Кафедра терапевтической стоматологии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №27

Больной К., 45 лет, обратился с жалобами на кратковременные боли при приёме кислой, сладкой, солёной пищи, при чистке зубов в области премоляров верхней и нижней челюстей слева.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Впервые боли появились два месяца назад. Ранее лечение не проводилось. Зубы чистит 2 раза в сутки, горизонтальными движениями, использует жёсткую зубную щётку.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Хронический холецистит, ОРВИ, ангина. Аллергоанамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Конфигурация лица на изменена, регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

При осмотре зуба 3.5 в области шейки имеется кариозная полость в пределах эмали и поверхностных слоёв дентина. Зондирование болезненно по эмалево-дентинному соединению. Перкуссия безболезненная. Кратковременная болевая реакция на температурные раздражители (холодное), быстро проходящая после устранения раздражителя. ЭОМ=6 мкА.

В пришеечной области зубов 2.4, 3.3 обнаружены дефекты в виде клина, с гладкой, блестящей поверхностью. Дефект не окрашивается метиленовой-синью. Зондирование болезненное, перкуссия безболезненная; при проведении термотеста с холодной водой возникает кратковременная болевая реакция. ЭОД=2 мкА.

ПОСТАВЬТЕ ДИАГНОЗ

СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

КАКИЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ВЫ ПРЕДПОЧТЁТЕ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ ДАННЫХ ПРИШЕЕЧНЫХ ДЕФЕКТОВ И ПОЧЕМУ?

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

1. Раствор глюконата кальция в ампулах.

2. Раствор фторида натрия.

Rp: Sol. Natrii ftoridi 2% – 50 mlD.S. Для рем. терапии.

Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10 % - 10 ml

D.t.d. N. 20 in ampull.

S. Для аппликаций на твёрдые ткани зуба продолжительностью 15 – 20 минут (15 – 20 процедур) или для электрофореза (вводить с анода ежедневно или через день в течение 20 минут), курс – 10 – 15 процедур.

Rp.: Sol. Natrii fluoridii 0,2 % - 20 ml D.S. Для аппликаций в течение 2–3 минут на поверхность зуба (курс - 7–10 процедур). При электрофорезе вводить с катода. Перед этим провести электрофорез 10 % раствора кальция глюконата. Длительность процедуры - 2–3 мин, курс 7 – 10 процедур

1.Диагноз: средний кариес

зубы 2.4, 3.3 - клиновидный дефект

2. Лечение среднего кариеса осуществляется под местной инфильтрационной илипроводниковой анестезией. С помощью шаровидных боров производится раскрытие и расширение кариозной полости, удаление нависающих краев эмали и размягченного дентина. На этапе формирования полости зуба создаются оптимальные условия для фиксации пломбы. После финирования полости проводится ее медикаментозная обработка антисептиками и тщательное высушивание. На дно и стенки полости помещается изолирующая прокладка, поверх которой осуществляется наложение постоянной пломбы, как правило, из композитахимического отверждения или материалов светового отверждения. Заключительным этапом проводится шлифование и полировка пломбы.

3. Независимо от стадии клиновидного дефекта, в первую очередь, осуществляется устранение причинно значимых факторов: исключаются газированные напитки, производится подбор средств гигиены и ухода за зубами, производится оптимизация окклюзии (избирательное пришлифовывание зубов). В ряде случаев может потребоваться лечение с помощью брекет-систем, установка искусственных коронок на отдельные зубы.

Если клиновидный дефект диагностирован в стадии начальных или поверхностных изменений, лечение должно быть направлено на стабилизацию процесса. С этой целью проводится комплексная реминерализирующая терапия (устранение гиперестезии зубов):аппликации растворов глюконата кальция и фторида натрия, глубокое фторирование эмали, прием поливитаминно-минеральных комплексов и пр.

Для реставрации средних и глубоких клиновидных дефектов чаще всего используется пломбирование с помощью жидкотекучего композита светового отверждения,стеклоиономерных или компомерных материалов. После пломбирования полости клиновидного дефекта возможна установка на переднюю поверхность зуба керамическоговинира.

При опасности перелома зуба предпочтение отдается несъемному протезированию с помощью металлокерамических или безметалловых коронок

Лечение клиновидных дефектов небольшого размера –

Реминерализация и фторирование эмали на приеме у стоматолога – примером качественной терапии, которая совмещает в себе как реминерализацию, так и фторирование эмали – может служить курс обработки зубов препаратом «Эмаль-герметизирующий ликвид Tiefenfluorid» (производства, Германии). Этот препарат содержит два компонента, которыми по очереди обрабатываются зубы. Первый компонент представляет собой высокоактивную гидроокись кальция, второй – высокоактивный фтор. Компоненты наносятся на зубы по очереди в соответствии с инструкцией. В зависимости от выраженности гипер-чувствительности обычно достаточно бывает 1-2 процедур.

Реминерализация эмали на в домашних условиях – провести курс реминерализации эмали в принципе можно и дома. Существуют полупрофессиональные средства, обладающие хорошим эффектом и доступные для их покупки. Примерами могут служить реминерализующий гель R.O.C.S. Medical Minerals и Elmex-гель со фтором, которые с успехом применяются для реминерализации эмали и и фторирования эмали при лечении начального кариеса в стадии белого пятна.

2. Лечение клиновидных дефектов среднего и большого размера –

Для того, чтобы пломба не выпадала стоматологи применяют две хитрости:

во-первых – во время подготовки клиновидного дефекта к пломбированию – в нем можно сделать специальные поднутрения эмали (при помощи бормашины), которые будут препятствовать потом выпадению пломбы.

во-вторых – для пломбирования должны использоваться материалы с высоким коэффициентом упругости для того, чтобы пломба под воздействием нагрузок сама могла немного «сжиматься и разжиматься» – в микроскопических размерах, конечно. Примером таких материалов могут служить жидко-текучие пломбировочные материалы, которые вносятся в полость клиновидного дефекта при помощи специального шприца, а потом засвечиваются с помощью свето-полимеризационной лампы.

Клиновидные дефекты располагаются в придесневой области – в непосредственной близости от увлажненной слюной десны, а также от зубодесневой борозды, из которой постоянно выделяется десневая жидкость. Поэтому при пломбировании очень важно добиться полной изоляции поверхности зуба от слюны и влажного дыхания, ведь пломбировочные материалы очень чувствительны к этим факторам.

--Средний кариес (caries media) – кариозное поражение зуба с локализацией полости в пределах эмали и среднего слоя дентина. 

Основу развития кариозного процесса составляет совокупность трех факторов: присутствия кариесогенной микрофлоры полости рта, диеты с повышенным содержанием углеводов, снижения резистентности твердых тканей зубов к воздействию неблагоприятных условий. К таким условиям относятся неудовлетворительная гигиена полости рта (наличие обильного мягкого зубного налета изубного камня), аномалии зубов (скученность, неправильный прикус, нарушение сроковпрорезывания и смены зубов и пр.), повышенная кровоточивость десен. Общие факторы, способствующие развитию кариеса, включают соматические заболевания, неполноценную диету и питьевую воду (дефицит кальция, фосфора, фтора) и др.

--Средний кариес развивается при прогрессировании поверхностного кариеса и сопровождается разрушением дентино-эмалевого соединения, в результате чего процесс переходит непосредственно на дентин. При этом в расширенные дентинные канальцы проникают микробные массы, под действием токсинов которых отростки одонтобластов подвергаются дистрофическим и некротическим изменениям. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов приникают вглубь канальцев, вызывая процессы деминерализации и размягчения дентина.

Характерным признаком среднего кариеса служит формирование кариозной полости (дупла), имеющей форму конуса с вершиной, обращенной вглубь зуба, а основанием - к его поверхности. Кариозная полость выполнена тремя зонами дентина: размягченным дентином с полностью нарушенной структурой, прозрачным (обызвествленным) дентином и заместительным (вторичным, иррегуляторным) дентином, отражающим компенсаторную реакцию, направленную на стабилизацию кариозного процесса.

---Клиническая симптоматика среднего кариеса носит маловыраженный характер. Отмечается повышенная реакция зуба на химические и температурные раздражители, непродолжительные боли умеренной или слабой интенсивности. Обычно все неприятные ощущения проходят в скором времени после устранения причинного фактора. Иногда жалобы могут отсутствовать совсем, что объясняется наличием выраженного слоя заместительного дентина, ослабляющего действие раздражителей на пульпу зуба. В области зуба, пораженного средним кариесом, пациенты могут замечать появление темного пятна или полости (дупла), в котором скапливаются остатки пищи. Последнее обстоятельство может послужить причиной появления неприятного запаха изо рта. Хронический средний кариес может иметь длительное латентное течение, без значимых клинических проявлений и незаметно переходить в следующую стадию развития либо осложняться пульпитом. Средний кариес, как правило, развивается на жевательной или контактных поверхностях зуба, реже - в пришеечной области.

---Зона распада ..Характеризуется потерей структурных признаков дентина, почти полной его деминерализацией и размягчением. Ближе к периферии участки дентина бесструктурные, коричневого или желтовато-бурого цвета и представляютсобой аморфный дентин с отдельными вкраплениями, ещёсохранившими структуру. В нём отмечается значительное скопление микроорганизмов, при хроническом течении кариеса - также и пигментов. Глубина разрушения зависит от длительности и характера течения процесса: она --довольно значительная при остром кариесе и менее выражена при хроническом.

---Зона деминерализации . Расположена глубже предыдущей. В ней дентин ещё сохраняет свою структуру, но она значительноизменена. Дентинные канальцы неравномерно расширены по сравнению с нормальными, их границы теряют свою четкость. Канальцы резко контрастны.

---Зона прозрачного (склерозированного) дентина Дентин полностью сохраняет трубчатую структуру, но его основное вещество сильно минерализовано, поэтому дентинные канальцы сужены. Минеральные соли откладываются также и в дентинных канальцах, вследствие чего дентин приобретает гомогенную структуру, и на шлифах зубов эти участки выглядят более просечными, чем окружающие его твёрдые ткани зуба. Прозрачный дентин, который образуется при хроническом кариесе, имеет повышенную микротвёрдость (Р. Г. Синицын, 1970).

---Зона видимо неизмененного дентина (её иногда почти не бывает) В ней дентин имеет практически неизменённые, правильно ориентированные канальцы, которые содержат отростки одонтобластов. Основное вещество фактически не изменено и содержит обычное количество минеральных веществ. И. Г. Лукомский (1948) отмечает в окончания отростков одонтобластов (волокнах Томса), которые прилегают к зоне прозрачного дентина, явления жировой инфильтрации. В тех случаях, когда сила раздражителя, который действует на твёрдые ткани зуба и пульпу, превышает их защитные возможности, защитный слой прозрачного дентина не образуется

---Зона вторичного (заместительного) дентина В ответ на развитие кариозного процесса в твёрдых тканях зубов клеточные элементы пульпы реагируют усилением дентиногенеза —образованием вторичного дентина. Он откладывается в тех местах полости зуба, которые размещены соответственно участкам разрушения и служат защитным барьером для пульпы. Новообразованный дентин имеет довольно пёструю структуру: рядом с участками, которые содержат дентинные канальцы (регулярный дентин), имеются участки, полностью их лишённые (иррегулярный дентин). Он содержит больше минеральных солей, чем первичный дентин, и потому более стойкий к кариесу по сравнению с интактным первичным. Образование вторичного дентина — проявление оградительно-приспособительных функций пульпы.

Диагностика среднего кариеса.?????Стоматологический осмотр при среднем кариесе выявляет небольшую, неглубокую кариозную полость, заполненную размягченным пигментированным дентином, не сообщающуюся с полостью зуба. При среднем кариесе зондирование полости по эмалево-дентинной границе болезненно. Термопроба при среднем кариесе дает положительный результат. Электроодонтодиагностикавыявляет реакцию пульпы на силу тока 2-6 мкА. При проведении рентгенографии зуба(радиовизиографического обследования) изменений в тканях периодонта не выявляется. Дифференциальная диагностика должна осуществляться между средним кариесом и эрозией зуба, клиновидным дефектом, глубоким кариесом, хроническим периодонтитом

Клиновидный дефект - убыль эмали в области шейки зуба в виде треугольника (конуса) с вершиной, обращенной в сторону полости зуба.

---Теория механической абразии связывает возникновение клиновидного дефекта с использованием зубных щеток с чрезмерно жесткой щетиной, зубных паст с абразивными частицами, слишком усердными попытками удаления зубного налета и зубного камня в домашних условиях, горизонтальной техникой чистки зубов и пр.

---Физико-механическая теория, или теория нагрузки главную причину образования и прогрессирования клиновидного дефекта видит в различных формах неправильного прикуса. Нарушение окклюзии приводит к неравномерному распределению жевательной нагрузки, поэтому клиновидные дефекты чаще обнаруживаются на зубах, испытывающих максимальное напряжение в процессе жевания. Возможно, поэтому клиновидные дефекты часто образуются на зубах с патологической стираемостью. Неправильному распределению нагрузки на зубы могут способствовать дефекты зубных рядов, аномалии отдельных зубов, бруксизм.

--Замечено, что клиновидные дефекты чаще встречаются у людей, страдающих заболеваниями щитовидной железы и ЖКТ (эзофагитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,гастритом, язвенной болезнью, колитом и др.).

Механизм образования клиновидного дефекта объясняется следующим образом. При жевании на зубы действует 2 типа силового воздействия: сила сжатия и сила натяжения. При этом прочность эмали на сжатие в 40 раз выше прочности эмали на натяжение. Как свидетельствуют данные компьютерного моделирования, наибольшее натяжение зуб испытывает в области шейки зуба, где эмаль имеет минимальную толщину, что приводит к разрыву связей между кристаллами гидроксилапатита в этой области и образованию микродефектов. В дальнейшем дополнительное механическое, химическое или силовое воздействие способствует увеличению уже образовавшихся трещин и прогрессированию клиновидного дефекта.