Vengerovskij_Lektsii_po_farmakologii_3-e_izdan

Заболевания, вызванные нарушением функций вазопрессина

При несахарном диабете уменьшается реабсорбция воды в собирательных трубочках почек. Патогенез заболевания обусловлен неадекватной секрецией вазопрессина — АДГ (несахарный диабет центрального происхождения) или сниженной реакцией почек на действие гормона (нефрогенная форма). Реже причиной несахарного диабета становится ускоренная инактивация вазопрессина вазопрессиназами циркулирующей крови. На фоне беременности течение несахарного диабета становится более тяжелым из-за повышения активности вазопрессиназ или ослабления чувствительности собирательных трубочек.

Больные несахарным диабетом выделяют за сутки большое количество (> 30 мл/кг) разбавленной (< 200 мосм/кг) мочи, страдают от жажды и пьют много воды (полидипсия). Для дифференциальной диагностики центральной и нефрогенной форм несахарного диабета используют десмопрессин. Этот аналог вазопрессина оказывает лечебное действие только при центральной форме. При врожденной и психогенной полидипсии осмотическое давление крови снижено, при несахарном диабете — увеличено.

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона — неполное подавление секреции АДГ при низком осмотическом давлении плазмы и отсутствии гиповолемии. Сопровождается повышенным выделением мочи, гипонатриемией и гипоосмотическим состоянием крови (< 270 мосм/кг). Клинические симптомы — летаргия, анорексия, тошнота, рвота, мышечные подергивания, судороги, кома.

Патогенез синдрома обусловлен снижением функции осморецепторов гипоталамуса, нарушением механизмов обратной связи, ростом чувствительности собирательных трубочек к низким концентрациям АДГ. Состояние больных ухудшается при поступлении в организм больших объемов воды (внутрь или в вену). Напротив, ремиссия наступает при ограничении употребления воды.

Первичный ночной энурез встречается у 15% детей пятилетнего возраста, затем с каждым годом его частота уменьшается. Энурез сохраняется у 1 % подростков и взрослых людей. Важным фактором в развитии заболевания является наследственная предрасположенность. Если оба родителя страдали энурезом, то у ребенка риск составляет 77 %, если был болен один родитель, риск снижается до 43 %. Патогенез обусловлен нарушением биоритмов секреции вазопрессина и большой глубиной сна.

Таблица 59. Фармакотерапия заболеваний, вызванных нарушением функций вазопрессина

Заболевание	Этиология	Фармакотерапия
Центральная форма несахарного диабета	Поражение гипоталамуса и/или гипофиза при травме, хирургической операции, опухоли, мозговой аневризме, ишемия мозга, нейроинфекции Наследственная аутосомно-доминантная форма (мутация в хромосоме 20)	Десмопрессин Хлорпропамид (125 — 500мг/сутки) самостоятельно или в комбинации с гидрохлортиазидом Карбамазепин (800 — 1000мг/сутки)
Нефрогенная форма несахарного диабета	Гиперкальциемия, гипокалиемия, постобструктивная почечная недостаточность, токсическое действие лития Мутация генов в Х-хромосоме, кодирующих синтез и структуру V₂-рецепторов	Гидрохлортиазид Индометацин При интоксикации литием — триамтерен или амилорид
Синдром неадекватной секреции АДГ	Опухоли легких и головного мозга, туберкулезный менингит, нарушения мозгового кровообращения, тропическая малярия, хирургические операции, интоксикации (никотин, наркозные средства, карбамазепин, производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты, гидрохлортиазид, хлорпропамид, цисплатин, винбластин, винкристин, циклофосфан)	Вливание в вену гипертонического раствора натрия хлорида (200 — 300 мл 5% раствора) Фуросемид, кислота этакриновая Демеклоциклин
Первичный ночной диурез	Мутация генов хромосомы 13	Десмопрессин интраназально

Ночью секреция вазопрессина становится необычно низкой. Ребенок не пробуждается при переполнении мочевого пузыря и мочеиспускании. Для лечения применяют десмопрессин в виде капель в нос. Под влиянием этого аналога вазопрессина «влажные ночи» полностью исчезают у 52 % детей, становятся реже вдвое — у 32 %.

Характеристика заболеваний приведена в табл. 59.

В медицинской практике применяют адиурекрин, получаемый из задней доли гипофиза крупного рогатого скота, а также синтетические препараты — аналоги вазопрессина (табл. 60).

Таблица 60. Препараты вазопрессина

Препарат	Химическое строение	Форма выпуска, пути введения	Показания к применению	Побочные эффекты	Противопоказания к применению
1. Агонисты преимущественно V₁-рецепторов
ТЕРЛИПРЕССИН (РИМЕСТИП)	Производное лизин-вазопрессина	Раствор для инъекций в ампулах (в вену, мышцы, шейку матки)	Кровотечения из вари-козно расширенных вен пищевода, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения из органов мочеполовой системы, во время родов и абортов, метроррагии, кровотечения во время операций, паралитическая непроходимость кишечника	Головная боль, затруднение дыхания, повышение АД, брадикардия, аритмия, сердечная недостаточность, усиление моторики кишечника с диспепсическими расстройствами, сокращение матки, некроз в месте внутримышечной инъекции	Эпилепсия, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, аритмия, бронхиальная астма, ранние сроки беременности, токсикоз беременных, гиперчувствительность
2. Агонисты преимущественно V₂-рецепторов
АДИУРЕКРИН	Лиофилизированный порошок задней доли гипофиза	Капли в нос	Несахарный диабет, первичный ночной энурез	Повышение АД, раздражение слизистой оболочки носа	Артериальная гипертензия, гиперчувствительность
ДЕСМОПРЕССИН (АДИУРЕТИН СД)	Производное аргинин-вазопрессина	Раствор для инъекций в ампулах (под кожу, в мышцы, вену) Капли в нос	Несахарный диабет, острая полиурия, полидипсия после операции на гипофизе, первичный ночной энурез (только интраназально), гемофилия А, болезнь Виллебранда (тип 1), нарушения гемостаза при почечной недостаточности (только в вену)	Головная боль, тошнота, рвота, спастическая боль в животе, дисальгоменорея, повышение или снижение АД, тахикардия, аритмия, тромбоцитопения при болезни Виллебранда типа IIb, аллергия, боль в месте инъекции, тахифилаксия	Врожденная и психогенная полидипсия, анурия, задержка жидкости, гиперосмотичность крови, сердечная недостаточность, лечение мочегонными средствами, гиперчувствительность, для введения в вену -нестабильная стенокардия, болезнь Виллебранда типа IIb, беременность

Содержание