфорорганическими соединениями имеют место расстройства центральной нервной системы, которые проявляются нарушениями психической активности пациентов и выраженными изменениями биоэлектрической активности головного мозга. Нарушения психической активности характеризуются развитием раннего астенического синдрома, интоксикационного психоза или коматозного состояния. Пациенты с астеническим синдромом жалуются на общую слабость, головную боль, головокружение, невозможность сосредоточиться, ощущение страха, беспокойство. При электроэнцефалографическом исследовании у этих пациентов отмечаются умеренные изменения фоновой активности головного мозга. Нерегулярная альфа-активность (временами заострённая в виде пиков невысокой частоты – 8—13 кол/сек, амплитудой 20—100 мкВ) сменяется нерегулярной бета-активностью (14—20 кол/сек, амплитудой 5—10 мкВ) и диффузно возникающими элементами медленных волн. При интоксикационном психозе отмечаются выраженное психомоторное возбуждение, двигательное беспокойство, чувство панического страха, дезориентация во времени и окружающей обстановке. Исследование биоэлектрической активности головного мозга у этих пациентов не представляется возможным. Коматозное состояние проявляется резким угнетением или отсутствием реакции зрачков на свет, корнеальных рефлексов, болевой чувствительности, снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Возможны генерализованные судороги эпилептиформного вида. При электроэнцефалографическом исследовании пациентов в коматозном состоянии отмечается высокочастотная бета-активность (20—40 кол/сек, амплитудой 5—30 мкВ), переходящая в веретенообразные колебания (19—20 кол/сек, амплитудой 20—40 мкВ) и отдельные элементы активности (10—13 кол/сек, амплитудой 20—60 мкВ).

Миоз является одним из наиболее характерных признаков интоксикации фосфорорганическими соединениями и наблюдается почти у всех пациентов с выраженной клинической картиной отравления. Сокращение musculus sphyncter pupillaeсопровождается нарушениями зрения в виде сетки перед глазами, ощущения двоения в глазах. Миоз может служить критерием тяжести состояния пациента. При тяжёлых отравлениях зрачки точечной величины сохраняются в течение длительного времени, реакция на свет отсутствует, отмечаются вертикальный и горизонтальный нистагмы. Выраженный миох отмечается иногда через несколько часов после смерти пациента.

Клиническая картина поражения периферической нервной системы характеризуется мышечной слабостью, снижением мышечного тонуса, болезненностью при пальпации мышц конечностей. Одним ои объективных симптомов поражения периферической нервной системы является миофибрилляция – фибриллярные мышечные подёргивания (гиперкинезы миоклонического типа). Наиболее характерными миофибрилляции языка, голеней. Подёргивания мышц языка наблюдаются во всех случаях перорального отравления фосфорорганическими соединениями и, возможно, связаны с его местным действием. В некоторых случаях миофибрилляции распространяются на мимическую мускулатуру, область больших грудных мышц, верхние и нижние конечности. Распространённость и частота их соотрветствует тяжести клинического течения отравления. При тяжёлых интоксикациях наблюдаются гиперкинезы хореического типа – устойчивые волнообразные движения мышц.

При электромиографическом исследовании икроножных мышц у пациентов отмечается резкое снижение биоэлектрической активности при произвольном мышечном сокращении до 80—100 кол/сек, с амплитудой 30—120 мкВ. Миофибрилляции регистрируются в виде спонтанной биоэлектрической активности мышц амплитудой 25—40 мкВ. При тяжёлых отравлениях вследствие блокады нервно-мышечной передачи отмечается паралич скелетной мускулатуры, характеризующийся отсутствием биоэлектрической активности мышц, миофибрилляцией и спонтанной мышечной активностью.

В соматогенной фазе интоксикации наблюдаются общая астения, снижение психической активности. У пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, возможно развитие острого галлюциноза. Впоследствие длительно сохраняются эмоциональная лабильность, резкое снижение качества профессиональных навыков, особенно в точных действиях. Нормализация происходит медленно – до 1 года сохраняются изменения основной активности головного мозга.

Нарушения дыхания при отравлении фосфорорганическими соединениями.

Нарушения дыхания у пациентов с острым отравлением фосфорорганическими соединениями чаще всего обусловлены аспирационно-обтурационными расстройствами вследствие повышения экссудации секрета бронхиальных желёз. Иногда выделяется до 1,5 и более литра секрета, в котором содержится до 8—10% белка, способствующего его вспениванию. Плёнки закупоривают дыхательные пути. Пена выделяется изо рта, носа, отмечается цианоз, что напоминает картину острого отёка лёгких и может явиться источником ошибочной диагностики и лечения данного состояния. Гемодинамический отёк лёгких в остром периоде отравления фосфорорганическими соединениями, как правило, не развивается в связи с отсутствием явлений острой левожелудочковой недостаточности.

Центральная форма нарушений дыхания обусловлена преимущественно нарушением функции дыхательных мышц, которое протекает в две фазы: первая (начальная) фаза сопровождается гипертонусом дыхательных мышц, ригидностью горудной клетки за счёт судорожного спазма поперечнополосатой мускулатуры; вторая фаза характеризуется паралитическим состоянием мышц, при этом грудная клетка не участвует в акте дыхания или развивается парадоксальный тип дыхания.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы при отравлении фосфорорганическими соединениями.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются ранним гипертоническим синдромом, нарушением ритма и проводимости сердца, экзотоксическим шоком. Для раннего гипертонического синдрома характерно увеличение систолического давления до 200—250 мм Hgи диастолического до 150—160 мм Нgвследствие выраженной гиперадреналинемии. При электрокардиографическом исследовании наряду с признаками диффузного изменения миокарда по типу миокардиодистрофии отмечаются резкая брадикардия ло 40—20 в 1 минуту, увеличение электрической систолы, замедление внутрижелудочковой проводимости, атриовентрикулярная блокада, фибрилляция желудочков. При развитии экзотоксического шока обращают на себя внимание резкая бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, падение артериального давления, выраженная одышка и расстройство сознания.

При исследовании центральной гемодинамики обнаруживается резкое снижение ударного и минутного объёмов крови, массы циркулирующей крови. Падают центральное венозное давление и общее периферическое сосудистое сопротивление. Эти явления связаны с развитием неврогенной вазоплегии и относительной гиповолемии в результате перераспределения крови в венозную систему. При исследовании коагулограммы определяются повышение толерантности плазмы к гепарину, снижение времени рекальцификации, снижение фибринолитической активности, что указывает на изменение коагулирующих свойств крови в сторону гиперкоагуляции. Однако при декомпенсированной фазе шока с резким падением артериального дпаления развиваются явления гипокоагуляции и фибринолиза.

Нарушения функций желудочно-кишечного тракта, печени и почек при отравлении фосфорорганическими соединениями.

Со стороны желудочно-кишечного тракта вследствие выраженного спазма гладкой мускулатуры желудка и кишечника у пациентов отмечаются тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, диарея. Кишечная колика может развиться даже при лёгких отравлениях, когда прочие симптомы интоксикации выражены слабо. В этих случаях возможны диагностические ошибки (ошибочная диагностика острого хирургического заболевания – аппендицита, холецистита), что влечёт за собой проведение неоправданных хирургических вмешательств.

У пациентов с острыми отравлениями фосфорорганическими соединениями клинические признаки поражения печени, как правило отсутствуют. При явлениях шока отмечаются неспецифические изменения печени, свойственные данному состоянию. Характерными при отравлении фосфорорганическими соединениями являются значительно выраженное нарушение выделительной функции печени, выявляемой при радиоизотопной гепатографии, и снижение показателя сосудистого тонуса по данным импедансной реоплетизмографии, которые указывают на наличие холестаза и выраженной сосудистой дистонии. У пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, возможно развитие токсической дистрофии печени, проявляющейся характерными клиническими симптомами, повышением активности специфических ферментов, билирубина.

Поражение почек не является характерным для данной интоксикации и проявляется развитием синдрома «шоковой» почки у пациентов с тяжёлым отравлением, осложнённым длительным коллапсом.

При беременности возможны наступление аборта или преждевременные роды.

Указанная выше картина отравления остаётся однотипной при различных путях поступления токсичного вещества в организм, однако сроки наступления, выраженность, продолжительность и постоянство симптомов варьируют. При ингаляционном отравлении и попадании фосфорорганических соединений в глаза характерен длительный миоз. Для перкутанного отравления характерны мышечные фибрилляции в месте контакта с ядом. При пероральном отравлении рано возникают тошнота, рвота, острая боль в животе, диарея и другие диспепсические расстройства.

Особенности перорального отравления фосфорорганическими соединениями.

При пероральном отравлении фосфорорганическими соединениями следует различать три стадии отравления.

1. Возбуждение. Наблюдается у пациентов с начальными симптомами отравления. Вскоре после воздействия токсичного вещества (как правило через 15—20 минут) пациенты отмечают головокружение, головную боль, снижение остроты зрения, тошноту. Возможно психомоторное возбуждение: пациенты испытывают чувство страха, нередко агрессивны, отказываются от лечебных мероприятий. Объективно отмечаются умеренный миоз, потливость, саливация, иногда рано присоединяются явления нерезко выраженной бронхореи. Появляются рвота и спастические боли в животе. Артериальное давление повышается, отмечается умеренная тахикардия.

2. Гиперкинезы и судороги. Характеризуется полностью развившейся картиной отравления. Психомоторное возбуждение сохраняется или постепенно сменяется заторможенностью. Характерен выраженный миоз с отсутствием реакции зрачков на свет. Максимального проявления достигают симптомы гипергидроза (резчайшая потливость, саливация, бронхорея). Отличительными симптомами этой стадии являются гиперкинезы хореического и миоклонического типов (миофибрилляции), проявляющиеся в области век, мимической мускулатуры, мышц груди и голеней; в ряде случаев отмечаются фибрилляции почти всех мышц тела. Периодически возникают общий гипертонус мышц, тонические судороги. Наблюдается ригидность грудной клетки с уменьшением её экскурсии. Изменяется частота сердечных сокращений – появляется отчётливая брадикардия или выраженная тахикардия. Повышение артериального давлениядостигает максимального уровня (250/160 мм Нg), затем наступает снижение сердечно-сосудистой деятельности. Отмечаются болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул, учащённое мочеиспускание.

3. Параличи. Наблюдаются в подавляющем большинстве случаев у пациентов, находящихся в глубоком коматозном состоянии с резким ослаблением всех рефлексов или полной арефлексией. Резко выражены миоз, гипергидроз. Однако мышечный гипертонус, миофибрилляции и тонические судороги исчезают, сменяясь паралитическим состоянием мускулатуры. Преобладают центральные формы угнетения дыхания, и развивается экзотоксический шок. Максимально урежается частота сердечных сокращений (до 40—20 в 1 минуту) или, напротив, появляется выраженная тахикардия (более 120 в минуту), возникает гипотензия вплоть до глубокого коллапса. Следует отметит, что у некоторых пациентов во 2—3 стадиях отравления со 2-х по 8-е сутки возможен рецидив интоксикации, при этом снова появляются мускарино-, никотиноподобные симптомы отравления фосфорорганическими соединениями, чвсто в ещё более итяжёлой форме, чем раньше. Это связано со вторичным падением активности холинэстеразы крови вследствие продолжающегося всасывания фосфорорганических соединений из желудочно-кишечного тракта.

Осложнения острых отравлений фосфорорганическими соединениями.

К осложнениям, которые, как правило, развиваются при тяжёлых отравлениях фосфорорганическими соедиинениями, относятся пневмонии, поздние интоксикационные психозы и полиневриты, возникающие через несколько дней после оравления.

Особенно опасны пневмонии, возникающие в результате тяжёлых нарушений дыхания (бронхорея, аспирация вследствие паралича или изменения функций надгортанника, резкое снижение тонуса мышц грудной клетки, ведущие к гиповентиляции), нарушения микроциркуляции в лёгких. Пневмония является основной причиной гибели пациентов в позднем периоде отравления.

Поздние интоксикационные психозы обычно имеют характер алкогольного делирия (у пациентов, злоупотреблюящих алкоголем) с полным расстройством сознания, галлюцинациями, гипертермией и неврологическими признаками отёка головного мозга.