Антиагреганты

Вопрос о применении ацетилсалициловой кислоты ( Аспирин ) больным хронической сердечной недостаточностью остается не до конца решенным. Проблема – в возможности блокады синтеза простациклина даже при использовании самых малых доз препарата - 75 мг. Блокада фермента циклооксигеназы, определяющая механизм действия аспирина и других НПВП, чревата одновременным ослаблением эффекта иАПФ, диуретиков, альдактона и даже бета-адреноблокатора с вазодилатирующими свойствами – карведилола ( Кориол , Дилатренд ).

С этой точки зрения применение антиагрегантов с другим механизмом действия ( клопидогрель ( Плавикс , Зилт )), которые позволяют достигать антиагрегационного эффекта без блокады фермента циклооксигеназы, выглядит теоретически более обоснованным. Однако клинических подтверждений этому нет.

Следовательно, аспирин и другие антиагреганты должны применяться у больных хронической сердечной недостаточностью лишь при строгих показаниях. Поэтому позиции по применению антиагрегантов у пациентов с клинически выраженной хронической сердечной недостаточностью сводятся к следующему:

• Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения хронической сердечной недостаточности нет (за исключением острого периода инфаркта миокарда). Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним (более 3 месяцев) острым инфарктом миокарда позволяет снизить риск повторного острого инфаркта миокарда, но не смерти . Это положение не имеет никакой доказательности для пациентов с хронической сердечной недостаточностью, не переносивших в прошлом острый инфаркт миокарда. При назначении антиагрегантов нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно–кишечные кровотечения и геморрагические инсульты.

• Комбинация даже малых доз аспирина с иАПФ у больных хронической сердечной недостаточностью может быть неблагоприятной из–за блокады образования простациклина [аспирином], что ослабляет эффекты иАПФ, диуретиков, антагонистов альдостерона.

• Назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации.

• При необходимости использования аспирина теоретически более оправданным выглядит его сочетание с антагонистами рецепторов ангиотензина (а не с иАПФ).

• Ингибиторы АПФ более обоснованно сочетать с дезагрегантами, имеющими другой механизм действия ( клопидогрель ( Плавикс , Зилт )).

• Эффективность и безопасность использования низких доз двух антиагрегантов - аспирина (до 75 мг) и клопидогрела (до 75 мг), которое является абсолютно показанным для больных с перенесенным острым инфарктом миокарда, не может быть рекомендовано у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

• Однако большинство имеющихся на сегодня данных позволяют констатировать, что хотя некий негативный момент во взаимодействии малых доз аспирина (75–100 мг!) и иАПФ присутствует, совместное использование этих препаратов у больных, перенесших острый инфаркт миокарда и имеющих хроническую сердечную недостаточность, возможно.

• Тем не менее вопрос о целесообразности применения антиагрегантов при хронической сердечной недостаточности до конца не решен и требует дальнейших специальных исследований. В настоящее время правильной является позиция о максимально редком (только при наличии прямых показаний) назначении минимально эффективных доз препаратов этого класса.

• По этой же причине нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина >325 мг) больным хронической сердечной недостаточностью, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека лёгких.