Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности токсической этиологии.

Основные задачи лечения острой сердечно-сосудистой недостаточности при острых отравлениях – восстановление и поддержание функции кровообращения. Являясь по своему характеру симптоматическим и многоплановым, оно при прочих равных условиях оказывается тем эффективнее, чем лучше обосновано патогенетически, чем больше учитываются особенности данной формы расстройства кровообращения и токсико-динамические свойства вызвавшего отравление вещества.

Лечение больных с синдромом кардиотоксического эффекта.

Лечение пациентов с первичным токсикогенным коллапсом представляет значительные трудности ввиду его быстрого развития и скоропостижной смерти пациентов. Наиболее ярко эта особенность проявляется при отравлении цианидами, блокирующими тканевое дыхание, и угарным газом, вызывающим тяжёлую гемическую гипоксию. Патогенетическое лечение направлено на купирование острой недостаточности дыхания, одновременно проводятся специфическая антидотная терапия и обычные при клинической смерти реанимационные мероприятия.

Несколько большие возможности открываются при лечении пациентов с кардиогенным коллапсом, вызванным кардиотропными ядами, особенно в начальной фазе, когда поражение сердца носит преимущественно функциональный характер. Наибольший клинический опыт имеется в лечении пациентов с кардиотоксическим эффектом при отравлениях дигиталисом и амитриптилином.

Сердечные гликозиды повышаютвнутриклеточный уровень Са²⁺и тем самым увеличивают соотношение Са²⁺/К⁺. необходимый терапевтический эффект наблюдается при понижении этого соотношения вследствие связывания Са²⁺.

Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется также в блокировании сульфгидрильных групп миокарда и клеток проводящей системы. Вводя в организм унитиол как донатор сульфгидрильных групп, получают выраженный терапевтический эффект при нарушениях ритма, вызванный интоксикацией дигиталисом. Унитиол, увеличивая активность АТФ-азы, становится функциональным антагонистом сердечных гликозидов и других кардиотропных веществ, ингибирующих этот фермент.

Для лечения опасных аритмий, вызванных кардиотоксическими веществами, предложено использовать ряд фармакологических препаратов, общий принцип действия которых заключается в удержании внутриклеточного К⁺и нормализации электролитного обмена в миокарде.

Оправдало себя применение поляризующей смеси (гипертонический раствор глюкозы с инсулином). Она подавляет эктопический ритм и нарушения проводимости, нормализует трансмембранный потенциал, снижает потери К⁺и задержкуNа⁺, улучшеет сократимость миокарда и коронарный кровоток. Хорошее действие оказывает внутримышечное введение витамина Е (токоферол-ацетат) в дозе до 700 мг, а также 1 – 2-х мл глюкагона. Эти лекарственные препараты значительно улучшают внутрисердечную проводимость. Если в кардиотоксическом эффекте преобладают нарушения ритма сердца (типа желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков), показан лидокаин (до 500 мг внутривенно). При этом в качестве кардиотонического препарата используется добутрекс в индивидуальной дозировке. Для снижения повышенной возбудимости миокарда в условиях усиленного выброса катехоламинов, отмечающегося при отравлении амитриптилином, применяется индерал (0,25 мг).

Указанные противоаритмические лекарственные препараты показаны при отравлениях многими кардиотоксическими веществами, включая алкалоиды аконита и чемерицы, хинин, амитриптилин и другие. Вид и степень развившихся нарушений ритма и проводимости сердца учитываются динамическим мониторным контролем ЭКГ, так как в конечнос счёте нарушения ЭКГ, а не вид кардиотоксического вещества определяют выбор противоаритмического лекарственного препарата. При отравлениях некоторыми кардиотоксическими веществами рекомендуется также использовать ряд специфических лекарственных препаратов, применение которых носит более выраженный патогенетический характер.

При отравлении ганглиоблокаторами происходит сравнительно более быстрое восстановление ритма и проводимости сердца под влиянием интенсивной специфической терапии прозерином (до 30 мг/сут), витамином В₁(до 50 мг/сут) и АТФ (до 15 мг/сут), обеспечивающим улучшение проведения нервных импульсов в центральной и периферической нервных системах.

В патогенезе сердечных аритмий видную роль играет нарушение состояния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Учитывая это, при отравлении трициклическими антидепрессантами для устранения их центрального действия применяется физостигмин (внутривенно до 3-х мг одномоментно). Происходит более быстрое купирование аритмий, чем при использовании обычных противоаритмических лекарственных препаратов. Подобный эффект при тахиаритмиях даёт другой антихолинэстеразный лекарственный препарат – прозерин (до 15-ти мг/сут).

При выраженной парасимпатической стимуляции сердца, которая ярко проявляется при отравлениях многими растительными алкалоидами – мускарином (мухоморы), вератрином (чемерица), кониитом (болиголов), аконитином (аконит) и другими, а также клофелином – с успехом применяются холинолитические лекарственные препараты (атропин, скополамин, метацин), блокирующие действие ацетилхолина на холинореактивные структуры.

Антихолинэстеразное действие фосфорорганических соединений, оказывающее определяющее влияние на патогенез нарушений ритма сердца при острых отравлениях этими соединениями, купируется сочетанным применением холинолитиков (атропин) и реактиваторов холинестеразы (дипироксим). Однако лечебный эффект этих лекарственных препаратов при нарушениях ритма сердца кратковремен и проявляется только в первые сутки после отравления.

Общим недостатком указанной консервативной терапии токсикогенных нарушений ритма и проводимости сердца является её ненадёжность при фибрилляции желудочков (в случае тяжёлых отравлений), которая может возникать очень быстро, даже без заметных клинических и электрокардиографических предвестников, с исходом в асистолию. В связи с этим при острых отравлениях кардиотоксическими лекарственными препаратами рекомендуется раннее профилактическое применение противоаритмической терапии независимо от выраженности электрокардиографических изменений.

Кроме того, в случаях с чёткими анамнестическими данными о приёме внутрь токсической дозы кардиотропных веществ или лабораторном определении токсической концентрации этих лекарственных препаратов в крови необходимо предусмотреть возможность экстренного применения импульсной электротерапии и электрической стимуляции сердца. Электрическая стимуляция находит клиническое применение при полной поперечной блокаде, выраженной брадикардии, не поддающейся консервативному лечению, и при остановке сердца. По экспериментальным данным, электростимуляция молоэффективна пи остановке сердца, вызванной действием различных токсичных веществ, наступившей на фоне выраженной гипоксии, например при отравлении барбитуратами.

В клинической токсикологии эффективно временное применение кардиоэлектростимуляции при указанных нарушениях ритма ещё работающего сердца, вызванных острым отравлением сердечными гликозидами и другими кардиотропными веществами. Обычно используется эндокардиальный метод введения биполярного или однополярного электрода через одну из периферических вен с пороговым напряжением 0,5 – 1,5 В и частотой пульса 60 – 70/мин. Возможна также непродолжительная пункционная миокардиальная электростимуляция после введения игл-электродов в червёртое – пятое межреберья по левому краю грудины. Электрическая стимуляция сердца может успешно сочетаться с электроимпульсной терапией и наружным массажем сердца, который даёт некоторое время для подготовки электроимпульсной аппаратуры.

Абсолютными показаниями к дефибрилляции служат мерцание и трепетание желудочков. С клинической точки зрения электроимпульсная терапия показана во всех случаях внезапной остановки сердца. Оптимальные параметры электрического разряда создаются при ёмкости конденсатора 16 – 24 мкф, напряжение на пластинах конденсатора необходимо держать на уровне не менее 4-х – 5-ти кВ, а продолжительность разряда – 0,01 с. непосредственный эффект дефибрилляции (восстановление работы сердца) значительно снижен при вторичном соматогенном коллапсе, то есть в случаях выраженной дистрофии миокарда.

Инфузионная терапия.

Инфузионная терапия является одним из ведущих компонентов комплексного лечения экзотоксического шока, включающего ускоренную детоксикацию организма, респираторную помощь, устранение матаболических расстройств. Конкретная задача инфузионной терапии, помимо восстановления объёма циркулирующей крови, - улучшение её реологических свойств и борьба с внутрисосудистой коагуляцией. При тяжёлом шоке в условиях сосудистой проницаемости большое значение приобретает не только состав, но и скорость введения инфузионных сред.

Клинические наблюдения при разных видах экзотоксического шока свидетельствуют в пользу начального применения коллоидных растворов – плазмозаменителей (растворы альбумина, декстранов, полиглюкина). В силу своих физико-химических свойств они долго циркулируют в сосудах. Затем используется гипертонический (10 – 15%-ный) раствор глюкозы с инсулином, который вместе с плазмозаменителями позволяет повысить внутрисосудистое коллоидно-осмотичечкое давление, препятствует экстравазации жидкости. Полезными оказываются антитромботичечкие свойства декстранов, что делает их применение многоплановым.

Некомпенсированный метаболичечкий ацидоз требует применения 4 – 8%-ных растворов гидрокарбоната натрия, приобретающего особое значение при внутрисосудистом гемолизе. При экзотоксическом шоке обычно нет прямых показаний к переливанию цельной крови, за исключением сравнительно редких случаев тяжёлой кровопотери при острых отравлениях минеральнвми кислотами. Объём инфузионной терапии в указанном составе зависит от тяжести расстройств центральной и периферической гемодинамик и в общем определяется уровнем восстановления объёма циркулирующей крови, центрального венозного давления и достижением изоволемической гемодилюции в пределах снижения гематокрита до 20 – 30%-ов и гемоглобина до 10 ^г/_%. Это даёт возможность повымить минутный объём сердца при стабильной артериовенозной разнице по кислороду с одновременным улучшением реологических свойств крови.

Для инфузионной терапии экзотоксического шока осуществляется катетеризация одной или двух подкожных вен на локтевых сгибах. Один из катетеров подводится до уровня венозного синуса для динамического измерения центрального венозного давления. Возможно использование подключичной вены или большой подкожной вены бадра.

Большое значение имеет скорость инфузионной терапии. При её расчёте следует учитывать по краёней мере три немаловажных условия: первоначальный уровень центрального венозного давления, его динамику во время инфузионной терапии и возможное появление признаков перегрузки малого круга кровообращения (отёк лёгких). Пациентам с резко сниженныи или отрицательным центральным венозным давлением необъходимо быстрое струйное введение подогретых до 35⁰С коллоидных растворов в первоначальном объёме 400 – 500 мл, затем – кристаллоидных препаратов. Интенсивное введение жидкости продолжается до повышения центрального венозного давления на 50%-ов от нормального уровня (период интенсивной инфузии). Способ инфузии при помощи насоса («инфузомат») наиболее удобен. В период интенсивной инфузии при начальном отрицательном уровне центрального венозного давления требуется 2 – 3 литра растворов; в периоде поддерживающей инфузии, продолжающемся иногда более суток и характеризующемся недостаточным уровнем центрального венозного давления, объём инфузионной терапии может достигать 20-ти – 30-ти литров.

Нормализация центрального венозного давления и объёма циркулирующей крови успешно достигается при относительной гиповолемии, вызванной отравлениями психотропными лекарственными препаратами, чем при абсолютной гиповолемии с тяжёлой плазмопотерей, развивающейся при отравлении дихлорэтаном или уксусной эссенцией. Восполнение объёма циркулирующей крови и ликвидация гиповолемии являются непременным условием эффективного действия применяемых при шоке различных лекарственных препаратов. Основными лекарственными препаратамиЮ применение которых при шоке не встречает серьёзных возражений, являются глюкокортикоиды, обладающие выгодной способностью уменьшать капиллярную проницаемость. Кроме того, в условиях стресса значительно возрастает потребность тканей в глюкокотрикоидах и предъявляются повышенные требования к функционированию адаптивных ферментов печени, активность которых индуцируется глюкокортикоидами. Применение больших доз гидрокортизона (по 30 – 50 ^мг/_кг) оказывает гемодинамический эффект при токсическом шоке за счёт улучшения сократительной способности миокарда и периферического кровообращения. Глюкокортикоиды стабилизируют лизосомальные мембраны, препятствуют вредному действию кининов и накоплению в крови миодепрессантного фактора, угнетающего миокард.

Гипертензивное действие глюкокортикоидов наиболее выгодно использовать в атонической (торпидной) фазе экзотоксического шока при низком уровне артериального давления и явных признаках истощения функций коры надпочечников, когда фармакологический эффект этих лекарственных препаратов сочетается с заместительным. Во избежании гипергидратации организма, снижения диуреза, гиперкалиемии и возникновения острых язв желудочно-кишечного тракта глюкокортикоиды лучше вводить не дольше, чем в течение 1 – 2-х суток.

Выраженная вазоконстрикция в адренергической фазе экзотоксического шока является основанием для применения вазодилятаторов. Наиболее выраженный клинический эффект наблюдается в эректильной фазе экзотоксического шока вследствие создаваемой ими блокады периферического влияния центральной нервной системы. С этой целью широко используются новокаин, обладающий ганглиоблокирующим и адреноблокирующим действием, в виде глюкозоновокаиновой смеси, вводимой внутривенно капельно (50 мл 2-х %-ного раствора новокаина + 500 мл 5-ти %-ного раствора глюкозы), и дроперидол в составе нейролептаналгезирующей смеси с фентанилом. Применение этих лекарственных препаратов наиболее эффективно при отравлениях прижигающими жидкостями, когда имеются яркие клинические признаки вазоконстрикции, и при отравлениях фосфорорганическими соединениями в фазу выраженного гиперкинетического состояния кровообращения.

При токсическом шоке, вызванном наркотиками, нейролептиками, адренолитиками, ваговазальном синкопе и других состояниях, несмотря на то, что симптоматически он мало отличается от других видов шока, нет оснований для применения вазодилятаторов, во всяком случае в фазу генерализованной вазоплегии. При атонической фазе шока в качестве вазоконстрикторов капельно вводится норадреналин и допамин в индивидуальной дозировке в зависимости от непосредственного гемодинамического результата.

Выяснение роли «токсической коагулопатии» в патогенезе экзотоксического шока и, в частности, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови повлекло за собой рекомендации по использованию гепарина как активного антитромботического лекарственного препарата. Как известно, гепарин в сочетании со своим протеиновым кофактором частично нейтральзует тромбин ещё до того, как этот фермент может гидролизовать фибриноген с образованием фибрина. Таким образом, он усиливает эффект естественных антитромбинов, и они действуют совместно на повышенную тромбиновую активность, препятствуя гиперкоагуляции. Кроме того, гепарин оказывает противодействие адгезивности и угнетает способность тромбоцитов собираться в агрегаты. Гепарин показан и при выраженном фибринолизе при условии его введения одновременно с заместительной терапией фибриногеном. Определённая сложность клинического применения гепарина заключается в необходимости назначать различные дозы лекарственного препарата в зависимости от состояния пациента, стадии заболевания и изменений параметров коагулограммы, которые до сих пор чётко не определены. При экзотоксическом шоке с явлениями гиперкоагуляции гепарин следует вводить внутривенно в дозе 2500 ЕД с последующей капельной инфузией 10 000 ЕД в 500 мл 5-ти %-ного раствора глюкозы. При явлениях фибринолиза после введения первых 2500 ЕД гепарина в течение 15-ти – 20-ти минут вводится 4 – 5 г фибриногена. Оптимальный клинический эффект наблюдается при тяжёлых отравлениях уксусной эссенцией, дихлоретаном, снотворными лекарственными препаратами небарбитурового ряда, фосфорорганическими соединениями, когда расстройства капиллярного кровообращения во многом зависят от прогрессирующего синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови вследствие клеточной агрегации и концентрации веществ тромбопластического действия в условиях тяжёлого тканевого ацидоза.

Как только рН крови становится ниже 7,2, коагулирующий потенциал возрастает в результате повышенной тромбопластической деятельности и особенно ослабления антитромбинового действия эндогенного гепарина. В этом отношении большое значение имеет процесс снижения активности гепарина по мере уменьшения рН крови. Это предполагает нейтрализацию ацидоза гидрокарбонатом натрия до начала введения гепарина для обеспечения его действия. При тяжёлых отравлениях названными препаратами показано профилактическое введение гепарина (особенно лицам пожилого возраста) в дозе 20 000 ЕД в сутки внутримышечно, что позволяет значительно уменьшить частоту тяжёлых осложнений со стороны функции лёгких, почек и печени. Применение гепарина вожно для профилактики тромбоэмболических осложнений, возникающих при длительной инфузионной терапии. Так, при лечении пациентов только с помощью форсированного диуреза частота тромбофлебитов и гнойных осложнений – свыше 50 %, а при использовании гемодиализа и гемосорбции число их снижается до 3,8 – 5,6 %. Для профилактики указанных осложнений следует использовать введение длинного венозного катетера (до уровня входа в правое предсердие) по методу Сельдингера, а также гепарин вместе с вводимыми растворами в дозе 5000 ЕД 4 – 5 раз в сутки. При появлении признаков флебита катетер нужно удалить и проводить местное лечение. Прекращать антикоагулянтную терапию следует постепенно в связи с возможной реакцией со стороны свёртывающей системы крови. При отравлениях веществами, обладающими антикоагулянтным действием (салицилаты, хинин), доза гепарина должна быть в половину меньше. В составе дезагрегационной терапии используется внутривенное введение никотиновой кислоты и трентала. Для угнетения системы кинин – калликреин при шоке, вызванном отравлением прижигающими жидкостями и хлорированными углеводородами, при котором возникают явления эндотоксикоза, можно вводить специальный ингибитор – контрикал (трасилол) в дозе 200 000 – 500 000 ^ЕД/_сутвнутривенно. Эти лекарственные препараты оказывают благотворное влияние на сосудистую проницаемость и окислительно-восстановительные процессы в тканях.

Болевой синдром при шоке на фоне химических ожогов пищеварительного тракта требует быстрого купирования с помощью наркотиков (морфин), холиноблокаторов (атропин), антигистаминных (пипольфен) и нейроплегических (дроперидол) лекарственных препаратов, а также внутривенного введения глюкозоновокаиновой смеси, которая также входит в состав необходимой аналгезирующей терапии. Нейролептаналгезия может иметь самостоятельное значение в фармакотерапии экзотоксического шока и применяться независимо от наличия болевого синдрома для снятия выраженного психомоторного возбуждения в адренергической фазе. Кроме того, используется благоприятное действие дроперидола на гемодинамику, поскольку он обладает способностью снижать периферическое сосудистое сопротивление. Напротив, при сниженном сосудистом сопротивлении и трудновосполнимой гиповолемии выгоднее использовать другой лекарственный препарат – оксибутират натрия, который в этих условиях способствует стабилизации артериального давления.

Патогенетическая терапия.

Патогенетическая терапия токсической дистрофии миокарда предполагает применеие любых лечебных мероприятий, поддерживающих сократительную способность сердца как в токсикогенной так и в соматогенной стадии острых отравлений.

Как известно, в сократительном процессе миокарда участвуют четыре основных белка: актин, миозин, тропомиозин и тропонин. Образующийся комплекс актин+миозин обеспечивает процессы нарпяжения и укорочения миофибрилл. Для формирования этого комплекса используется часть энергии, освобождающейся в результате ферментативного распада АТФ. В условиях ацидоза накапливающиеся Н⁺выступают как конкуренты Са²⁺, который, ингибируя образование комплекса тропомиозин+тропонин, снимает угнетающее влияние этого комплекса на воздействие актина и моизина и усиливает сократимость миокарда. Следовательно, снижение активности Са²⁺при ацидозе требует дополнительного парентерального введения этого лекарственного препарата, лучше внутривенно в виде 10 %-ного раствора хлористой соли.

При острых отравлениях, сопровождающихся выраженной гипоксией и ацидозом, очевидно их неблагоприятное влияние на активность ряда ферментов цикла Кребса, в результате которого снижается скорость обоазования белковых комплексов, обеспечивающих сократимость миокарда. Несмотря на понятную сложность целенаправленной коррекции этих нарушений, в этом направлении используется ряд лекарственных препаратов, хорошо зарекомендовавших себя при лечении миокардиодистрофии различной этиологии. К таким лекарственным препаратам относятся витамины группы В, кокарбоксилаза, АТФ, вводимые внутривенно в максимальной терапевтической дозе. Показаны анаболические стероиды (неробол) и инозин, стимулирующие синтез нуклеиновых кислот и белков, улучшающие метаболические процессы в сардечной мышце.

При нарушениях ритма и проводимости сердца как при первичном, так и при вторичном неспецифических кардиотоксических эффектах в соматогенной фазе токсического процесса используются указанные ранее противоаритмические лекарственные препараты. Наиболее полезным следует признать анаприлин (обзидан). Для его клинического эффекта характерны улучшение кровоснабжения миокарда и снятие отрицательного эффекта катехоламинов, повышающих потребность миокарда в кислороде.

При выраженной токсической миокардиодистрофии клиническая эффективность кардиотропных лекарственных препаратов значительно снижена. В первую очередь это относится к сердечным гликозидам. Их использование в условиях снижения энергетических ресурсов миокарда, типичных для выраженной токсической дистрофии, может усугубить угнетение активности дыхательных ферментов, нарушение баланса электролитов в миокарде. Необходимо избегать применения сердечных гликозидов при отравлении кардиотоксическими лекарственными препаратами (фосфорорганические соединения, амитриптилин и другие); их отрицательное действие связано с усилением нарушений транспорта ионов через клеточную мембрану.