Лечебные мероприятия при токсическом поражении нервной системы.

Лечение аналептиками – опасности и осложнения.

При лечении токсических поражений центральной нервной системы аналептиками в больших дозах часто возникают осложнения: аритмии, судороги с последующим углублением коматозного состояния, психозов и галлюцинаций после восстановления сознания, гипертермии, отёка головного мозга и другие. Иногда быстро наступала смерть, и при патоморфологическом исследовании обнаруживались распространённые очаги некроза в коре головного мозга. Патогенез указанных осложнений объясняется увеличением потребности мозговой ткани в кислороде при использовании аналептиков и его вторичной гипоксии.

Согласно экспериментальным данным, среди стимуляторов центральной нервной системы можно выделить две группы веществ, по-разному изменяющих мозговой кровоток и поглощение мозгом кислорода. Вещества первой группы (бемегрид, коразол, фенамин, мелипрамин) повышают потребление кислорода мозговой тканью и уменьшают объёмную скорость кровотока из венозных синусов мозга. Вещества другой группы (камфора, кордиамин, ипразид) чаще увеличивают кровоснабжение головного мозга и понижают (или не изменяют) потребление головным мозгом кислорода. Кроме того, имеются аналептики (стрихнин), которые повышают поглощение кислорода тканями мозга, не влияя при этом на мозговой кровоток или оказывая двухфазное действие (кофеин).

Если учесть указанные выраженные нарушения микроциркуляции и особенности компенсации нарушенного кровообращения головного мозга при шоковых состояниях, то становится вполне очевидным, что при повторных инъекциях больших доз бемегрида и особенно стрихнина не исключается возможность развития вторичной гипоксии головного мозга в результате возникающего несоответствия между сниженной доставкой и повышенным потреблением кислорода. еСтественно, что наиболее подходящие условия для реализации вторичной гипоксии создаются при глубокой коме, осложнённой нарушениями дыхания и гемодинамики, то есть отрицательное действие аналептиков следует ожидать у тяжёлого контингента пациентов.

Полжительное влияние аналептиков на клиническое состояние пациентов при отравлении снотворными лекарственными препаратами наиболее очевидно проявляется только при сочетанном применении некоторых лекарственных препаратов этой группы (кофеин, кордиамин, эфедрин) при поверхностной коме в небольших дозах (1 – 2 мл) через каждые 3 – 4 часа. Это позволяет поддерживать нормальный уровень артериального давления и достаточную частоту дыхания, в чём, вероятно, и состоит их основное лечебное действие. В этом смысле применение аналептиков нельзя считать методом специфической терапии отравлений снотворными лекарственными препаратами, а скорее одним из методов симптоматической терапии.

Абсолютным противопоказанием к применению аналептиков является отравление токсичными веществами, вызывающими судорожный синдром (угарный газ, хлорированные углеводороды, лекарственные препараты группы опия, изониазида, салициловой кислоты, фенотиазины и другими). К относительным противопоказаниям относятся нарушения внешнего дыхания по аспирационно-обтурационному типу, так как аналептики можно использовать только после их купирования.

Специфическая антидотная терапия.

При некоторых видах острых отравлений значительный эффект лечения коматозных состояний наблюдается после специфической антидотной терапии. Например, при отравлениях лекарственными препаратами группы опия (морфин, кодеин и прочими) с успехом используется налорфин (анторфин), позволяющий быстро купировать явления паралича дыхательного центра и восстановить сознание. Близкий к морфину по своей химической структуре налорфин оказывает конкурирующее влияние на центральную нервную систему, в частности на дыхательный центр, откуда он вытесняет морфин и ослабляет угнетение её функций.

При отравлении лекарственными препаратами группы производных изониазида (фтивазид, тубазид) вызывающими коматозное состояние с эпилептиформными судорогами, выраженный лечебный эффект отмечается при введении витамина В₆(пиридоксин), который восстанавливает активность декарбоксилаз, избирательно ингибируемых этими веществами. Широко известно указанное лечебное воздействие этанола при отравлении метанолом, метиленового синего – при отравлении метгемоглобинобразующими ядами, а также фармакологических антагонистов: прозерина – при отравлении пахикарпином, пилокарпина – при отравлении атропином, анексата – при отравлении бензодиазепинами. Специфическая антидотная терапия является одним из основных методов лечения распространённых отравлений фосфорорганическими соединениями. Она основана на сочетанном применении двух типов противоядий: холинолитических лекарственных препаратов и реактиваторов холинестераз.

Лечение интоксикационных психозов.

Антидотная терапия и другие методы ускоренной детоксикации применяются для лечения первичных интоксикационных психозов. Кроме того, для ликвидации продуктивной психотической симптоматики используются транквилизаторы, которые необходимы для лечения вторичных интоксикационных психозов, часто в комбинации с антигипоксантами (аминалон, пирроксан и прочими).

Вторичные алкогольные психозы (белая горячка) быстро купируются после проведения операции гемосорбции, лечебное действие которой связано с возможностью быстрого удаления из организма дофамина и нормализации уровня биогенных аминов. Кроме того, учитывая постоянное развитие эндотоксикоза с повышением уровня «средних молекул» в крови, перед гемосорбцией рекомендуется проведение химиогемотерапии NaClO.

Лечение токсического отёка мозга.

Одно из наиболее опасных и постоянных осложнений экзотоксической комы – отёк мозга. В патогенезе этого осложнения при различных отравлениях наибольшую роль играют нарушения церебрального метаболизма и энергетики, повреждение транспортных свойств клеточных мембран, расстройства мозгового кровообращения и повреждение гематоэнцефалического барьера.

Наиболее частое развитие этого осложнения наблюдается при длительной (более суток) наркотической коме, вызванной отравлением наркотиками, барбитуратами и другими снотворными и седативными лекарственными препаратами, а также при коматозном состоянии, развившемся в результате отравления этиленгликолем и метанолом. Развитие отёка головного мозга сопровождается разнообразной неврологической симптоматикой, соответствующей топике поражения: преходящими параличами, гемипарезами, пирамидными знаками, мозжечковыми и экстрапирамидными симптомами, эпилептиформными судорогами, гипертермией, бульбатными расстройствами и прочими. Характерными признаками этого осложнения при длительных коматозных состояниях являются застойные явления на глазном дне: отёк сосков зрительного нерва, отсутствие пульсации, расширение вен и увеличение размеров слепого пятна. При люмбальной пункции определяется повышение ликворного давления, а при электроэнцефалографическом исследовании обращает на себя внимание преобладание дельта-олн во всех отведениях.

Токсический отёк головного мозга является вариантом гипоксического отёка и поэтому развивается более медленно и не достигает такой степени, как при травме с вклинением ствола в большое затылочное отверстие и пережатием мозговых сосудов. Лечение токсического отёка головного мозга в первую очередь направлено на снижение внутричерепного давления и уменьшение гидрофильности мозговой ткани. Лучшие мероприятия при этом – повторные люмбальные пункции с удалением в зависимости от величины ликворного давления - мл цереброспинальной жидкости. С этой же целью используются осмотические диуретики, вводимые внутривенно в обычной дозировке, но без предварительного периода водной нагрузки, характерного для метода форсированного диуреза. Лечебное действие мочевины связано не только с осмотическим фактором, но и с полезной в этой ситуации денатурацией и снижением гидрофильности белков мозга. Следует учитывать, что через 6 – 8 часов лечебное действие мочевины прекращается и возможно вторичное повышение внутричерепного давления, которое иногда называется феноменом «отдачи». Это объясняется возможностью преимущественного накопления мочевины в ткани головного мозга с соответствующим изменением направления осмотического градиента. Применение маннитола обычно не приводит к столь выраженной «отдаче» внутричерепного давления, но непосредственно дегидратационный эффект этого лекарственного препарата выражен значительно слабее.

Широкое распространение при лечении отёка головного мозга получил глицерин. Он вводится в желудок или внутривенно в виде 30%-го раствора (1-1,5 г/кг) на 20% растворе аскорбината натрия. Глицерин вообще не проникает через гемато-энцефалический барьер и поэтому не вызывает «отдачи» внутричерепного давления. С целью ускоренной дегидратации в комбинации с указанными лекарственными препаратами могут быть использованы салуретики, а также концентрированные белковые лекарственные препараты (альбумин или плазма крови).

Лечебный эффект дегидратационной терапии позволяет уменьшить отёк головного мозга и, следовательно, сократить расстояние для диффузии газов в мозговой ткани, улучшить условия для церебрального кровотока. Однако, при токсическом отёке головного мозга большое значение имеют также мероприятия, направленные на нормализацию метаболизма мозговой ткани, в первую очередь нарушенного окислительного гликолиза, для чего необходимо внутривенное введение гипертонического (10 – 20%-го) раствора глюкозы с инсулином, калием, кокарбоксилазой и витаминами В₁, В₅, С, а также актовегина и ноотропила.

При центральных нарушениях дыхания, часто сопровождающих отёк головного мозга, неизбежно применение искусственной вентиляции лёгких. Проводить её рекомендуется в режиме гипервентиляции лёгких, превышающим расчётные величины в 1,5 – 2 раза, что способствует снижению внутричерепного давления.

При развитии гипертермии, помимо известной медикаментозной терапии ацетаминофеном и нейроплнгиками, показано применение краниоцеребральной гипотермии, которая позволяет существенно снизить внутричерепную гипертензию вследствие сужения сосудов, сокращения размеров клеток и понижения их метаболической активности.

В комплексное медикаментозное лечение токсического отёка головного мозга необходимо включать также холиноблокаторы (амизил), особенно полезные при повышенной активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, ганглиоблокаторы (пентамин), эуфиллин, адреноблокаторы (пипольфен), поскольку важную роль в развитии отёка головного мозга играет повышенный выброс катехоламинов.

Прижизненная гибель головного мозга.

Наиболее тяжёлым (необратимым) осложнением токсической комы, протекающей при явлениях гипоксии и отёка мозговой ткани, является прижизненная гибель головного мозга. Морфологическим проявлением её является распространённый некроз клеточных элементов коры и подкорковых образований.

Часто это осложнение обнаруживается при тяжёлых отравлениях наркотиками, угарным газом, барбитуратами и другими токсичными веществами, оказывающими прямое угнетающее действие на функции дыхательных ферментов центральной нервной системы, а также при выведении пациентов из состояния клинической смерти, вызванной отравлением различными ядами.

Наиболее распространённым критерием оценки жизнеспособности головного мозга при указанных состояниях является метод электроэнцефалографии. Длительное, в течение нескольких часов, отсутствие электрической активности мозга обычно свидетельствует о его тяжёлом поражении.

Однако при острых отравлениях снотворными, наркотиками и другими депрессантами центральной нервной системы, вызывающими состояние глубокого, но обратимого наркоза, о прижизненной гибели головного мозга можно судить только спустя 30 часов и более непрерывной регистрации изоэлектрической электроэнцефалограммы.

Дополнительным критерием прижизненной гибели головного мозга являются отсутствие различия Ро₂крови, притекающей к головному мозгу и оттекающей от него, что свидетельствует о прекращении эффективного внутримозгового кровообращения, а также высокое содержание внутриклеточных ферментов – лактатдегидрогеназ (более 600WE) в цереброспинальной жидкости как признак распространённого некротического процесса.