2.6. Обследование пациентов

с сексуальными расстройствами

Обследование пациентов с сексуальными расстрой­ствами осуществляется в амбулаторных условиях, лишь отдельные методы объективного обследования пациентов сексологического профиля проводят стационарно, напри­мер фаллоартериографию. Стандартное сексологическое обследование предусматривает обязательную оценку пси­хического статуса (в частности, выявление психопатоло­гической симптоматики), состояния мочеполовой системы у мужчин или гинекологический статус у женщин; невро­логическое и эндокринное обеспечение, а также состояние генитального кровотока у мужчин. Используется карта сексологического обследования по Г.С. Васильченко (1977), куда врач заносит жалобы больного, анамнез полового рас­стройства, динамику основных проявлений сексуальности, особенности интимных отношений с актуальным сексуаль­ным партнером, объективные данные: сексологическая ан­тропометрия (трохантерный индекс, характер оволосения лобка, определение длины и окружности полового члена, состояния молочных желез и др.), психический, неврологи­ческий, гинекологический/урологический статусы. Имеют­ся мужской и женский варианты стандартной карты сексо­логического обследования, каждый из которых содержит анкету-приложе-ние с соответствующими вопросами для уточнения сексуального анамнеза и анамнеза жизни па­циента. По возможности врач проводит беседу с постоян­ным партнером для объективизации полученных сведений. В ходе обследования используются методы диагностики из различных областей медицины (психиатрии, невропатоло­гии, урологии, гинекологии и др.). Для экспресс-оценки со­стояния половой сферы все впервые обратившиеся за сексо­логичес-кой помощью пациенты предварительно заполняют опросник «Сексуальная формула мужская» (СФМ) или

84

«Сексуальная формула женская» (СФЖ), что позволяет врачу ознакомиться с ними уже в начале приема. Далее выясняются жалобы пациента, проводится сбор анамнеза и осуществляются соответствующие диагностические процедуры с целью всесто­ронней объективной оценки состояния его половой сферы.

Особое внимание уделяется сбору сексологическою анамнеза, т. е. получению сведений о жизни пациента и осо­бенностях возникновения у него сексуальной дисфункции. С этой целью врач опрашивает пациента, а также получает необходимую информацию из других источников (поло­вой партнер, родственники, друзья). В отличие от общемедицинского анамнеза, состоящего из анамнеза жизни и анамнеза заболевания, подобное разделение в сексологии носит относительный характер. Это связано с тем, что про­явления полового расстройства часто тесно переплетаются с теми или иными жизненными событиями, накладывают отпечаток на судьбу пациента, его психическое состояние и взаимоотношения с партнером. Сексологический анамнез наряду с выяснением традиционных аспектов (наследствен­ность, условия жизни, вредные привычки, профессиональ­ные вредности, перенесенные заболевания) предполагает получение сведений о родительской семье, особенностях общения со сверстниками, успеваемости в школе, интере­сах и предпочтениях подросткового периода, характероло­гических особенностях, изменениях социального статуса, стрессовых ситуациях и т. д. Обязательным является изу­чение условий, при которых у пациента впервые возникла мысль о наличии полового расстройства и его личностной реакции на этот факт, предпринятых действий, включая все случаи обращения за медицинской помощью и эффектив­ность предыдущего лечения. Врач должен установить, в чем конкретно усматривает пациент проявления сексуального расстройства, в каких случаях возникают или усиливаются его симптомы, каковы особенности течения заболевания. Сексологический анамнез включает получение сведений о возрасте пробуждения полового влечения и особенностях его проявлений, о сроках первой эякуляции у мужчин или менархе у женщин, мастурбаторной практике, использо­вании петтинга, о возрасте и субъективном переживании обстоятельств первого полового акта. Выясняются коли­чество и успешность добрачных половых связей, возраст и

85

мотивы вступления в брак, характер супружеских отноше­ний, наличие внебрачных половых связей, половая актив­ность в разные периоды жизни, особенности проведения полового акта у данной пары (условия, диапазон приемле­мости, нюансы предварительных и заключительных ласк, предпочитаемые позиции коитуса и его продолжитель­ность, уровень оргастичности у женщин, используемые ме­тоды контрацепции). Также необходимо выяснить другие сексуальные проявления: наличие и частоту поллюций у мужчин, эротических сновидений у женщин, периодов по­лового воздержания и их субъективную переносимость, особенности спонтанных (самопроизвольных) и адекват­ных эрекций, содержание эротических фантазий и снови­дений. Важное место в сексологическом анамнезе занимает оценка личностных и сексуальных особенностей постоян­ного партнера, степени его осведомленности об интимных переживаниях пациента, реакции на половое расстройство и готовности принять участие в его лечении. Получаемые при сборе анамнеза данные заносятся врачом в специаль­ную карту сексологического обследования и учитываются при постановке диагноза и проведении терапевтических мероприятий.

Кратко рассмотрим основные составляющие сексоло­гического обследования.

Сексологическая антропометрия позволяет получить ряд объективных показателей (трохантерный индекс, тип оволосения лобка, размеры полового члена и яичек у муж­чин, диаметр ареола соска у женщин и т. д.), которые име­ют значение для оценки половой конституции индивида, характеризуют темпы полового созревания и косвенно от­ражают функцию половых желез.

Изучение психического состояния больных занимает важнейшее место в сексологическом обследовании. Это связано с исключительной ролью психики как в формиро­вании полового поведения человека, так и в регуляции его сексуальных реакций на всех этапах интимной близости. Значительное число сексологических пациентов обнару­живает те или иные психопатологические расстройства, которые в одних случаях являются непосредственной при­чиной нарушений половой функции, а в других возникают вторично и существенно осложняют их течение. Для боль-

86

шинства людей сексуальные дисфункции - источник мучительных переживаний и тревожных опасений из-за воз­можного ухудшения отношений с половым партнером и угрозы стабильности брака. Утрата душевного равновесия отрицательно сказывается на общем состоянии человека, часто способствуя усилению симптомов половой дисфунк­ции.

Важную информацию об особенностях личности и пси­хического состо-яния больного, половой идентификации и психосексуальной ориентации, его отношения к имею­щимся сексуальным проблемам, характере партнерского / супружеского взаимодействия может дать психологиче­ское обследование. Для психодиагностики в сексологии чаще всего используются многопрофильный личностный опросник MMPI, 16-факторный опросник Р. Кеттела, ре­пертуарные решетки Г.А. Келли, тест цветовых выборов М. Люшера, многоаспектный квантификационный тест Т. Лири, опросник супружеской удовлетворенности А. Лазаруса, опросник Шмишека, тест Маховера (рисунок чело­века), рисунок семьи, семантический дифференциал, проек­тивные методики и др.

Оценка неврологического статуса необходима для определения возможной роли в нарушениях половой функции заболеваний, травм и опухолей головного или спинного мозга, а также нарушений проводимости пе­риферических нервных путей, идущих непосредственно к гениталиям. Большее значение имеет для мужчин, по­скольку некоторые эректильные дисфункции и расстрой­ства эякуляции связаны с патологическими процессами в нервных структурах, обеспечивающих половую функ­цию. У женщин неврологическое обследование обычно ограничивается определением чувствительности поло­вых органов и исследованием некоторых рефлексов. При подозрении на патологию глубинных структур мозга их биоэлектрическая активность определяется с помощью электроэнцефалографического исследования. Для исклю­чения органической патологии головного или спинного мозга может потребоваться проведение компьютерной томографии. Основное внимание при рутинном невроло­гическом обследовании мужчин уделяется области про­межности и нижних конечностей. Врач с помощью легких

87

прикосновении и покалывания иглой оценивает кожную чувствительность, затем неврологическим молоточком исследует сухожильно-надкост-ничные рефлексы и, нако­нец, рефлексы, вызываемые из области гениталий (мошо­ночный, анальный, бульбокавернозный). Дополнительно изучаются нейровегетативные симптомы (дермографизм, реакция зрачков на свет и т. п.). При подозрении на ухуд­шение нервной проводимости по срамным нервам реко­мендуется исследовать вибрационную чувствительность полового члена при помощи биотензиометра; в неясных случаях прибегают к электромиографии мышц промеж­ности, регистрации потенциалов головного мозга на фоне раздражения половых органов. Следует отметить, что неврологические нарушения достаточно редко приводят больных на сексологический прием. Поэтому тщательное неврологическое обследование в основном необходимо мужчинам с жалобами на сексуальные расстройства по­сле перенесенных травм головного и особенно спинного мозга, урологических операций (простатзктомия), при серингомиелии, рассеянном склерозе, миелитах, опухо­лях спинного мозга, дискогенных радикулитах, алкоголь­ных и диабетических нейропатиях, при переломах костей таза, разрывах уретры, т. е. в тех случаях, когда имеется риск повреждения проводящих путей сексуальных реф­лексов.

Исследование урогенитального аппарата проводится у мужчин. При осмотре полового члена выявляют пороки его развития, наличие фимоза, воспаления крайней пло­ти или головки, выделений из мочеиспускательного кана­ла. Оценивают состояние мошонки, яичек и их придатков, семенных канатиков. Исследование предстательной желе­зы проводят методом ее пальпации через задний проход в коленно-локтевом или лежачем положении обследуемого. Пальцевое исследование простаты заканчивают ее масса­жем для получения простатического сока. Секрет пред­стательной железы изучается микроскопически. Целью урологического обследования сексологических пациентов является исключение аномалий развития половых органов, некоторых заболеваний, например болезни Пейрони, вос­палительных процессов в простате и уретре, которые могут вести к развитию сексуальных дисфункций.

88

У женщин необходимо оценить гинекологический статус. Врач определяет правильность развития наружных половых органов, степень развитости клитора, наличие грубых рубцов после разрыва в родах. Измеряют расстоя­ние от клитора до наружного отверстия уретры. Некото­рые специалисты считают, что если при клиторальном типе оргазма это расстояние превышает 2,5 см, достижение во время полового акта оргазма без дополнительной стиму­ляции клитора невозможно. Затем исследуют состояние мышц промежности, влагалища, матки и придатков. Таким образом, можно выявить врожденные аномалии развития женских половых органов, деформации и рубцовые изме­нения генитальных эрогенных зон, которые могут способ­ствовать возникновению сексуальных дисфункций. Опре­деляется чувствительность наружных половых органов и индивидуальное расположение эрогенных зон женщины. При этом целесообразно использовать аппарат для вибро­массажа. Обстановка врачебного обследования обычно тормозит специфические сексуальные реакции в момент стимуляции эрогенных зон, однако известно, что участки тела с высокой тактильной чувствительностью, которые сильнее всего реагируют на вибрационное воздействие, обладают и наибольшей эротической чувствительностью. Результаты обследования позволяют сексологу опреде­лить влияние состояния половых органов женщины на ее сексуальные проявления, назначить адекватное лечение и дать женщине и ее партнеру конкретные рекомендации о целесообразности тех или иных предварительных ласк и предпочтительных позициях полового акта.

Эндокринологические исследования проводят у паци­ентов при подозрении на связь сексуальной дисфункции с эндокринными нарушениями. У мужчин наблюдаются снижение полового влечения и ослабление эрекций при гипогонадизме, повышенном содержании в крови гор­мона гипофиза пролактина, женских половых гормонов, нарушениях функции щитовидной железы и некоторых других расстройствах эндокринной системы. Косвенно о насыщенности организма андрогенами можно судить по выраженности у мужчины вторичных половых признаков: распределению волос на теле и лице, развитию мускулату­ры, по местам отложения жировой клетчатки, размерам и

89

плотности предстательной железы и яичек. Информацию о гормональной функции мужских половых желез можно получить путем лабораторного анализа сока предстатель­ной железы и эякулята. В необходимых случаях исследуют содержание гормонов в крови и моче пациента. Обычно в плазме крови определяют содержание тестостерона, гор­монов гипофиза (пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов), а в моче - эстрогенов и кетостероидов. При обследовании женщин с фригидностью или гиперсексуальностью желательно определить гормо­нальную функцию яичников. С этой целью применяют ме­тод гистологического исследования влагалищных мазков. К другим методам функциональной диагностики относят лабораторное исследование слизи, полученной из шейки матки, и температурный тест, основанный на ежедневном измерении температуры в прямой кишке в течении 1-3 мен­струальных циклов. Полученные данные позволяют судить о степени насыщенности эстрогенами и прогестинами в раз­ные фазы менструального цикла. Для более точного иссле­дования состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы женщины определяют уровни эстрогенов, кето­стероидов и гонадотропинов в моче, а также проводят раз­личные гормональные пробы. Диагностика гормональных отклонений дает ценную информацию для комплексной оценки сексуальной сферы женщины. Например, длитель­но текущий воспалительные заболевания гениталий неред­ко сопровождаются снижением гормональной функции яичников, что в свою очередь может привести к ослабле­нию полового влечения, притуплению ощущений во время фрикций, снижению интенсивности, урежению, а затем и полному исчезновению оргазма.

В сексологическое обследование мужчин входит оцен­ка кровотока в половом члене. По современным данным, у пациентов старше 45 лет нарушения кровоснабжения ге­ниталий являются одной из наиболее распространенных причин нарушений эрекции. Наиболее часто их вызывают патологические изменения в артериях, питающих каверноз­ные тела (обусловлены атеросклерозом, травматическими повреждениями, врожденными аномалиями). Нарушения венозного оттока из кавернозных тел (венозные утечки) встречаются реже. Объективное исследование сосудисто-

90

го русла полового члена врач начинает с изучения пульса на симметричных тыльных и глубоких пенильных арте­риях. Определенную информацию дает вычисление пено-брахиального индекса, то есть отношения систолического давления в артериях полового члена к таковому в плече­вых артериях. Наиболее эффективный и доступный метод диагностики - ультразвуковая допплерография сосудов пениса. Достоверность результатов исследования значи­тельно возрастает при проведении ультразвукового зонди­рования сосудов на фоне искусственной активизации кро­вотока (например, путем введения в одно из кавернозных тел раствора алпрстадила). В диагностически сложных слу­чаях иногда проводят рент ген о контрастные исследования сосудистого русла полового члена (фаллоартериографию, динамическую инфузионную кавернозографию).

Объем сексологического обследования может несколь­ко расширяться или сужаться в зависимости от характера полового расстройства, но в любом случае предполагает определенный минимум исследований для объективной оценки функционального состояния каждой из систем ор­ганизма, обеспечивающих сексуальную сферу. Все данные, полученные в ходе обследования, заносятся в стандартную карту сексологического обследования. Проанализировав их, врач делает диагностическое заключение и назначает соответствующее лечение.