Антитромботические средства (непрямые антикоагулянты)

Учитывая, что хроническая сердечная недостаточность – это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболий и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты. Причём, по мнению ряда исследователей, само наличие хронической сердечной недостаточности из–за стаза в полостях сердца, наблюдаемого при дилатации левого желудочка, является фактором, способствующим развитию внутрисердечного тромбоза, как источника будущих тромбоэмболий.

Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами ( эноксапарином ( Клексан )) по 40 мг/сут в течение 2–3 недель. Аналогичные сведения имеются и для далтепарина , что позволяет считать уровень доказанности по применению этого класса лекарств равным А.

Оральные непрямые антикоагулянты ( аценокумарол ( Синкумар ), варфарин ( Варфарин Никомед , Варфарекс )) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболий.

Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказанности А):

• Пожилой возраст.

• Наличие тромбоэмболий в анамнезе.

• Сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения.

• Наличие внутрисердечных тромбов.

• Резкое снижение фракции выброса (<35 %) и расширение камер сердца (конечный диастолический размер > 6,5 см).

• Наличие в анамнезе операций на сердце.

Непрямые антикоагулянты при хронической сердечной недостаточности не могут быть заменены антитромботическими средствами ( ацетилсалициловая кислота , клопидогрел или их комбинация), так как эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с клопидогрелом не отличается от варфарина (степень доказанности А).

Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (раз в месяц) международного нормализованного отношения (МНО). Известно, что риск тромбоэмболий и выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание МНО в пределах 2,0–3,0) лечения антикоагулянтами.

Доказательств эффективности антикоагулянтов у больных с хронической сердечной недостаточностью и синусовым ритмом (даже при дилатации сердца и наличии тромбов) в настоящее время нет, поэтому в этих случаях их применение остается в компетенции лечащего врача.

•  

• Вспомогательные средства в лечении хронической сердечной недостаточности

Препараты, входящие в данную группу, должны применяться только при строгих показаниях!

• Периферические вазодилататоры

В настоящее время периферические вазодилататоры не входят в число препаратов, используемых для лечения собственно хронической сердечной недостаточности. На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют (уровень доказанности В).

Исключение составляет применение комбинации нитратов (венозных вазодилататоров) с гидралазином (артериолярным вазодилататором) у пациентов негроидной расы. У этого контингента пациентов подобная комбинация (в дополнение к иАПФ,β–АБ, диуретикам) может способствовать улучшению прогноза.

У лиц белой расы всегда предпочтительно использование иАПФ. Более того, применение комбинации нитратов с гидралазином стимулирует развитие побочных реакций (гипотония, тахикардия), которые затрудняют лечение больных хронической сердечной недостаточностью. Нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью и затруднять применение иАПФ, т. е. снижать эффективность последних.

Нитраты могут назначаться при хронической сердечной недостаточности лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при хронической сердечной недостаточности не показаны.

В качестве артериолярных периферические вазодилататоров можно применять лишь дигидроперидины длительного действия (предпочтительно амлодипин(Норваск, Нормодипин )), а не гидралазин.

Следует помнить, что сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов: иАПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина и бета-адреноблокаторов из–за дополнительной способности к снижению артериального давления. Кроме того, применение прямых периферических вазодилататоров сопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием хронической сердечной недостаточности.