Отравления веществами прижигающего действия. Отравления ch3cooh.

Методы детоксикаци:

• промывание желудка через зонд;

• форсированный диурез с ощелачиванием крови;

• санационная эзофагогастроскопия с лазерным облучением.

Общие токсикологические сведения.

CH₃COOH широко применяется в кожевенной и текстильной промышленности, служит исходным продуктом в производстве некоторых органических красителей, пластических масс, гербицидов, химических реактивов, душистых веществ, лекарственных препаратов, используется как растворитель различных органических веществ. Самое широкое распространение CH₃COOH получила в быту в качестве пищевого продукта, выпускаемого пищевой промышленностью в виде уксусной эссенции (80%) и столового уксуса (5—8%). Она используется как приправа к пище и для консервирования мясных, рыбных и растительных продуктов.

CH₃COOH – бесцветная жидкость с характерным резким запахом; смешивается в любых соотношениях с водой, спиртом, эфиром, хлороформом и другими органическими растворителями, относится к слабодиссоциирующим кислотам. По сравнению с HClстепень диссоциацииCH₃COOH в эквимолярном растворе в 70 раз меньше. Указанные свойства в значительной мере определяют основную токсикологическую особенность CH₃COOH – наличие выраженного резорбтивного эффекта.

Основной путь поступления CH₃COOH в организм – пероральный, однако существует возможность попадания через дыхательные пути, через кожные покровы (при наложении повязок, смоченных концентрированными растворами). CH₃COOH растворяет липиды, её молекулы легко проникают в клетки, где подвергаются диссоциации с образованием анионов кислотных остатков. Токсичность прямо пропорциональна концетрации CH₃COOH, поступившей в организм. Токсичность разведённой CH₃COOH (до 10%) незначительна по сравнению с эссенцией и проявляется катаральным воспалением слизистой оболочки пищевода и желудка. Смертельная доза уксусной эссенции составляет примерно 50 мл.

Патогенез острых отравлений CH₃COOH.

При острых отравлениях CH₃COOH развивается химический вариант ожоговой болезни вследствие её местного прижигающего эффекта и общего резорбтивного действия. Повреждение тканей при контакте с кислотой обусловлено нарушением клеточных мембран в результате растворения липидов, составляющих их основную структурную единицу. Образование анионов кислотных остатков стимулирует перекисное окисление липидов мембран и усугубляет процесс разрушения клеток. Прижигающее действие в большей степени проявляется в области желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей.

Наиболее поражаемыми участками пищеварительного тракта являются полость рта, глотка, пищевод в его грудном отделе и нижней трети, желудок в области дна, малой кривизны, кардиального и антрального отделов. Некротизируется не только слизистая оболочка – процесс может распространяться на всю толщу подслизистого и мышечного слоёв.

Химический ожог дыхательных путей возникает чаще при ингаляции концентрированных паров, при попёрхивании в момент приёма или во время рвоты и аспирации кислого содержимого с последующим развитием воспалительных изменений в трахее, бронхах и лёгочной ткани.

Разрушение клеточных мембран слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и клеточных мембран сосудистой стенки приводит к прогрессирующему уменьшению массы циркулирующей крови за счёт потери её жидкой части и к развитию абсолютной гиповолемии, являющейся постоянным звеном экзотоксического шока при данной патологии.

Резкая гиперемия обожжённой слизистой оболочки желудка и кишечника способствует быстрому проникновению уксусной эссенции в кровеносное русло. Скорость резорбции зависит от степени тяжести и площади ожога. При более поверхностных и обширных ожогах наблюдается более длительное резорбтивное действие. Продолжительность резорбтивной фазы и её интенсивность можно определить по соотношению рН крови в воротной и одной из периферических вен. В норме эта разница составляет 0,07—0,08, а при отравлениях уксусной эссенцией она может быть в 10 раз больше. Интенсивность всасывания анионов кислотных остатков тем выше, чем больше концентрация CH₃COOH. Длительность резорбции колеблется в пределах от 2 до 6 часов, при этом период интенсивной резорбции продолжается до 30 минут, при увеличении концентрации кислоты период резорбции уменьшается. Всасывание уксусной эссенции вызывает тяжёлые нарушения кислотно-основного равновесия по типу суб- или декомпенсированного метаболического ацидоза, которые обусловлены участием экзогенных факторов – недоокисленных продуктов метаболизма, образующихся при химическом ожоге пищеварительного тракта и его различных осложнениях. Следствием резорбции является гемолиз эритроцитов. Недиссоциированная молекула уксусной эссенции является главным гемолитическим агентом.

В кинетике гемолиза выделяется три этапа.

1-й этап – контакт поверхности эритроцита и гемолизина, который подавляет избирательную проницаемость и активный транспорт веществ в оболочке и проникает внутрь клетки.

2-й этап – разрушение внутренней структуры эритроцита. При этом низкомолекулярная фракция покидает эритроцит по градиенту осмотической концентрации, а крупные, главным образом белковые молекулы, освобождаясь из упорядоченных структур, оказываются задержанными внутри клетки, оболочка которой остаётся для них непроницаемой. Вследствие этого содержимое клетки становится гипертоничным по отношению к среде и внутрь её начинает поступать вода, оболочка растягивается до тех пор, пока не будет преодолено механическое сопротивление оболочки осмотическим давлением изнутри.

3-й этап – разрыв клеточной оболочки (обратимый или необратимый, в зависимости от особенностей воздействия гемолозина на оболочку) и выброс из клетки крупномолекулярной фракции вплоть до уравновешивания осмотического давления между содержимым эритроцита и окружающей его средой.

Кисллотный гемолиз можно предотвратить, помещая в клетку в гипертоническую среду. При действии уксусной эссенции 1-й этап процесса гемолиза практически отсутствует, поскольку CH₃COOH представляет собой свободно проникающий гемолитик.

В присутствии CH₃COOH гемоглобин расщепляется на глобин и гем, а последний окисляется до гемина. Гемоглобин, Fe²⁺и особенно геминовые соединения обладают свойством ускорять разложение гидроперекисей с образованием свободных радикалов, способных к активации новых цепей окисления. Гемоглобин в этом отношении в 100 раз активнееFe²⁺. Гемоглобиновый катализ является бесферментным и не поддаётся ингибиции. Этот процесс в значительной мере способствует разрушению (разрыву) клеточных мембран.

Гемолиз эритроцитов является одним из ведущих пусковых моментов в развитии синдрома токсической коагулопатии. При отравлении уксусной эссенцией отчётливо прослеживаются все три периода данного синдрома. Ожоговое разрушение тканей, распад эритроцитов обуславливают выброс большого количества тромбопластического материала и начало 1-й стадии токсической коагулопатии – стадии гиперкоагуляции.

Транспорт свободного гемоглобина через почечные канальцы в условиях внутрисосудистого гемолиза, нарушения микроциркуляции и тромбообразование в мелких сосудах почек, а также повреждение базальной мембраны вплоть до разрыва дистальных канальцев вызывают поражение почек, проявляющееся патоморфологической картиной острого гемоглобинурийного нефроза.

Влияние двух основных патологических процессов – внутрисосудистого гемолиза и экзотоксического шока с выраженными расстройствами микроциркуляции, с явлениями токсической коагулопатии – приводит к поражению печени в виде очаговых некрозов (инфарктов) с нарушением её основных функций. Таким образом, при приёме уксусной эссенции развивается ожоговая болезнь химической этиологии всвязи с местным деструктивным воздействием вещества на ткани и резорбтивным его действием как гемолитического яда.

Клиническая картина острых отравлений CH₃COOH.

Химические ожоги пищеварительного тракта. Основной симптом в клинике острого периода (1-е—5-е сутки) отравленийCH₃COOH – боль в области рта, глотке и пищеводе, часто иррадиирующая в спину и усиливающаяся при каждом глотельном и рвотном движении. Рвота бывает часто многократной и является результатом раздражения блуждающего нерва. Во время рвоты обычно происходит задержка дыхания с последующим глубоким вдохом, в момент которого могут быть аспирированы рвотные массы, содержащие кислоту. Явления дисфагии связаны с отёком пищевода и резкой болезненностью. Пациентов беспокоит мучительная жажда. Приём уксусной эссенции в состоянии выраженного алкогольного опьянения сопровождается ослаблением болевого синдрома в связи с наркотическим действием C₂H₅OH.

При ожоге желудка возникают боли в эпигастральной области, часто иррадиирующие в спину. Глубокие ожоги желудка сопровождаются явлениями реактивного перитонита, особенно при сопутствующем ожоге кишечника, и могут давать картину острого живота. При этом первичной перфорации стенки органов обычно не наблюдается. Ожоги кишечника нередко сопровождаются парезом.

Необходимо учитывать также возможность развития реактивного панкреатита, который не всегда легко распознать без соответствующего лабораторного исследования мочи и крови на активность амилазы и проведения ультразвукового исследования.

При тяжёлых отравлениях прижигающими ядами нарушается секреторная функция желудка, снижается кислотообразующая функция, угнетается образование пепсина.

Гиперсекреторная фаза при лёгких ожогах продолжается до 2-х недель, при ожогах средней степени тяжести – до 1 месяца и более. При тяжёлых ожогах она наблюдается даже спустя год после отравления.

Гипоацидоз желудочного секрета, нарушение моторно-эвакуаторной функциижелудка не только отражаются на процессах пищеварения и обмене веществ, но и ведут к изменению микробной флоры в пищеварительном тракте. Благодаря высокой концентрации HClв норме в желудке обычно отсутствует кишечная палочка, она появляется при концентрацииHClменее 0,1%. Кишечная палочка в большинстве случаев определяется в зеве пациентов с тяжёлыми ожогами желудка. Эндотоксин грамотрицательных бактерий обнаруживается даже в ткани печени, что свидетельствует о нарушении барьерной функции желудочно-кишечного тракта при выраженных ожогах.

Для установления распространённости ожога пищеварительного тракта в острый период (1-е—7-е сутки после ожога) применяется метод рентгеноскопии. Начиная со 2-й недели до конца 3-й недели отмечается период мнимого благополучия, когда воспалительные явления стихают, а рубцевание при рентгенологическом контроле не обнаруживаются, поэтому в этот период возможны диагностические ошибки. В 3-м периоде (конец 3-й недели) при исследовании выявляются рубцевание обожжённых тканей, степень компенсации и осложнения. Рентгенологически лёгкие химические ожоги пищевода и желудка не диагностируются , возможны ошибки при определении степени ожогов. Ограниченные возможности рентгенологического метода можно восполнить использованием гастрофиброскопии. При лёгком ожоге в остром периоде (1-е—7-е сутки) выявляются отёчность и гиперемия слизистой оболочки, наличие жидкости и слизи в желудке. Развивается острое серозное и катарально-серозное воспаление. Процессы экссудации наиболее чётко определяются на 3-и—5-е сутки. На 6-е—10-е сутки наблюдается уменьшение отёка и гиперемии слизистой оболочки, начинают преобладать процессы пролиферации. К этому сроку, как правило, формируется нормальная слизистая оболочка. Таким образом, при лёгком ожоге выявляются три стадии изменений: стадия серозного или катарально-серозного воспаления (1-е—5-е сутки), стадия преобладания пролиферативного компонента воспаления (6-е—10-е сутки) и стадия регенерации (11-е—20-е сутки).

При ожоге средней тяжести на 1-е—5-е сутки выявляются резкая гиперемия, отёк складок стенки желудка, большое количество слизи и жидкости, местами складки покрыты фибрином. Характерно появление множественных точечных эрозий слизистой оболочки. Во время обследования обнаруживается снижение или полное отсутствие функции привратника, часто отмечаются забрасывание содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, резко выраженная экссудация, небольшие дефекты слизистой оболочки (эрозии). Таким образом, на 1-е—10-е сутки после отравления развивается картина катарального или катарально-фибринозного воспаления с образованием эрозий.

К 11-м—12-м суткам начинается процесс пролиферации с последующим развитием грануляционной ткани. Регенерационный процесс обычно завершается к 21-му—30-му дню. К этому сроку слизистая оболочка желудка имеет нормальный вид, в редких случаях развивается хронический гастрит.

При тяжёлом ожоге на 1-е—5-е сутки выявляются участки некроза и обширные кровоизлияния на фоне резко отёчной и гиперемированной, покрытой большим количеством слизи, фибрина и гноя слизистой оболочки. Наблюдаются некрозы слизистой оболочки и реактивное воспаление в сосудах – явления стаза и тромбирования, многочисленные инфильтраты образуют микроабсцессы. К 7-м—10-м суткам начинается отторжение некротических масс с образованием множественных, разной величины язв. Указанные изменения расцениваются как флегмонозно-язвенное или язвенно-некротическое воспаления. Грануляции образуются к 5-м—10-м суткам, появляясь неодновременно. Нередко наблюдается обострение воспалительного процесса, который снова принимает характер язвенно-некротического. Большинство язв к исходу 1-го месяца покрывается молодой соединительной тканью. В 3-м периоде (30-е—60-е сутки и позже) на большом протяжении образуется тонкий слой слизистой оболочки, местами выявляется её атрофия. Полного выздоровления после тяжёлого ожога не происходит, создаются предпосылки к хроническому, вяло текущему воспалительному процессу (хронический эзофагит, гастрит). Таким образом, в течении ожога, независимо от тяжести поражения, выделяются три основных последовательно протекающих процесса: альтеративно-деструктивный, репаративный и регенерационный без появления или с появлением предпосылок к хроническому воспалению.

Хронический атрофический гастрит часто сопровождается выраженным нарушением секреторной и резорбтивной функции желудка с удлинением времени резорбции в 2,5—3 раза по сравнению с нормой. К числу наиболее серьёзных осложнений тяжёлого ожога уксусной эссенцией относятся рубцовые сужения пищевода и желудка. Преимущественно встречаются рубцовые деформации пищевода с локализацией в нижней трети грудного отдела.

Формирование стриктур начинается со 2-го—4-го месяца после ожога и завершается к концу 1-го года, иногда позднее, при прогрессировании процесс может завершиться облитерацией просвета пищевода (на протяжении 1-го—2-х лет после ожога). В рубцово-изменённом пищеводе при хроническом эзофагите может происходить перестройка эпителиального пласта, могут возникать лейкопластические и диспластические изменения, которые следует рассматривать как предопухолевые: впоследствии на их фоне может развиться плоскоклеточный рак.

Пациенты, перенесшие отравление уксусной эссенцией, подлежат диспансерному наблюдению: при ожоге желудка лёгкой степени в течение 6-ти месяцев, средней тяжести – до 1-го года, после тяжёголо ожога – не менее 5-ти лет с обязательным эндоскопическим контролем.

Приём уксусной эссенции может вызвать пищеводно-желудочное кровотечение вследствие непосредственного поражения сосудистой стенки – это так называемое раннее первичное кровотечение, нередко обнаруживаемое при промывании желудка. Как правило это кровотечение не бывает продолжительным, так как развивающаяся гиперкоагуляция крови способствует быстрому наступлению гемостаза. При развитии фибринолиза образовавшиеся тромбы лизируются, что способствует восстановлению проходимости сосудов, в том числе и ранее кровоточивших. В результате вновь возникает кровотечение (на 1-е—2-е сутки), называемое ранним вторичным. Это кровотечение имеет склонностьк усилению и часто бывает массивным. Кровотечения на 4-е—14-е сутки (иногда до конца 3-й недели) связаны с отторжением некротизированных тканей, образованием кровоточащих язв и называются поздними.

Экзотоксический ожоговый шок. Распространённый химический ожог пищеварительного тракта в 37% случаев сопровождается развитием экзотоксического шока, клинические проявления которого наиболее соответствуют классической симптоматике ожогового шока. Отмечаются психомоторное возбуждение, сменяющееся спутанностью сознания и полной безучастностью к окружающему, бледность и гипотермия кожных покровов. Артериальное давление повышается за счёт систолического до 150—160 ммHg, затем резко падает, снижается центральное венозное давление, усиливаются тахикардия, одышка, цианоз, снижается диурез. Экзотоксический шок имеет резко выраженный гиповолемический характер, что подтверждается изменением параметров центральной гемодинамики, а также сопровождается глубокими нарушениями кислотно-основного равновесия с развитием декомпенсированного метаболического ацидоза.

Токсическая коагулопатия. Гемолиз является одним из наиболее характерных признаков отравления уксусной эссенцией и проявляется изменением окраски мочи, которая приобретает красный, коричневый или вишнёвый цвет в зависимости от уровня гемоглобинурии. Содержание свободного гемоглобина в крови при лёгкой степени гемолиза составляет 5 г/л, при гемолизе средней степени тяжести – 5—10 г/л, при гемолизе тяжёлой степени – свыше 10 г/л. свободный гемоглобине в моче появляется при содержании его в плазме свыше 1,0—1,5 г/л. во всех случаях отравлений уксусной эссенцией сопровождается значительными изменениями коагулирующей активности крови. При отравлениях лёгкой и средней степени в 1-е—2-е сутки отмечается тенденция к гиперкоагуляции: повышение толерантности плазмы к гепарину, фибриногена, укорочение общей длительности коагуляции на тромбоэластограмме.

У пациентов с тяжёлыми отравлениями наблюдаются явления гипокоагуляции: повышение толерантности плазмы к гепарину, увеличение времени рекальцификации, снижение концентрации фибриногена, повышение содержания свободного гепарина и фибринолитической активности, увеличение тромбинового показателя, снижение максимальной амплитуды тромбоэластограммы.

Клинические проявления токсической нефропатии носят различный характер – от незначительных и кратковременных изменений в моче до развития тяжёлой острой почечной недостаточности.

Нефропатия лёгкой степени тяжестихарактеризутся сохранным диурезом, микрогематурией (до 6—10 свежих эритроцитов в поле зрения) и умеренной лейкоцитурией, протеинурией (до 6,6 г/л); выявляются снижение клубочковой фильтрации, концентрационного индекса креатинина, снижение почечного плазмотока на 17% по сравнению с контрольной группой. К 7-м—15-м суткам после отравления наблюдаются нормализация качественного и морфологического состава мочи, а также показателей функционального состояния почек.

Нефропатия средней степени тяжести характеризуется картиной острого гемоглобинурийного нефроза. В течение 1-22 суток отмечается умеренное снижение суточного диуреза(в среднем на 38%). В моче уже в первые часы после отравления обнаруживаются протеинурия и гемоглобинурия. Уровень остаточного азота и мочевины остаётся в пределах нормы. В 1-е—3-и сутки отмечаются умеренное повышение содержания в крови креатинина, снижение концентрационного индекса креатинина на 38%, клубочковой фильтрации на 37%, уменьшение эффективности почечного плазмотока на 34%, незначительное снижение канальцевой реабсорбции воды. Нормализация состава мочи наступает на 10-е—20-е сутки, восстановление показателей функции почек – на 15-е—40-е сутки.

Нефропатия тяжёлой степенихарактеризуется развитием клинической симптоматики острой почечной недостаточности на фоне острого гемоглобинурийного нефроза. В первые 1—3 часа появляются изменения состава мочи: удельный вес колеблется в пределах от 1026 до 1042, протеинурия – от 6,6 до 33 г/л. содержание свободного гемоглобина в моче достигает высоких цифр, отмечаются большое количество гемоглобиновых шлаков, гиалиновых и зернистых цилиндров, клетки почечного эпителия, свежие изменённые и выщелочные эритроциты, большое число (50—80 в поле зрения) лейкоцитов. Суточный диурез в 1-е—3-и сутки после отравления снижается (в среднем до 250 мл). у 25% пациентов этой группы с 1-х суток после отравления развивается анурия, нарастает азотемия. В 1-е—4-е сутки отмечается повышение содержания креатинина (1,29—1,65 ммоль/л), резкое снижение клубочковой фильтрации (16,5—28,9 мл/мин), значительное снижение реабсирбции воды (93,6—97,8%), почечного плазмотока (116,6—145,4 мл/мин). При исследовании на 10-е—20-е и 25-е—30-е сутки выявляется тенденция к постепенной нормализации показателей, в первую очередь восстанавливается канальцевая реабсорбция воды.

Острая почечная недостаточность характеризуется тяжёлым клиическим течением, во многом обусловленным сопутствующими поражениями лёгких, желудочно-кишечного тракта, печени, летальность при ней колеблется в пределах 60,6%.

Клиническими проявлениями токсической дистрофии печениявляются умеренно выраженное увеличение печени, иктеричность склер и кожных покровов, достигающие максимума к 3-му—4-му дню после отравления. При тяжёлой токсической дистрофии печени уже в 1-е сутки отмечается резкое увеличение активности цитоплазматических и митохондриальных неорганоспецифических ферментов (АсАТ, АлАТ, общей активности ЛДГ, МДГ) и органиспецифических ферментов (СДГ увеличена в 99 раз, ЛДГ в 11 раз). Резкое увеличение активности цитоплазматических и раннее увеличение активности митохондриальных ферментов указывают на развитие тяжёлого цитолитического синдрома.

Острая почечная недостаточность при тяжёлой токсической дистрофии печени, как правило, протекает с резким нарушением функции почек – развивается острая печёночно-почечная недостаточность.

По данным радиоизотопной гепатографии, при отравлении лёгкой степени тяжести изменяются только показатели гемодинамики печени, которые нормализуются на 5-е—7-е сутки. При отравлении средней степени тяжести на 1-е сутки выражено нарушение гемодинамики печени, на 2-е—3-и сутки присоединяются нарушения поглотительной функции. Поглотительная функция нормализуется на 7-е—10-е сутки, а показатель гемодинамики – на 20-е—30-е сутки. При тяжёлой степени отравления в 1-е сутки нарушеются гемодинамика и поглотительно-выделительная функция печени, причём выделительная функция печени восстанавливается к 20-м—30-м суткам, а показатели гемодинамики и поглотительная функция – через 6 месяцев.

Наиболее выраженные изменения функций печени наблюдаются в случаях, когда течение ожоговой болезни сопровождается гемолизом и экзотоксическим шоком. При этом исследование гемодинамики гепатопортальной системы выявляет достоверное снижение артериального притока к печени, значительное затруднение венозного оттока (уменьшение систоло-диастолического показателя), возрастание сопротивления сосудов печени (увеличение показателя тонуса сосудов).

Нарушения дыхания. В 1-е—2-е сутки после отравленияCH₃COOHзначительную опасность представляет развитие аспирационно-обтурационной формы нарушения внешнего дыхания, проявляющееся симптомокомплексом механической асфиксии. При ожоге голосовых связок отмечается осиплость голоса, вплоть до афонии, длительное время беспокоящее пациентов. Часто развиваются ранние гнойные трахеобронхиты с обильным слизисто-гнойным, трудно отделяемым из-за болезненности секретом, наблюдаются ранние бронхопневмонии, нередко имеющие сливной характер.

Классификация отравлений. В течение ожоговой болезни при отравлении уксусной эссенцией выделяются следующие стадии:

1-я – стадия экзотоксического шока и начальных проявлений интоксикации (1—1,5 сутки);

2-я – стадия токсемии (2-е—3-и сутки), для которой характерны гипертермия, часто наблюдающиеся острые интоксикационные психозы;

3-я – стадия инфекционных осложнений (с 4-х суток до 1,5—2-х недель), в которой появляются клинические признаки эзофагита, гастрита, трахеобронхита, пневмонии, реактивных панкреатита и перитонита;

4-я – стадия стенозирования и ожоговой астении (с конца 3-й недели), сопровождается нарушением белкового, электролитного балансов, снижением массы тела при тяжёлых отравленях до 15-ти—20-ти%);

5-я – стадия выздоровления.

Осложнения, возникающие при ожоговой болезни, могут быть разделены на ранние (1-е—2-е сутки) и поздние (начиная с 3-х суток). К ранним осложнениям относятся механическая асфиксия, ранние первичные и вторичные кровотечения, интоксикационный делирий, острый реактивный панкреатит, первичная олигурия или анурия; к поздним осложнениям – поздние кровотечения, трахеобронхиты и пневмонии, поздние интоксикационные психозы, острая печёночно-почечная недостаточность, рубцовые деформации пищевода и желудка, раковое перерождение рубцово-деформированных стенок пищевода и желудка.

По степени тяжести различаются:

• лёгкие отравления, при которых ожог распространяется на слизистую оболочку рта, глотки, пищевода и имеет характер катарально-серозного воспаления, наблюдается лёгкая нефропатия, незначительные нарушения гемодинамики печени;

• отравления средней степени тяжести, при которых ожог охватывает слизистую оболочку рта, глотки, пищевода, желудка и носит характер катарально-серозного или катарально-фибринозного воспалений; отмечаются экзотоксический шок (компенсированная фаза); гемолиз, гемоглобинурия 5—10 г/л; гемоглобинурийный нефроз, токсическая нефропатия средней степени тяжести, токсическая дистрофия печнени лёгкой или средней степени тяжести;

• тяжёлые отравления, при которых ожог распространяется на пищевод и желудок, тонкую кишку и имеет характер язвенно некротического воспаления; отмечается ожог верхних дыхательных путей; экзотоксический шок; гемолиз, гемоглобинемия свыше 10 г/л; острый гемоглобинурийный нефроз; токсическая нефропатия средней или тяжёлой степеней тяжести; ранние и поздние осложнения.

Дифференциальная диагностика отравлений CH₃COOH

Лабораторная токсикологическая диагностика отравлений CH₃COOH заключается в количественном определении уровня свободного гемоглобина в крови и моче методом фотоэлектрокалориметрии, а также в установлении интенсивности метаболического ацидоза (методом микро-Аструп).

Дифференциальная диагностика данного отравления обычно не представляет значительных трудностей и заключается преимущественно в правильном определении протяжённости и глубины поражения и своевременном выявлении всех осложнений.

Наличие выраженного гемолиза отличает отравления CH₃COOH от отравления другими прижигающими и гемолитическими ядами. В отличие от отравлений прочими гемолитическими ядами при отравлении CH₃COOH гемолиз, как правило, сочетается с выраженным ожогом пищеварительного тракта.

Патоморфологические изменения при отравлении CH₃COOH

Патоморфологические изменения при отравлении уксусной эссенцией проявляются ожогом пищеварительного тракта различной глубины и протяжённости, ожогом верхних дыхательных путей, развитием воспалительных изменений в лёгких в виде очаговых или сливных (редко – геморрагических) бронхопневмоний. В печени отмечаются повреждения от микроскопических некрозов центров отдельных долек до обширных инфарктов, сопровождающихся образованием тромбов в ветвях воротной вены, которые к концу первой недели и позднее завершаются своеобразным очаговым «пигментным циррозом»; в почках – картина острого гемоглобинурийного нефроза.

Морфологическая картина почек при этом отражает транспорт гемоглобинового пигмента в условиях внутрисосудистого гемолиза. Этот процесс наблюдается в определённой последовательности: фильтрация жидких гомогенных пигментных масс, появление их в просвете извитых проксимальных канальцев и продвижение вниз по нефрону, фиксация пигментных масс пролиферирующим эпителием в собирательных трубочках. При раннем осмотическом диурезе и ощелачивании плазмы накопления кровяного пигмента не наблюдается.

На аутопсии у умерших от острой почечной недостаточности в ранние сроки отмечаются расстройства кровообращения в виде ишемии коры, юкстамедуллярного полнокровия, парезов вен пограничной зоны и пирамидок, недостаточность функции лимфатической системы почек, разрывы дистальных канальцев (тубулорексис).

Изменения поджелудочной железы вплоть до панкреонекроза обнаруживаются при глубоких ожогах желудка и кишечника. При смертельных исходах в ранние сроки отмечается желтушное прокрашивание склер, кожных покровов, аорты, мозговой оболочки, являющееся следствием гемолиза.

Основными причинами смерти в 1-е—2-е сутки являются интоксикация и шок, на 1-й—3-й неделях – поражение дыхательных путей, в том числе аспирационные и геморрагические пневмонии, вторичные кровотечения, острая печёночно-почечная недостаточность, некрозы поджелудочной железы.

Комплексное лечение отравлений CH₃COOH

Лечение отравлений CH₃COOH включает меры, паправленные на быстрое удаление прижигающего вещества из желудочно-кишечного тракта, местное лечение химического ожога и коррекцию нарушений систем и органов, развивающихся при ожоговой болезни.

Промывание желудка. На догоспитальном этапе и на месте происшествия проводится промывание желудка с помощью толстого зонда, смазанного вазелиновым маслом, 8-ю—10-ю литрами холодной воды. Перед промыванием необходимо ввести подкожно 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,1% раствора атропина для уменьшения болевого синдрома и снятия спазма. Промывание желудка наиболее эффективно, абсолютно безопасно и не имеет противопоказаний в первые 6 часов после приёма CH₃COOH, в дальнейшем эффективность значительно снижается всвязи с завершением резорбции этого вещества, а по прошествии 12 часов промывание желудка нецелесообразно.

При выраженном ожоге и отёке слизистых оболочек глотки и пищевода для проведения зонда может быть использована жёсткая трубка-направитель (например буж), которая предварительно вводится в зонд, а после его проведения в желудок извлекается. Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для дальнейшего проведения процедуры промывания желудка.

При отравлении прижигающими жидкостями беззондовое промывание желудка с искусственным вызыванием рвоты является краёне опасным, поскольку повторное прохождение кислоты по пищеводу усиливает степень его ожога. Кроме того, при этом существует опасность аспирации прижигающей жидкости и развития ожога дыхательных путей.

Применение раствора NaHCO₃ с целью нейтрализацииCH₃COOH недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся СО₂ и усиление кровотечения. В качестве нейтрализующего средства может служить MgSO₄или альмагель внутрь с последующим промыванием желудка.

Лечение болевого синдромавключает введение наркотических аналгетиков (морфин, промедол, омнопон) по 1 мл 3—4 раза в сутки, холиноблокаторов (1 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 2% раствора платифиллина) подкожно 6—8 раз в сутки, глюкозо-новокаиновой смеси (500 мл 5% раствора глюкозы и 50 мл 2% раствора новокаина) 2—3 раза в сутки. Новокаин пролонгирует действие наркотических аналгетиков. Выраженное седативное действие оказывает внутривенное введение 1 мл 0,5% раствора галоперидола в сочетании с наркотическими анальгетиками (омнопон, промедол) или нейролептаналгезия – 0,1 мг фентанила и 5 мг дроперидола 2—3 раза в сутки внутривенно на растворе глюкозы. Показано применение внутрь алмагеля А (с анестезином). Хорошой эффект оказывает новокаиновая парасимпатическая блокада на шее. Обезболивание – обязательное мероприятие перед промыванием желудка и транспортировкой пациента в стационар.

Лечение ожогов пищеварительного трактавключает назначение антибиотиков (ампициллин или ампиокс 1 г 4 раза в сутки), глюкокортикостероидов (120 мг преднизолона 2—3 раза в сутки) спазмолитиков (1 мл 0,1%-ного раствора атропина, 2 мл 2%-ного раствора папаверина, 1 мл 0,2%-ного раствора платифиллина) 4—6 раз в сутки. Для местного лечения применяется микстура (200 мл 10%-ной эмульсии подсолнечного масла, 2 г левомицетина, 2 г анестезина) через каждый час по 20 мл и альмагель. Длительность лечения определяется тяжестью ожога: при лёгком ожоге – 7 суток, при ожоге средней тяжести – до 20 суток, при тяжёлом ожоге – не менее 30 суток. Указанный курс лечения необходимо провести в условиях стационара, в дальнейшем лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях: при лёгком ожоге – 3 недели, при ожоге средней степени тяжести – до 1-го месяца, при тяжёлом ожоге – до 2-х месяцев.

Пациенты с тяжёлыми ожогами, осложнёнными хроническим коррозивным эзофагитом и гастритом, нуждаются в длительной гормонотерапии (до 3-х месяцев) для профилактики рубцовых сужений пищеварительного тракта. При длительно не заживающих язвах в комплекс лечения может быть включена гипербарическая оксигенация, способствующая более быстрой эпительзации изъязвлённой поверхности.

При ограниченных рубцовых сужениях пищевода основным методом консервативного лечения является бужирование, которое не всегда просто выполнимо и безопасно. Большое признание приобрёл метод местного эндоскопического лечения с использованием лазерного облучения (гелиё-неоновый лазер или инфракрасный лазер с уровнем мощности 10—100 мВт/см²) в сочетании с инструментальным отделением некротичесих тканей (с применением аппликаций медицинского клея,ArNO₃ или индигокармина) и электрокоагуляцией гранулирующей поверхности. Этот вид лечения необходимо продолжать до полной эпителизации химических ожогов. При раннем лазерном воздействии (1-е—3-и сутки) выявляется ускоренное восстановление структуры и функций эпителиальных клеток, подавляется гнойная инфекция, быстрее протекают репаративные процессы.

Пи декомпенсированных сужениях пищевода и желудка показана хирургическая операция, направленная на восстановление пассажа пищи, вид и методика которой определяются в зависимости от индивидуальных особеностей пациента. Операция проводится не ранее, чем через 6—7 месяцев с момента отравления.

Лечение пищеводно-желудочных кровотечений.Раннее первичное кровотечение вследствие компенсаторной гиперкоагуляции быстро прекращается. Лечение ранних вторичных кровотечений ведётся по двум направлениям: усиление гомеостаза в месте кровотечения и одновременное угнетение общей внутрисосудистой коагуляции с использованием гепарина. Наилучшим местным гомеостатическим эффектом обладает локальная гипотермия пищевода и желудка. Она умеьшает кровоток по сосудам желудка (на 67%), способствует аггрегации форменных элементов, локально уменьшает фибринолитическую активность, что создаёт благоприятные условия для местного тромбообразования. Локальную гипотермию желудка открытым методом можно проводить и без использования специального аппарата. Простейшим вариантом может явиться длительное промывание желудка холодной водой через одноканальный зонд. При наличии двухканального зонда вход в канал малого диаметра при помощи резиновой трубки можно присоединить к резервуару с ледяной водой, установленному на возвышенном месте. Воду при помощи льда можно охладить до 2-х0 С. из резервуара вода самотёком через канал малого диаметра зонда поступает в полость желудка, а через канал большого диаметра вытекает. Скорость циркуляции воды регулируется зажимом.

Введение гепарина показано только при условии локальной остановки кровотечения. Локальная гипотермия желудка неэффективна при развитии у пациента афибриногенемии. В этом случае для остановки кровотечения можно прибегнуть к замораживанию слизистой оболочки желудка.

При поздних кровотечениях гепаринотерапия противопоказана, а локальная гипотермия желудка менее эффективна. Проводится обычная гемостатическая терапия: голод, дробное переливание крови, плазмы, фибриногена, введение CaCl₂и так далее.

Хирургические методы лечения при ранних кровотечениях противопоказаны вследствие тяжёлых послеоперационных осложнений (перитонит, пневмония и другие). Однако они рекомендуются для применения в более позднем периоде заболевания (3—4 недели) при труднокупируемых поздних кровотечениях.

Для профилактики кровотечений необходимо контролировать уровень желудочной секреции и при его увеличении осуществлять медикаментозную (антацидные лекарственные препараты внутрь) и эндоскопическую коррекцию.

Особенности лечения экзотоксического шока при отравлениях CH₃COOH. Одним из ведущих компонентов лечения является инфузионная терапия. В вену вводятся коллоидные плазмозамещающие растворы: полиглюкин, реополиглюкин, а также гипертонический (10—15%) раствор глюкозы с инсулином, которые способствуют повышению коллоидного осмотического внутрисосудистого давления и препятствуют выходу жидкости. Объём инфузионной терапии определяется тяжестью расстройстви гемодинамики и уровнем восстановления гемодинамических параметров, гематокрита. Пациентам с декомпенсированным шоком проводится быстрое струйное введение коллоидных растворов. Интенсивное введение жидкости продолжается до повышения гемодинамических показателей на 45—50% по сравнению с исходным уровнем, затем необходимо перейти на капельное вливание растворов, вводится от 3-х до 15-ти литров жидкости в сутки. При восстановлении показателей центральной гемодинамики и повышенном общем периферическом сопротивлении сосудов применяются нейролептаналгезия и новокаин, обладающий ганглио- и адреноблокирующим эффектами. Выраженная гипотония ликвидируется введением глюкокортикостероидов (преднизолон до 1,5 г/сут). Особое внимание уделяется устранению метаболических нарушений. Для коррекции ацидоза применяется ощелачивание плазмы.

Лечение гемолиза. Вводится гипертонический (10-ти—20-ти %-ный) раствор глюкозы и 4-х %-ный раствор NaHCO₃, количество которого при гемолизе рассчитывается по формуле: масса тела (кг) * ВЕ (ммоль/л). Для выведения свободного гемоглобина проводится форсированный диурез с использованием мочевины, маннитола (1—2 г на 1 кг массы тела) или фуросемида (при гемолизе лёгкой степени 60—80 мг, при гемолизе средней степени тяжести – 100—120 мг, при тяжёлом гемолизе – более 200 мг одномоментно). Форсированный диурез осуществляется только после устранения выраженных гемодинамических расстройств. При тяжёлом гемолизе, как правило, имеющем место при выраженном экзотоксическом шоке, показано проведение трансумбиликальной инфузионной терапии.

Используются следующие лекарственные препараты: до 500 мл 4-х %-ного раствора NaHCO₃, который при ранних сроках введения нейтрализует Н⁺в крови, препятствуя их проникновению в печень; 400—800 мл 5-ти—10-ти %-ного раствора глюкозы; 400—800 мл реополиглюкина; при склонности к снижению артериального давления – полиглюкин; гемодез, эуфиллин, глюкокортикостероиды, гепарин, витамины группы В, кокарбоксилаза. Общее количество вводимой трансумбиликально жидкости колеблется от 1000 мл/сут при компенсированном экзотоксическом шоке до 2500—3000 мл/сут – при декомпенсированном шоке. Внутрипортальная инфузионная терапия продолжается от нескольких часов до 7-ми—10-ти суток; при компенсированном экзотоксическом шоке – 10—12 часов, при декомпенсированном шоке – 1—2 суток, при гепатопатии средней степени тяжести – 3—5 суток, при тяжёлой гепатопатии – 10 суток.

Лечение токсической коагулопатиипроводится с применением антикоагулянта прямого действия – гепарина. Его целесообразно использовать ещё до развития выраженного синдрома токсической коагулопатии. При токсической коагулопатии 1-й стадии (гиперкоагуляция) лечение гепарином необходимо осуществлять, контролируя время свёртывания перед кажной инъекцией. Во 2-й (гипокоагуляция) и в 3-й (фибринолиз) стадиях лечение необходимо осуществлять, контролируя содержание фибриногена и число тромбоцитов каждые 4 часа до момента, когда эти показатели начнут повышаться. В дальнейшем ежедневно в период всего лечения гепарином осуществляется контроль с помощью развёрнутой коагулограммы.

Схема антикоагулянтной терапии токсической коагулопатии при отравлении CH₃COOH

Профилактика и лечение нефропатии.Своевременное проведение мероприятий, направленных на коррекцию гемодинамических расстройств, прекращение гемолиза и выведение гемоглобиновых шлаков, устранение ацидоза и лечение токсической коагулопатии, предупреждает тяжёлое поражение почек. При олигурии для стимуляции диуреза вводится 10—20 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно и 5 мл 2 %-ного раствора папаверина внутримышечно, а также диуретики – 10-ти—20-ти %-ный раствор маннитола из расчёта 1 г на 1 кг массы тела или до 250 мг фуросемида внутривенно. Применение указанных лекарственных препаратов эффективно в самом раннем периоде острой почечной недостаточности (1-е—2-е сутки), в дальнейшем прогрессирование процесса в почках, нарастание азотемии вынуждают прибегать к экстракорпоральным методам диализа и симптоматической терапии, общепринятой для подобных осложнений.

Лечение нарушений дыхания.При химическом ожоге вырхних дыхательных путей, проявляющемся синдромом «механической асфиксии», показана трахеостомия для активной аспирации секрета из трахеи и крупных бронхов стерильными катетерами Тимана, промывания дыхательных путей 1 %-ным растворомNaHCO₃с антибиотиками. При лечении пневмоний капельно вводятся антибиотики с добавлением 10 00—15 000 ЕД гепарина. Необходимо проводить комбинацию различных антибиотиков в зависимости от чувствительности бактериальной флоры, применять ультрафиолетовое облучение крови (6—8 сеансов через сутки).

Диетотерапия.Одним из важнейших моментов в комплексном лечении пациентов является диетическое дробное (5—6 раз в сутки объёмом 100—150 мл) питание. Диетотерапия проводится с учётом степени химического ожога желудка и стадии воспалительного процесса. Нежелательные последствия могут возникнуть как при слишком раннем расширении рациона питания, так и при слишком длительном его ограничении.