2. Гормональные средства

а. комбинированные оральные контрацептивы (КОК, ИП = 0,1-1,0) - состоят из эстрогенного (чаще этинилэстрадиол - стандартная доза 30 или 35 мкг, в новейших препаратах - 20 мкг) и гестагенного (производных 19-нортестостерона, 50-150 мкг) компонентов.

а1. монофазные - содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компо­нента в каждой таблетке (логест, бисекурин, овидон, регулон, микрогинон, фемоден, диане-35, силест, демулен, марвелон и др.)

а2. двухфазные - содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся в разные фазы менструального цикла дозу гестагена, показаны при повышенной чувствительностью к гестагенам (антеовин, секвилар, норбиогест и др.)

а3. трехфазные - содержат переменное количество сте­роидов соответственно фазам менструального цикла (триквилар, тризистон, триметадион, трирегол); минимально воз­действют на менструальный цикл, систему гемостаза, липидный об­мен. Они особенно показаны женщинам старше 35—40 лет и моложе 18 лет, а также курящим женщинам и женщинам с нарушением жирового обмена.

Механизм действия ОК: бло­када овуляции посредством торможения секреции люлиберина ги­поталамусом, а также гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) гипо­физом; бло­када функциональной деятельности яичников и овуляции; «железистая регрессия» эндометрия, при которой имплантация невозможна; уплотнение цервикальной слизи, что на­рушает движение сперматозоидов, а также вызывает изменения в транспорте яйцеклетки и оплодотворяющей способности спермато­зоидов.

Принимать КОК с 5-го дня цикла еже­дневно по 1 таблетке в течение 21 дня, затем перерыв на 6-7 дней, во время которого происходят менструальноподобные выделе­ния. Длительность непрерывного приема - 6 мес, затем перерыв, сдача биохимического анализа крови на ферменты печени, 1 раз в год - курс гепатопротекторов.

Побоч­ные реакции эстрогенов: тошнота, чувство увеличения молочных желез, задержка жидкости, увеличение слизистых выделений, головная боль, раздражительность, вздутие живота, гестагенов: депрессия, утомляемость, снижение либидо, сальность кожи и зуд, увеличение и болезненность молочных желез, мажущие кровянистые выделения При длительном применении КОК - тромбозы и эмболии, связанные с эстрогенным компонентом таблеток.

Перед применением ОК женщина должна быть обследована те­рапевтом и эндокринологом. ОК противопоказаны при заболеваниях печени, почек, крови, эндокринных желез, при бронхиальной аст­ме, гипертензии, ревматизме, склонности к тромбообразованию, аллергии, ожирении, раке молочной железы, депрессии и др. Мно­гочисленными исследованиями доказано, что при дифференциро­ванном подходе к назначению комбинированных ОК риск для здо­ровья женщины в 10 и более раз ниже риска, связанного с абортами и даже с нормальной беременностью и родами.

б. прогестагены

б.1. мини-пили (ИП = 0,3 - 9,6) - содержат микродозы синтетических гестагенов как из норэтистероновой, так и из левоноргестреловой групп, созданы в связи с необходимостью исключить эстрогенный компонент, обусловливающий большинство метаболических нарушений (микролют, экслютон, континуин). Мини-пили принимают в постоянном режиме, начиная с 1-го дня цикла ежедневно, в течение 6-12 мес.

Механизм действия: уменьшается количество цервикальной слизи в середине цикла и поддерживается ее высокая вязкость, что затрудняет прохождение спермы; морфологические и биохимические изме­нения эндометрия, неблагоприятные для имплантации.

Преимущества: лучшая переносимость и менее выраженное ингибирующее влияние на функциональное со­стояние гипофизарно-яичниковой системы; не оказывают как КОКи влияния на функциональное состояние пече­ни, липидный и углеводный обмен, не изменяют по­казатели свертывающей системы крови. Осложнения: наиболее часто - нару­шение менструального цикла.

б.2. пролонгированные гестагены (ИП = 0,5 - 1,5): депо-провера, норэтистерон, мезигина - вводятся в/м один раз в 3 мес в дозе 150 мг, норплант - имплантируется под кожу плеча или предплечья в виде капсул, содержащих пролонгированные гестагены.

Механизм действия: блокируют овуляцию, вызывают изменения в цервикальной слизи и эндометрии.

Преимущество: высокая противозачаточная эффектив­ность, удобство в применении и снижение побочных неблагоприят­ных влияний по сравнению с КОК, недостатки: аменорея, возможность появления ациклических кро­вянистых выделений различной интенсивности, невозможность бы­строго выведения препарата, задержка в восстановлении фертильности до 5-7 мес.

Особенно показан женщи­нам с эндометриозом и в пременопаузе при ДМК.

в. вагинальные кольца, выделяющие гестагены - вводят на 1 или 3 цикла.

г. Rogestasert - внутриматочное средство, содержащее в стержне левоноргестрел; ежедневно в течение года выделяет 20 мкг левоноргестрела.

3. стерилизация - добровольная хирургическая стерилизация один из наиболее надежных методов контрацепции, однако он необратим (хирургическое блокирование маточных труб у женщин, семявыносящих протоков - вазэктомия - у мужчин). Проводится в гинекологическом или урологическом отделении по письменно­му заявлению совершеннолетнего пациента на имя главного врача организации здравоохранения. Решение о проведении стерилизации должно быть основано на полном медицинском обследовании и же­лании пациента (супружеской пары) больше не иметь детей. Показания для проведения стерилизации: наличие трех и более детей; возраст старше 30 лет и наличие двух детей; воз­раст старше 35 лет для женщин и 45 лет для мужчин; повторное кеса­рево сечение при наличии детей; рубец на матке после консерватив­ной миомэктомии; наличие в прошлом злокачественных новообра­зований любых локализаций и наличие других сопутствующих забо­леваний, при которых беременность противопоказана. Условия проведения хирургической стерилизации - наличие одного из меди­цинских показаний и отсутствие медицинских противопоказаний (острые инфекционные заболевания; острые воспалительные заболевания половых и других органов; хронические заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации).

Принципы контрацепции у подростков. Экстренная контрацепция.

По определению ВОЗ, подростки - молодые люди в возрасте от 10 до 19 лет. Раннее начало половой жизни ставит под­ростковую контрацепцию на одно из первых мест, поскольку пер­вый аборт или роды в юном возрасте могут серьезно повлиять на здоровье, в том числе репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск заболеваний, передающихся половым путем.

Контрацепция у молодежи должна быть высокоэффективной, надежной, безопасной, обратимой и доступной. Для подростков приемлемы­ми считаются несколько видов контрацепции:

а) комбинированная оральная контрацепция — микродозированные, низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с гестагенами последнего поколе­ния, трехфазные КОК. Однако эстрогены, входящие в состав КОК, могут вызвать преждевременное закрытие центров роста эпифизов костей. В настоящее время считается допустимым назначение КОК с минимальным содержанием этинилэстрадиола после того, как у девушки-подростка прошли первые 2-3 менструации.

б) посткоитальная контрацепция КОК или гестагенами при незапланированных половых актах

в) презервативы в сочетании со спермицидами - обеспечивают защи­ту от инфекций, передающихся половым путем

г) при наличии у девушки нескольких половых партнеров - "двойной голландский" метод (КОК+презерватив).

Использование чистых гестагенов ввиду частого появления кровя­ных выделений малоприемлемо, а применение ВМК относительно противопоказано. Естественные методы предохранения от беремен­ности, спермициды подросткам не рекомендуются ввиду низкой эф­фективности, а стерилизация неприемлема как необратимый метод.

Посткоитальная, или экстренная контрацепция - метод предупреждения беременности после незащищенного поло­вого акта. Цель - предотвращение беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Механизм действия посткоитальной контрацепции многообразен и проявляется в десинхронизации менструального цикла, нарушении процессов ову­ляции, оплодотворения, транспорта и имплантации плодного яйца. Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасило­вание, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, в случаях, ког­да использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.

Наиболее распространенными методами посткоитальной кон­трацепции следует считать:

а) введение внутриматочной спирали (ВМС) - вво­дят не позднее 5 дней после незащищенного полового акта. При этом следует учитывать возможные противопоказания для исполь­зования ВМС. Этот метод можно рекомендовать пациенткам, же­лающим в дальнейшем применять постоянную внутриматочную контрацепцию, при отсутствии риска инфицирования половых пу­тей (противопоказан после изнасилования).

б) назначение половых стероидов после полового акта - для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК (метод Юзпе) или чистые гестагены. Первый прием гормонов необ­ходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, второй - через 12 ч после первого приема; через 2-е суток появляются кровянистые выделения из половых путей.

При использовании КОК доза этинилэстрадиола в сумме не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием, поэтому для экстренной контрацепции мож­но применять любой КОК, даже микродозированный. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции создан венгерский препарат постинор («Gedeon Richter»), содержащий 750 мкг левоноргестрела. Перед назначением гормонов необходимо исключить противопоказания.

Эффективность различных способов этого вида контрацепции составляет по индексу Перля от 2 до 3 (средняя степень надежнос­ти). Высокие дозы гормонов могут быть причиной побочных эф­фектов — маточных кровотечений, тошноты, рвоты и др. Неудачей следует считать наступившую беременность, которую, по мнению экспертов ВОЗ, необходимо прервать из-за опасности тератоген­ного действия высоких доз половых стероидов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на бере­менность, при отрицательном результате — выбрать один из мето­дов плановой контрацепции.

Аборты (см. вопр. 31 в разделе «Патологическое акушерство»).

Криминальный аборт: клиника и лечебная тактика.

Криминальный (незаконный) аборт — искусственное прерывание беременности самой беременной или другими лицами с нарушением существующих юридических норм, а именно:

1. Прерывание беременности вне больничного учреждения.

2. Прерывание беременности в больничном учреждении без оформления соответствующей медицинской документации

3. Прерывание беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования.

4. Прерывание беременности в сроки, превышающие 12 недель, без наличия соответствующих показаний и оформления медицинской документации соответствующим образом.

5. Прерывание беременности неоговоренными законодательством или соответствующими регламентирующими служебными документами способами и средствами.

Возможные осложнения (определяют клиническую картину):

1. Связанные с возможным инфицированием половых путей, в т. ч. анаэробными микроорганизмами (возбудителями газовой гангрены), что приводит к развитию эндометрита, перитонита, сепсиса, септического шока, ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности.

2. Травматизм половых путей женщины различной степени и локализации, часто сочетающийся с травмами других органов и тканей (кишечник, сальник, мочевыводящие пути).

3. Кровотечения, связанные с травмами или остатками частей плодного яйца.

4. Токсическое действие на организм средств, введенных в полость матки.

5. Сочетанные осложнения, которые представляют собой комбинации вышеназванных осложнений

Врачебная тактика:

1. Немедленная госпитализация.

2. Постельный режим, наблюдение медперсоналом.

3. Контроль гемодинамики, инфузионная терапия.

4. При внебольничном аборте - введение противостолбнячного анатоксина.

5. Срочное микробиологическое обследование.

6. Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия и воздействующими на анаэробную флору.

7. Ревизия половых органов. При необходимости — выскабливание матки либо оперативное вмешательство — экстирпация матки с трубами.

8. Экстренное извещение в регионарные органы внутренних дел.

Профилактика абортов:

• выявление групп риска по производству абортов;

• обеспечение им консультативной помощи по методам контрацепции;

• оказание женщинам социальной и психологической помощи;

• лечение медицинских осложнений, включая применение медикаментозных средств, активное использование физических факторов, местной терапии;

• обеспечение индивидуальной контрацепции.