Диуретики

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является типичным и наиболее известным проявлением хронической сердечной недостаточности. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных хронической сердечной недостаточностью. Однако необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и «рикошетную» задержку жидкости.

То, что характеризуется как отеки, представляет собой накопление жидкости во внеклеточном пространстве. Поэтому для выделения этой жидкости из организма необходимо осуществление трех этапов:

1. 1. Избыточная жидкость сначала должна быть переведена из внеклеточного пространства в сосудистое русло. >>>

2. 2. Необходима доставка этой избыточной жидкости к почкам и обеспечение ее фильтрации. >>>

3. 3. При попадании первичной мочи в почечные канальцы должна быть блокирована реабсорбция, что обеспечит избыточное выведение жидкости из организма. Единственным и незаменимым средством осуществления этого этапа являются диуретики.

Как это ни странно, но серьезных плацебо–контролируемых исследований по применению диуретиков практически не проводилось (за исключением антагонистов альдостерона), поэтому все положения основываются на мнении экспертов. Формально это должно соответствовать степени доказанности С, однако эксперты Европейского общества кардиологов сделали исключение и, учитывая громадный практический опыт по лечению мочегонными, степень доказанности повышена до А.

Табл. Показания, дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью. >>> 

* – при выраженном апноэ сна ацетазаломид назначается в дозах 250–500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну. 

** – имеется в виду применение спиронолактона при обострении хронической сердечной недостаточности вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика. 

*** – применении неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости (или невозможности использования) спиронолактона.

Основные положения дегитратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему:

4. 1. Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики у больных хронической сердечной недостаточностью. При правильном применении эти средства позволяют уменьшить число госпитализаций, что соответствует достижению двух из шести основных целей при лечении хронической сердечной недостаточности. Диуретики не замедляют прогрессирования хронической сердечной недостаточности и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3–4 – 5–7 дней) может быть даже негативным.

5. 2. Лечение мочегонными средствами начинается лишь при наличии клинических признаков застоя (II А стадия, II ФК по классификации ОССН). Впрок мочегонными не лечат, так как они, как сказано выше, не замедляют прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

6. 3. Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препаратов. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам ( гидрохлоротиазид ( Гипотиазид )) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков ( фуросемид ( Лазикс , Фуросемид табл. ), буметанид , этакриновая к–та ( Урегит ), торасемид ( Диувер )).

7. 4. Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis.

8. 5. Диуретики разделяются на группы соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы ( ацетазоламид ( Диакарб )). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид ( Арифон ретард , Равел СР ), хлорталидон ). На все восходящее колено петли Генле – самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). На дистальные канальцы – конкурентные ( спиронолактон (Верошпирон , Верошпилактон )) и неконкурентные ( триамтерен ) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных.

9. 6. Основную роль в лечении отечного синдрома у больных хронической сердечной недостаточностью играют тиазидные и петлевые диуретики.

10. 7. Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30–50 %, эффективны при уровне фильтрации до 30–50 мл / мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно.

Гидрохлоротиазид ( Гипотиазид ) >>>

Следует помнить, что гидрохлоротиазид при всех своих положительных эффектах – препарат, требующий аккуратного и правильного применения во избежание серьезных нежелательных явлений.

Индапамид СР ( Арифон ретард , Равел СР ) >>>

К сожалению, в России не зарегистрирован самый сильный из современных тиазидных диуретиков – метолазон (дозы от 2,5 до 10 мг), который в США рассматривается как основное дополнение к петлевым диуретикам при рефрактерном отечном синдроме.

Петлевые диуретики ( фуросемид ( Лазикс , Фуросемид табл. ), буметанид , этакриновая к–та ( Урегит ), торасемид ( Диувер )) >>>

Безусловным лидером в лечении отечного синдрома на протяжении более 40 лет является фуросемид. >>>

Этакриновая кислота по диуретическим свойствам мало отличается от фуросемида. >>>

Аналогичными с фуросемидом и этакриновой кислотой диуретическими свойствами обладает и буметанид. >>>

В 2006 году в России зарегистрирован самый эффективный и безопасный петлевой диуретик торасемид. >>>

Ингибиторы карбоангидразы ( ацетазоламида ( Диакарб )) >>>

Назначаемый в дозе 0,25 мг трижды в день в течение 3–4 дней с двухнедельным перерывом, этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых типично развитие алкалоза. Обязательным считается сочетание активных диуретиков и ацетазоламида у больных с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующей легочной патологией. Кроме того, имеются сведения, что применение ацетазоламида в дозе 0,25 мг за час до отхода ко сну позволяет уменьшить степень ночного апноэ, способного осложнять течение болезни у 40 % больных с хронической сердечной недостаточностью.