Блокаторы β–адренергических рецепторов

Бета-адреноблокаторы могут быть назначены с целью уменьшения ЧСС (увеличения периода диастолического наполнения левого желудочка) и выраженности гипертрофии левого желудочка (уменьшения жесткости камеры левого желудочка). Показано, что α–β–адреноблокатор карведилол ( Кориол ,Дилатренд ), помимо снижения ЧСС, оказывает положительное влияние на допплер–ЭхоКГ показатели релаксации левого желудочка у больных с диастолической сердечной недостаточностью.

Специальных работ по изучению влияния бета-адреноблокаторов на выживаемость больных с сердечной недостаточностью и сохранённой систолической функцией или диастолической сердечной недостаточностью не проводилось. Однако показано, что терапия небивололом пожилых больных ассоциировалась со снижением комбинированного показателя общей смертности или госпитализации по сердечно–сосудистым причинам.

• Верапамил

С такой же целью, что и бета-блокаторы, может быть использован антагонист кальция верапамил ( Изоптин , Верапамил табл. ). Однако в связи с меньшей эффективностью назначение верапамила больному с диастолической сердечной недостаточностью для снижения ЧСС может быть рекомендовано только в случае непереносимости бета-адреноблокаторов и при отсутствии выраженной сердечной недостаточности, проявляющейся, например, задержкой жидкости.

• Диуретики

Диуретики могут быть необходимы в случае задержки жидкости в организме, но у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью их следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения преднагрузки на левый жеулудочек и падения сердечного выброса. Среди других следует выделить новый для России петлевой диуретик торасемид ( Диувер ). Помимо эффективного диуреза, этот препарат имеет меньшее, чем у фуросемида( Лазикс , Фуросемид табл. ), калийуретическое действие и, что может быть особенно важно для больных с диастолической сердечной недостаточностью, обладает собственным антифибротическим влиянием на миокард.

Однако исследований по выживаемости с применением торасемида у больных с диастолическими расстройствами еще не проводилось.

• Антагонисты альдостерона

Антагонисты альдостерона у больных с диастолическими расстройствами должны рассматриваться не столько как калийсберегающие диуретики, сколько как антифибротические препараты. Однако до настоящего времени не проводилось ни одного плацебо–контролируемого исследования по оценке влияния антагонистов альдостерона на выживаемость больных с диастолической сердечной недостаточностью.

• Сердечные гликозиды

Ритмоурежающее действие сердечных гликозидов ( дигоксина ( Дигоксин табл. )) может быть полезно для больных с мерцательной аритмией, которая встречается примерно у 30% больных с диастолической сердечной недостаточностью. Однако показано, что даже вне зависимости от характера основного ритма применение дигоксина ассоциируется с более чем 30 %–м снижением госпитализаций из–за декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных как со сниженной (<45 %), так и с относительно сохраненной (>45 %) фракции выброса левого желудочка, а при низких концентрациях препарата в плазме крови (<0,9 ng/ml) отмечается достоверное снижение риска смерти и госпитализаций по любым причинам, в том числе и у больных с сохраненной систолической функцией.

Тем не менее следует воздержаться от рутинного использования дигоксина у этой категории больных, а при необходимости снижения ЧСС отдать предпочтение бета-адреноблокаторам. При невозможности применения бета-адреноблокаторов и выборе терапии в пользу дигоксина доза препарата не должна превышать 0,25 мг/сут.

• Хирургическое и электрофизиологическое лечение

  • Электрофизиологические методы лечения хронической сердечной недостаточности

Сводятся на сегодняшний день к трем процедурам:

• Постановке (имплантации) обычных электрокардиостимуляторов, что актуально для пациентов с синдромом слабости синусового узла и атрио–вентрикулярными блокадами. Кроме коррекции ритма сердца, это позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию хронической сердечной недостаточности. При этом оптимальным является использование электрокардиостимулятор не с фиксированной, а с адаптируемой частотой стимуляции и прежде всего – двухкамерных.

• Развитие этого направления привело к внедрению метода так называемой сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Для этого используется схема трехкамерной стимуляции сердца – один электрод в правом предсердии, второй в правом желудочке и третий (через коронарный синус) в левом желудочке. Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного атрио–вентрикулярную задержку (паузу междунавязанным сокращением предсердий и желудочков) и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции).

• Наконец, последней является постановка имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора (ИКД) больным с хронической сердечной недостаточностью и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца – желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков сердца.

Следует отметить, что применение всех электрофизиологических методов лечения хронической сердечной недостаточности должно начинаться только на фоне максимальной активной терапии при ее недостаточной эффективности. Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной терапии больных. Имплантация устройств сердечной ресинхронизирующей терапии и имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора рекомендуются больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу сердечной недостаточности, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройства.

Современные принципы применения электрофизиологического лечения хронической сердечной недостаточности >>>