2. Туберкульоз невстановленої локалізації

Туберкульоз невстановленої локалізації (туберкульозна інтоксикація – це клінічна форма первинного ТБ, яка характеризується симптомокомплексом функціональних розладів без локальних проявів захворювання.

Патоморфологія.При ТБ інтоксикації в лімфатичних вузлах розвиваються гістіомакрофагальні горбики. Пізніше з’являються епітеліоїдні та гігантські клітини Пирогова-Лангханса, лімфоцити та макрофаги.

Класифікація ТБ невстановленої локалізації:

а) рання ТБ інтоксикація;

б) хронічна ТБ інтоксикація.

Рання ТБ інтоксикація– це прояв первинної ТБ інфекції, яка характеризується симптомокомплексом функціональних розладів на фоні об'єктивних ознак інтоксикації в період віражу туберкулінових реакцій.

Клінічні проявихвороби пов’язані з помірно вираженою, але стійкою інтоксикацією, яка обумовлює підвищення температури до 37,2—37,4°С на протязі тривалого часу (місяцями), супроводжуючись психоемоційною лабільністю, зміною поведінки, дратівливістю, схудненням, порушенням сну і апетиту. Тривалий розвиток хвороби приводить до кахексії і може супроводжуватись параспецифічними реакціями такими, як вузлувата еритема, поліартрит (ревматизм Понсе), ринофарингіти, кон’юнктивіти іноді з фліктенами, флебіти, васкуліти, серозіти. Як правило ці прояви хвороби розвиваються на фоні позитивної або гіперергічної проби Манту, віражу туберкулінових проб. При цьому діагностичне значення надається анамнестичному встановленню контакту з хворим на ТБ. Часто діагноз підтверджують пробною терапією.

Характерним є збільшення не менше 5 груп периферичних лімфатичних вузлів (мікрополіаденіт). Вони м'якої консистенції, не болючі, не спаяні з оточуючою тканиною. Треба звертати особливу увагу на над- і підключичні, торакальні, ліктьові лімфатичні вузли, які рідко збільшуються при неспецифічних запальних захворюваннях.

У верхніх дихальних шляхах іноді спостерігаються помірні катаральні явища. При фізикальному дослідженні органів дихання аускультативний і перкуторних патологічних змін над легенями на знаходять, іноді вислуховуються непостійні сухі хрипи, як прояв пара специфічного бронхіту.

Протягом перших місяців після віражу туберкулінових реакцій можуть збільшуватися в розмірах печінка та селезінка. У дівчат-підлітків можливі порушення менструального циклу, як прояви нейроендокринної дис функції.

Діагностикаранньої ТБ інтоксикації буває складною і діагноз ставиться на підставі наступних даних:

1. Симптомокомплекс скарг та інших проявів ТБ інтоксикації.

2. Виявлення віражу туберкулінових проб (вперше позитивна проба Манту з 2 ТО після попередніх негативних, або ж збільшення її на 6 мм порівняно з попередньою).

3. Мікрополіаденіт.

4. Наявність контакту з хворим на ТБ, особливо з бактеріовиділювачем.

5. Обтяжлива спадковість.

6. Відсутність змін на рентгенограмі ОГК та томограмі.

7. Виключення інших захворювань, які можуть супроводжуватися симптомами інтоксикації (тонзиліт, холецистит, апендицит, початкові стадії захворювання крові, грип, ГРВІ, глистяна інвазія).

8. Неефективність неспецифічної терапії і ефективна пробна терапія ПТП (ізоніазід, ріфампіцин, піразінамід і т.д.).

В аналізі крові: еозинофілія, лімфоцитоз, а пізніше – лімфопенія, моноцитоз, підвищення ШОЕ. Інколи зміни в крові відсутні.

При рентгенологічному обстеженні органів грудної клітки суттєвих змін специфічного характеру немає. Можливе посилення легеневого малюнку в зоні кореня, яке обумовлюється змінами в лімфатичній системі. При динамічному спостереженні через 1-2 роки в деяких дітей можуть бути виявлені дрібні кальцинати в прикореневих лімфатичних вузлах, що підтверджує недіагностовані свого часу малі форми ТБ внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Диференціальна діагностика.Причиною інтоксикаційного синдрому може бути ціла низка захворювань, тому в незрозумілих випадках потрібне всебічне обстеження дитини. В першу чергу слід виключити інтоксикації, пов’язані з хронічними вогнищами інфекції порожнини рота і носоглотки.

1. Хронічний тонзиліт– в анамнезі у дітей відмічаються часті ангіни, які є причиною інтоксикації. При ангінах є періоди ремісій, тоді як ТБ інтоксикація зберігається постійно. При огляді – мигдалики збільшені, в лакунах часто є гнійний вміст. Відмічаються збільшені і болючі реґіонарні підщелепні та шийні лімфатичні вузли, неприємний запах з рота.

2. Ревматизм. В анамнезі перенесена ревматична атака в минулому. Субфебрилітет, вузлувата еритема визначаються при обох захворюваннях, але скарги на біль у серці, летючий поліартрит, зміни з боку ССС (приглушені тони серця, систолічний шум на верхівці) характерні для ревматизму. Також для ревматизму характерні значні зміни гемограми (лейкоцитоз, моноцитоз, прискорення ШОЕ), позитивні серологічні тести на активність ревматизму.

3. Синусити. В анамнезі перенесений гострий гайморит або фронтит. У дітей виникає типова локалізація болючості, виділення з носа. На рентгенограмі – затемнення пазух носа і лобних пазух. В аналізі крові лейкоцитоз зі зсувом вліво, підвищення ШОЕ.

4. Пієлонефрит. В загальному аналізі сечі знаходять значну кількість лейкоцитів, а при посіві виявляють відповідного збудника. При ТБ інтоксикації зміни в сечі незначні й короткочасні, або відсутні, функція нирок незмінена.

5. Гіпертиреоз. Збільшення щитоподібної залози, екзофтальм, тахікардія, тремор пальців рук, астенізація на фоні доброго апетиту, стійкий монотонний субфебрилітет, підвищений основний обмін.

6. Гепатохолецистит. Супроводжується інтоксикаційним синдромом, але при цьому буває біль у правому підребер’ї (натще чи пов’язаний з прийомом їжі), диспептичні явища. При пальпації живота виявляють болючість в ділянці печінки. Діагностику потрібно доповнити проведенням дуоденального зондування, УЗД.

7. Хронічні неспецифічні запальні захворювання легень можуть бути причиною тривалого інтоксикаційного синдрому. Часті респіраторні захворювання, кашель з виділенням харкотиння, сухі і вологі хрипи, що вислуховуються над легенями, а також позитивний результат від пробного лікування (антибіотики широкого спектру дії, неспецифічні протизапальні препарати) допомагають правильно встановити діагноз.

Лікування.Дітей і підлітків з ТБ невстановленої локалізації лікують у стаціонарі. Призначають щоденно ізоніазид в поєднані з етамбутолом (рифампіцин, піразинамід) на фоні вітамінотерапії. Лікування проводять протягом 3-4 місяців до стійкого зникнення симптомів інтоксикації. Діти і підлітки з ТБ невстановленої локалізації спостерігають за категорією 3 до вилікування, але не більше 2 років.

Наслідкиранньої ТБ інтоксикації при своєчасному початку лікування частіше сприятливі: функціональні зміни та симптоми ТБ інтоксикації повністю зникають і дитина стає здоровою. При несприятливих умовах (супутні захворювання, масивна екзогенна суперінфекція) захворювання переходить у хронічну ТБ інтоксикацію чи локальну форму первинного ТБ.

Хронічна ТБ інтоксикаціяхарактеризується стійкістю і більшою вираженістю тих же симптомів, а також малою ефективністю протитуберкульозної терапії на протязі 12 місяців лікування і потребує продовження його в більш тривалий термін.

Вона виникає внаслідок неповного чи недостатнього лікування ранньої ТБ інтоксикації або як результат залишкових змін після туберкульозу бронхіальних лімфатичних вузлів. Характерними її симптомами є ті ж функціональні зміни, що і при ранній ТБ інтоксикації але значно довше залишаються, і внаслідок цього більш виражений клінічний статус дитини. Виражені ознаки астенізації, відставання в фізичному розвитку, дефіцит маси тіла, росту, зниження м'язового тонусу, тургору тканин. Можуть бути параспецифічні реакції. Мікрополіаденія характеризується поліморфізмом: лімфатичні вузли різної величини і консистенції (від еластичних, м'яких до твердих "камінців"). Цитологічна картина їх являє собою лімфоїдні та епітеліоїдно-клітинні бугорки з елементами мікроказеозу або без нього, з наявністю фіброзу, що характеризує різні фази специфічного процесу.

У легенях специфічні зміни відсутні, інколи виявляються маленькі кальцинати в лімфатичних бронхіальних вузлах. Тобто хронічна ТБ інтоксикація може бути у дітей з малою формою бронхоаденіту, який рентгенологічно діагностується тільки в фазі петрифікації.

В аналізі крові зміни невеликі, може бути лімфоцитоз, моноцитоз, еозинофілія, збільшення ШОЕ, інколи - анемія.

Реакція Манту з 2 ТО – часто гіперергічна (більше 17 мм ).

Надійним методом діагностики ТБ інтоксикації є гістологічне дослідження збільшених лімфатичних вузлів.

Лікування проводиться комплексне (ізоніазід, ріфампіцин, етамбутол, стрептоміцин, піразинамід) 6-12 місяців на фоні десенсибілізуючої та вітамінотерапії. Щорічно діти лікуються протягом 2-х місяців в санаторних умовах. Прогноз хороший, але можлива поява локальних форм туберкульозу.