2.8. Клинические варианты

сексуальных дисфункций и их терапия

Психогенные сексуальные дисфункции рассматриваются в МКБ-10 в рубрике F52. Сексуальные расстройства (дисфунк­ции), не обусловленные органическими нарушениями или бо­лезнями. Выделяют следующие их основные варианты:

- отсутствие или потеря полового влечения (F52.0);

- сексуальное отвращение и отсутствие полового удовлетворения (F52.1);

- недостаточность или отсутствие генитальной реак­ции (F52.2);

- оргазмическая дисфункция (F52.3);

- преждевременная эякуляция (F52.4);

- вагинизм неорганического происхождения (F52.5);

- диспареуния неорганического происхождения (F52.6);

- повышенное половое влечение (F52.7);

- другая сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью (F52.8);

сексуальная дисфункция, не обусловленная органи­ческими нарушениями или болезнью, неуточненная (F52.9).

В общих указаниях к рубрике F52. отмечено, что сек­суальная реакция представляет собой психосоматический процесс, и в происхождении сексуальных расстройств обычно принимают участие и психологические и сомати­ческие факторы. Может оказаться возможным выявить несомненную психогенную или органическую этиологию,

98

но чаще, особенно при таких проблемах, как отсутствие эрекции или диспареуния, трудно определить относитель­ное значение психологических и/или органических факто­ров. В таких случаях нарушение следует определять как со­стояние смешанной или неуточненной этиологии.

Некоторые типы дисфункции (например, отсутст­вие полового влечения) возникают как у мужчин, так и у женщин. Тем не менее, женщины чаще жалуются на субъ­ективное качество сексуальных переживаний (отсутствие удовлетворения или интереса к половой жизни), а не на отсутствие специфических реакций. Нередки жалобы на оргазмическую дисфункцию, но при расстройстве одного из аспектов женской сексуальной реакции существует ве­роятность нарушения и остальных. Например, если жен­щина неспособна к переживанию оргазма, она часто не в состоянии получать удовлетворение от других аспектов физической близости, что способствует значительному снижению ее сексуального влечения. Напротив, мужчины, хотя и жалуются на отсутствие специфических реакций, таких как эрекция или эякуляция, часто сообщают о со­хранности полового влечения. Поэтому необходимо тща­тельно анализировать, что скрывается за предъявляемой жалобой для установления наиболее подходящей диагно­стической категории.

Определены общие для всех половых дисфункций, не обусловленных органическим расстройством или заболе­ванием, диагностические критерии, которым должны, по­мимо специфических, отвечать все частные формы, рассма­триваемые в данном разделе.

1. Пациент не в состоянии установить сексуальные от­ношения так, как он бы этого хотел.

2. Расстройство функции возникает часто, но в неко­торых случаях может отсутствовать.

3. Расстройство функции наблюдается в течение по меньшей мере 6 месяцев (на наш взгляд, для поста­новки сексологического диагноза введение данного критерия малооправдано).

4. Расстройство не соответствует критериям какого-либо психического или органического заболевания.

5. Выделение последнего общего критерия предпола­гает, что если, например, рекуррентное депрессив-

99

ное расстройство с текущим эпизодом любой тяже­сти сопровождается снижением полового влечения и ослаблением эрекции (что в данном случае явля­ется одним из клинических проявлений депрессии), в диагноз выносится основное, аффективное рас­стройство. Например: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести с соматическими (сексологическими) симптомами (F32.11).

При рассмотрении каждого из таксонов F52.0-F52.9 вначале приведены клинические описания соответствую­щих сексуальных дисфункций и их специфические диаг­ностические критерии из МКБ-10, адаптированной для ис­пользования в Российской Федерации (1998). Затем следуют наши комментарии, затрагивающие вопросы этиопатогенеза, дифференциального диагноза, клинических особенно­стей и терапии рассматриваемых половых дисфункций.

F52.0. Отсутствие или потеря полового влечения

Потеря полового влечения является основной пробле­мой, а не вторичной по отношению к другим сексуальным затруднениям, таким как отсутствие эрекции или диспареуния. Отсутствие полового влечения не исключает сек­суального удовлетворения или возбуждения, но делает по­ловую активность менее вероятной.

Диагностические критерии:

1) недостаток или потеря полового влечения выража­ется в уменьшении сексуальных фантазий, поиска сексуальных стимулов, мыслей о сексуальной сто­роне жизни, сопровождаемых субъективно прият­ным эмоциональным оттенком;

2) интерес к осуществлению сексуальной активности с партнерами или к мастурбации без них появляется реже, чем этого можно было ожидать с учетом воз­раста, ситуации и ранее привычного уровня.

Включаются (относятся к данной рубрике):

- фригидность (алибидемия);

- сниженное сексуальное влечение;

- гипоактивное сексуальное влечение.

100

Х. Каплан (1987) определяет данное состояние как по­давленное сексуальное влечение. У. Мастерс и В. Джонсон (1986) называют его «заторможенное сексуальное жела­ние» (YSD) и выделяют два основных признака потери по­лового влечения:

1) низкую степень сексуальной активности;

2) отсутствие у субъекта желания проявлять эту ак­тивность.

Причем желание включает сексуальные фантазии, про­явления внимания к эротическим стимулам и материалам, способность замечать привлекательных потенциальных партнеров, психический и физический дискомфорт (сексу­альная абстиненция) при вынужденном отказе от секса.

По данным У. Мастерса и В. Джонсон (1983), отсутст­вие желания - одна из частых жалоб при обращении су­пружеских пар, причем это более характерно для женщин (до 35 %), чем для мужчин (до 15 %). Они считают, что от­сутствие интереса к половой жизни следует классифици­ровать как YSD только тогда, когда оно оказывается ис­точником личных проблем или приводит к расстройствам взаимоотношений. Некоторые люди по соображениям субъективного порядка добровольно отказываются от по­ловой жизни, выбирая безбрачие (например, католические священнослужители), что в конечном итоге приводит к полному подавлению у них сексуального влечения. Такой непатологический образ жизни получил название нормаль­ной асексуальности, и в нем нет признаков сексуального расстройства.

Однако достаточно часто сниженное половое влечение может стать серьезной проблемой в супружестве. Так, не­соответствие в уровнях сексуального желания у двух парт­неров является одной из самых распространенных жалоб, с которыми приходят к сексотерапевтам (J. Beck, 1995).

X. Каплан (1987) относит к проявлениям отсутствия или потери полового влечения скрытые формы избегания интимных контактов; возникновение негативных представ­лений, блокирующих сексуальные реакции и переживания; тревогу, связанную с ощущением неполноценности собст­венных сексуальных действий; отказ от адекватной физи­ческой и/или психологической стимуляции во время сексу­альных действий; подавление эротических фантазий.

101

Имеется ряд биологических (органических) наруше­ний, сопровождающихся снижением или отсутствием по­лового влечения. У мужчин наиболее часто это связано с гормональной недостаточностью, которая проявляется выраженным снижением уровня тестостерона, а точнее его активного метаболита - 5а-дегидротестостерона в крови.

К причинам андрогенной недостаточности относят первич­ный (связанный с патологическими изменениями в яичках) и вторичный (обусловленнный патологией гипофиза и ги­поталамуса) гипогонадизм; пролактинсекретирующие опу­холи гипофиза, которые выявляют более чем у 10 % муж­чин с потерей полового влечения, и др.

Гормональная (эстрогенная) недостаточность у женщин при грубой дисфункции яичников или их удалении нередко приводит к выпадению эротического компонента полово­го влечения (позитивной реакции на эротические стимулы, включая поверхностные ласки), а патология надпочечников, вызывающая снижение уровня андрогенов, может сопро­вождаться полным отсутствием интереса к половому акту (редуцируется сексуальный компонент либидо). К другим биологическим причинам, часто приводящим к снижению полового влечения у лиц обоего пола, относят токсические влияния (злоупотребление психоактивными веществами, в особенности наркотиками); побочное действие некоторых лекарственных препаратов (например, нейролептиков или ряда транквилизаторов, гипотензивных препаратов, таких как клофелин или резерпин и т. д.); метаболические нару­шения при наличии признаков печеночной, почечной либо дыхательной недостаточности; височную эпилепсию.

Психические расстройства, в первую очередь сопро­вождающиеся депрессивным аффектом, нередко способ­ствуют подавлению полового влечения. По данным У. Мастерс и В. Джонсон (1979), у больных, страдающих депрес­сией, снижение либидо отмечается в 70 % случаев, а у 33 % наблюдаются различного рода расстройства в течении по­лового акта.

Основное диагностическое значение для отнесения случаев снижения или потери полового влечения к данной рубрике имеет выявление у пациентов психологических ме­ханизмов, тормозящих сексуальное желание, при отсутст­вии явных биологических причин расстройства.

102

Отсутствие или потеря сексуального влечения может наблюдаться при целом ряде патологических состояний. К ним относятся шизофрения, височная эпилепсия черепно-мозговые травмы, опухоли, сосудистые заболевания голов­ного мозга, злоупотребление психоактивными веществами (наркотики, алкоголь и др.), депрессивные расстройства. В частности, у больных, страдающих депрессией, снижение либидо отмечается в 70 % случаев. Эндокринные наруше­ния: у мужчин - первичный (связанный с патологиче­скими изменениями в яичках) и вторичный (обусловленн­ный патологией гипофиза и гипоталамуса) гипогонадизм, пролактинсекретирующие опухоли гипофиза, кастрация; у женщин - патология надпочечников, яичников, врож­денная и приобретенная (например, в климактерическом периоде) гипоталамо-гипофизар-ная недостаточность. Побочное действие ряда лекарственных средств: нейро­лептиков, транквилизаторов из группы бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов, гипотензивных препа­ратов (клофелин, резерпин и др.). Потеря полового влече­ния иногда развивается как следствие других сексуальных расстройств. Например, мужчина, длительно страдающий эректильной дисфункцией, на фоне которой у него посте­пенно угас интерес к сексу, может обнаружить, что прекра­щение попыток половых контактов помогает ему избежать неприятных последствий сексуальных неудач, тревожных опасений и страхов, новых болезненных ударов по само­оценке. В этих случаях алибидемия носит вторичный (не­вротический) характер и служит своеобразной защитой от душевных потрясений и унижения мужского самолюбия. Аналогичный защитный механизм наблюдается у женщин при длительной сексуальной неудовлетворенности, сопро­вождающейся аноргазмией. В таких случаях угасание ли­бидо вплоть до алибидемии объясняется отсутствием поло­жительного подкрепления при половых контактах.

Рассматривая психодинамику фригидности, X. Каплан (1987) отмечает, что у женщины возникает бессознатель­ный конфликт, мешающий ей переживать удовольствие от контакта с мужчиной. Как правило, данная форма рас­стройства связана не с единичным конфликтом, а проявля­ется как синдром. К проявлениям этого расстройства отно­сятся страхи или чувство вины, связанные с сексуальными

103

переживаниями, враждебность по отношению к мужчинам вообще или к конкретному мужчине, страх быть отвергну­той, если она позволит себе «внутренне расслабиться»; беспокойство по поводу «должного» исполнения своих сексуальных действий, чувство стыда по поводу проявле­ний эротичности и т. д. Специфические механизмы защи­ты, характерные для фригидных женщин, фактически не позволяют им проявлять свою сексуальную реакцию. Жен­щины либо избегают получения адекватной стимуляции со стороны мужчины, либо, в том случае, если она не препят­ствует своему партнеру возбуждать ее, у нее формируется механизм перцептивной защиты, препятствующий получе­нию удовольствия от этого возбуждения. Она, в букваль­ном смысле, не позволяет себе переживать какие бы то ни было эротические ощущения. Она неосознанно запрещает себе какой бы то ни было сексуальный отклик и не позво­ляет себе предаваться сексуальным переживаниям.

По мнению К. Штифтера (1999), отсутствие сексуально­го желания может быть бессознательным выражением проб­лем в отношениях или внутриличностных напряжений. Есть много бессознательных причин, чтобы при помощи отказа в сексе заставить другого человека в чем-то раскаяться, о чем мы сами часто и не догадываемся. Например, такой причи­ной может быть разочарование в супруге, что он или она не тот «принц» или «принцесса», какими их считали. Также и партнеры, которые запутались в борьбе за власть, не «хотят» испытывать никакого вожделения к своему «контрагенту». Они не хотят только потому, что этого «хочет » партнер. Еще один мотив - конфликт близости и дистанции. Он сущест­вует там, где в отношениях четко не определено, насколько каждый из партнеров может считать допустимой ту степень психической близости и зависимости, не боясь при этом по­терять свою автономию, и насколько самостоятельности каждый готов развить до той степени, чтобы у обоих не сло­жилось впечатление, что они уже больше не пара.

Другие психологические факторы подавления либидо: перенесенная травма сексуального насилия; низкая само­оценка, связанная с убежденностью в своей сексуальной непривлекательности (истинной или мнимой); болезненные личностные реакции на критику партнера или расставание с ним; неосознаваемые (вытесненные) гомосексуальные

104

импульсы, которые тормозят гетеросексуальное влечение; длительное половое воздержание (по любым мотивам); по­степенное снижение полового влечения у людей, всецело поглощенных карьерой или бизнесом.

Женщины с отсутствием полового влечения обнаружи­вают неспособность или низкую способность к сексуально­му возбуждению в интимных ситуациях, а если половой акт происходит, то при фрикциях не возникает сладострастных (воллюстических) ощущений из-за низкой чувствительно­сти половых органов и оргазм обычно не достигается. Та­ким образом, алибидемия в большинстве случаев включает и аноргазмию. Иногда у фригидных женщин могут насту­пать возбуждение и оргазм вследствие эффективной сек­суальной стимуляции, хотя это происходит редко и при от­сутствии какой-либо инициативы к близости с их стороны.

Ослабление или утрата полового желания - наибо­лее обыденный признак распадающейся сексуальной свя­зи. В этих случаях сексуальное «торможение» не носит генерализованного характера и, проявляясь только с опре­деленным половым партнером, может не обнаружить себя в иных интимных ситуациях. Такое избирательное рас­стройство полового влечения, вызванное недостаточной эротической привлекательностью партнера, равнодушием или отрицательным отношением к нему, является следстви­ем выраженной семейно-сексуальной дисгармонии, поэто­му требует уточнения в диагнозе, указывающего на ситуа­ционный (селективный) характер дисфункции.

Обследование пациентов с жалобами на отсутствие полового влечения проводится, как правило, амбулаторно. Включает стандартное сексологическое обследование. При сборе сексологического анамнеза особое внимание следует уделить психосексуальному развитию, наличию отклонений полового влечения (бисексуальное, гомосексу­альное и пр.), сексуальному дебюту и последующему опыту интимных контактов, представлениям пациента о сексуаль­ной норме и психофизиологии половой жизни, характеру межличностных и сексуальных взаимоотношений с посто­янным сексуальным партнером / супругом либо выяснению причин отсутствия такового.

Дополнительное обследование: использование психо­диагностических методов исследования для углубленной

105

оценки психического состояния и личностных особенно­стей пациентов; определение 17-КС, эстрогенов в моче; определение ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона, проге­стерона в плазме крови; КТ или МРТ головного мозга; кон­сультация гинеколога для пациентов женского пола или уролога - для лиц мужского пола; консультация эндокри­нолога; консультация невролога.

Терапия направлена на усиление полового влечения и повышение сексуальной активности. Активизация по­давленного полового влечения может осуществляться на биологическом уровне (использование фармакотерапии и физиотерапии) и преимущественно психологическом уров­не (психотерапевтическое воздействие).

По показаниям используются следующие группы пре­паратов:

- антидепрессанты (тианептин, гиперикум, сертралин, флувоксамин);

- транквилизаторы (тофизопам, мезапам, алпразолам, мебикар);

- психостимуляторы (сиднокарб);

- адаптогены (настойки жень-шеня, родиолы розовой, китайского лимонника и т. п.);

- ноотропы (пирацетам, пиридитол);

- средства гормональной коррекции (у мужчин: хорионический гонадотропин, тестостерона пропионат, метилтестостерон, тестостерона андеканоат, местеролон, небидо, сустанон-250; у женщин: котроткие курсы этинилэстрадиола (в первой фазе менструаль­ного цикла и метилтестостерона (во второй фазе), иногда - местеролона;

- поливитамины;

- средства, улучшающие кровообращение (ницерголин, пентоксифиллин и др.).

Психотерапия (индивидуальная, парная) направлена на нейтрализацию психогенных факторов подавления либи­до, повышение интереса и активности в сексуальной жиз­ни, при необходимости - коррекция представлений о ней. Для решения этих задач используется целый ряд взаимо­заменяемых методов психотерапевтического воздействия из арсеналов НЛП, ДПДГ, гештальттерапии, клинического гипноза, телесно-ориентированных практик и др.

106

Рассмотрим подробнее секс-терапевтическое лече­ние алибидемии (фригидности) у женщин, разработанное X. Каплан (1987). Его основная терапевтическая стратегия состоит в обучении женщины адекватно реагировать на сексуальную стимуляцию в то время, как она находится в расслабленном и безмятежном состоянии. Обычно исполь­зуется следующая последовательность лечения женщин с полной фригидностью: 1) чувственное фокусирование - I; 2) чувственное фокусирование - II; 3) необязывающий кои­тус; 4) сношение с оргазмом.

Чувственное фокусирование означает, что супруги воздерживаются от полового акта и оргазма в течение не­скольких дней или недель. На первом этапе (чувственное фокусирование-I) они занимаются любовными играми и нежными ласками, исключающими прямую стимуляцию гениталий. При этом партеры свободны от обязательств, согласно которым они непременно ждут определенных сексуальных реакций друг от друга. У него нет необходи­мости иметь эрекцию, а она освобождается от обязанности вызвать ее у своего партнера. Ни ей, ни ему не рекоменду­ется (терапевт настаивает на этом) достигать оргазма, но при этом им предписывается доставлять друг другу макси­мум наслаждений. Такая установка позволяет партнерам побороть свои страхи и опасения. При таких обстоятель­ствах появившееся ощущение радости и наслаждения слу­жит подкреплением и стимулом для адекватного сексуаль­ного функционирования. Чувственное фокусирование - II используется после того, как пара успешно справилась с взаимным услаждением, или в том случае, если терапевт посчитал целесообразным обойти первый этап. Партнерам предписываются упражнения генитального услаждения, суть которых состоит в нежной соблазнительной стиму­ляции половых органов, при этом имеется одно важное условие: возбуждение не должно приводить к достижению оргазма.

У фригидных пациенток могут возникать негативные реакции на упражнения чувственного фокусирования, что необходимо учитывать. Их рекомендуют, если известно, что в добрачный период женщина испытывала достаточ­ную возбудимость в ситуации предварительных ласк и при петтинге. Поначалу эти упражнения следует проводить в

107

одежде, что позволяет женщине воспринимать их без из­лишних опасений.

Необязывающий коитус. В оптимальном случае это упражнение выполняется при условии, если женщина про­являла положительную реакцию на упражнения чувствен­ного фокусирования. Но если прикосновения к половым органам вызывают у нее непреодолимое сопротивление, то одним из способов обойти это сопротивление является упражнение не обязывающего коитуса.

Супружеская пара получает установку на взаимные ласки до получения эрекции у мужчины и любрикации у женщины. Если у женщины отсутствует достаточное увлажнение влагалища, мужчине предлагается смазать пенис любрикантом. Затем женщина занимает позу свер­ху. Она вводит член во влагалище, после чего некоторое время отдыхает, чтобы освоиться с ощущением фаллоса в себе. После этого она делает несколько сжатий лобково-копчиковых мышц, чтобы адаптироваться к ощущениям в вагинальной области. Далее она совершает медленные движения «вверх - вниз» по члену мужчины. Она «за­бавляется», экспериментирует с различными фрикци­онными и поступательными движениями. Она движима исключительно собственными ощущениями и не обраща­ет внимания на партнера. С ее стороны требуется опре­деленная доля эгоизма, чтобы оценить и осознать собст­венные, вагинальные ощущения. Мужчина как бы отдает во временное пользование свой эрегированный член, при этом он всячески поощряет женщину в ее действиях. Если мужчина ощущает приближение у себя оргазма, он пред­упреждает об этом супругу и пара делает небольшой пе­рерыв. На это время можно оставить член во влагалище. Такой прерванный коитус дает женщине приятное сладо­страстное ощущение и обостряет ее возбуждение. За вре­мя перерыва паре обычно рекомендуют воздержаться от стимуляции. Но иногда мужчина может стимулировать клитор или женщина делает это сама. Упражнение закан­чивается, когда она утомлена или достигает оргазма (на этом этапе оргазм возникает крайне редко). Ясно, что для необязывающего коитуса требуется сексологически нор­мальный партнер-мужчи-на с хорошей потенцией и доста­точным контролем эякуляции.

108

X. Каплан (1987) описывает различные виды реакций на необязывающий коитус. У женщин: удовольствие и воз­буждение, а иногда оргазм; усиление приятных вагиналь­ных ощущений, пробуждение любовных переживаний; но порой негативные проявления в форме анестезии или даже эмоциональных потрясений. Мужчины также по разному реагируют на упражнение. Одни воодушевлены возможностью помочь своей жене, получая от процесса сексуальное удовольствие. Другие - испытывают тревогу и враждебность, поскольку женщина проявляет повышен­ную активность и эгоцентризм.

При положительных реакциях супруги переходят к ре­гулярному коитусу. Негативные реакции требуют анализа и коррекции. Многие фригидные женщины чрезмерно озабо­чены удовлетворением своего партнера в ущерб самим себе. Здесь проявляется мазохистская модель поведения в отно­шении к противоположному полу. В нем заложена глубокая тревога. Женщина не может поверить, что мужчина в со­стоянии полюбить ее и принять ее такой, как она есть. Она чувствует обязанность постоянно служить, приносить ему удовольствие. Она не может позволить себе расслабиться и принимать наслаждение. Муж, часто неосознанно, заинте­ресован в этом пассивном поведении жены, и он незаметно способствует его фиксации. Он позволяет ей служить, при­носить ему удовольствие и ублажать себя. Такое поведение позволяет глубоко неуверенному в себе мужчине не выстав­лять наружу собственные проявления тревоги.

Упражнения необязывающего коитуса, в ходе которо­го женщина направляет свою активность в желаемое для себя русло, игнорируя принцип ублажения мужчины, ча­сто выводят наружу стереотипы мазохистского поведения, поведения, которое служит неосознанным потребностям как мужчины, так и женщины. Поэтому у обоих партнеров может произойти усиление тревоги и активизация меха­низмов защиты, сдерживающих эту тревогу. Справиться с этими резистентными состояниями помогает повторение заданий и психотерапия, направленная на коррекцию уров­ня самооценки женщины.

В случаях, когда садомазохистские проявления устой­чивы и не поддаются коррекции в ходе краткосрочной пси­хотерапии, X. Каплан рекомендует использовать «колла-

109

теральный» способ. Супругам предлагается сохранить все особенности своих взаимоотношений, но при этом следо­вать сексологическим предписаниям, то есть фактически активно заниматься сексом. Они могут вступать в пере­бранки, выяснять отношения, если того пожелают, но за пределами спальни.

Страх быть отвергнутой - еще одна типичная причи­на фригидности. Некоторые женщины способны хорошо диссоциировать сексуальные и аффективные реакции. Они получают наслаждение от половой активности и демон­стрируют хороший секс, даже если равнодушны или не­гативно настроены по отношению к своему партнеру. Но значительно чаще женщины не способны испытывать по­ложительные эмоции от секса в подобных случаях. Причем фригидные женщины часто даже не осознают враждебно­сти или амбивалентности по отношению к своим мужьям. Женщина чувствует себя обманутой, используемой как орудие, совершенно не осознавая своей враждебности, ко­торая, подавляет ее сексуальность в отношениях с мужем. Страх быть отвергнутой можно преодолеть «коллатерально», и женщине порой удается получать удовольствие от секса, несмотря на весьма противоречивое отношение к мужчине. В других случаях проявления враждебности ста­новятся непреодолимым препятствием, и требуется психо­терапевтическая помощь. Сходные проблемы возникают в случае чувства вины по поводу сексуального наслаждения.

Оргазм. В случае, когда необязывающий коитус при­водит к появлению у женщины эротического отклика, пара получает установку на сношение, направленное на дости­жение оргазма у обоих партнеров. Однако на начальных этапах терапии нет необходимости форсировать наступле­ние оргазма у фригидных женщин. Поначалу целью тера­пии должно являться усиление ее сексуальных реакций и пробуждение желания близости. Целенаправленная ори­ентация на оргазм может затормозить пробуждение сексу­альности. Но если фригидность носит вторичный характер, являясь результатом повторяющихся неудачных попыток достичь оргазма, то предписывается выполнение специаль­ных упражнений, направленных на его достижение.

Полезным дополнением к секс-терапии являются уп­ражнения по развитию лонно-копчиковой мускулатуры.

110

Их предложил А. Кегель, который считал слабость лонно-копчиковой мускулатуры одной из характерных причин женской алибидемии и аноргазмии. Ощущения околова­гинальной мускулатуры являются важным источником сладострастных эротических переживаний. Физиологи­ческий субстрат женского оргазма включает сокращения луковично-губчатой и лонно-коп-чиковой мускулатуры. Поэтому улучшение тонуса этих мышц способствует бо­лее яркому оргазму. Если есть данные, которые указы­вают на вялость или атрофию указанной мускулатуры, женщине предписывается один или два раза в день про­водить упражнения на сокращения лонно-копчиковой мускулатуры. Для идентификации этих мышц пациентке рекомендуется периодически прерывать и продолжать мочеиспускание.

Физиотерапия и рефлексотерапия. Дополнительно мо­гут использоваться: акупунктура и лазеропунктура (тони­зируют точки Е30; Е32; Е41; R7; VB25; TR3; RP5; RP10; RP12; VC5; VC15; VG8), аурикулотерапия (основные точки 22, 28, 32, 34, 58), традиционный восточный массаж.

F 52.1. Сексуальное отвращение и отсутствие

полового удовлетворения

В отличие от нарушений полового влечения, сопровож­дающихся утратой интереса или полным безразличием к любым проявлениям интимной жизни, в этой рубрике идет речь о реакциях (субъективно нейтральной либо ярко вы­раженной негативной) на непосредственное сексуальное взаимодействие.

F 52.10 Сексуальное отвращение

Предстоящая половая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, которые достаточны, чтобы привести к уклонению от половой ак­тивности.

Диагностические критерии:

1) возможность сексуальных взаимодействий с парт­нерами вызывает отчетливое отвращение, страх или

111

тревогу, вынуждающую избегать половой активно­сти. Если половой акт все же происходит, он сопро­вождается сильными отрицательными эмоциями и неспособностью ощутить удовлетворение;

2) отвращение и избегание не связаны со страхом ожи­дания сексуальной неудачи (как реакции на предше­ствующий негативный сексуальный опыт).

Устойчивое или повторяющееся отвращение к сексу с из­беганием всех (почти всех) сексуальных контактов через поло­вые органы фактически является тяжелой фобией. У людей, страдающих сексуальным отвращением, возникают ирра­циональный страх, ужас, связанный с сексуальной актив­ностью и даже мыслями о ней. Страх перед половыми кон­тактами может выражаться в физиологических симптомах (сильное потоотделение, тошнота, понос, серд-цебиение) или же чисто психологически, когда человек просто боится вступать я сексуальную связь. Навязчивый страх пациента усиливается непреодолимым желанием избегать интимных ситуаций, вызывающих у него сильную тревогу и неприят­ные сексуальные переживания. В одних случаях избегание или отвращение к сексу - изолированный симптом, в дру­гих - коитофобия представляет собой одно из проявле­ний невротических расстройств. Так, по данным X. Каплан (1987), тревожные расстройства, в том числе атипичные панические состояния, встречаются примерно у 60 % лиц с данной формой сексуальной дисфункции.

Сексуальное отвращение к партнеру является одной из наиболее тяжелых сексуальных дисфункций. Ее распро­страненность точно неизвестна, поскольку за помощью к специалистам обращается лишь часть партнеров, страдаю­щих сексуальной аверсией. Большинство женщин по мере нарастания данного расстройства начинают всячески избе­гать интимных отношений с супругом, что ведет к посто­янным конфликтам, а в конечном итоге - к разводу. Для обеих сторон ситуация быстро становится трудновыноси­мой. Лицо, испытывающее отвращение к партнеру, может негативно воспринимать все виды прикосновений. В других случаях чувство отвращения ограничивается лишь сексу­альными раздражителями при попытках близости (осяза­тельны-ми, обонятельными, зрительными и т. п.). При выра­женной аверсии сильная негативная реакция возникает не

112

только при непосредственном прикосновении партнера, но даже при одной мысли о таком прикосновении или о самом партнере. Отсюда - раздельные постели, переезд к мате­ри и т. п. Чаще сексуальная аверсия нарастает постепенно. Однако она может возникнуть и внезапно, например, как реакция на раскрывшуюся измену партнера. Резкое воз­никновение отвращения, а также его периодическое усиле­ние и ослабление обычно наблюдаются у истеричных лиц, которые в такой форме демонстрируют перемены в своем отношении и чувствах к партнеру либо стараются оказать на него психологическое давление.

Складывающаяся ситуация крайне неприятна для парт­нера, чувствующего, что к нему испытывают отвращение. Обычно мужчины расценивают это как удар по престижу. Одни примиряются с этим, другие стараются «проверить­ся» с посторонними женщинам, а некоторые силой при­нуждают партнершу к сожительству, относясь к аверсии как к притворству.

Ощущение женщиной половой аверсии со стороны мужчины наносит сильный удар по ее самооценке, воспри­нимается как отрицание ее женской привлекательности. Причины обычно ищут в появлении у партнера другой жен­щины, иногда его обвиняют в гомосексуальных наклонно­стях. В подобной ситуации женщины, нередко, стремятся найти подтверждение своей привлекательности у других мужчин. Сексуальная аверсия намного чаще отмечается у женщин (10 : 1). Столь большая разница обусловлена причи­нами аверсии, к которым относятся:

- нарастающий конфликт между партнерами. Не­гативные чувства, которые либо подавляются, либо утаиваются, постепенно начинают давать о себе знать исчезновением интереса к интимной близости. Последующие половые контакты становятся все более затруднительными и неприятными. Вслед за вспышкой аверсии, служащей выражением разрядки подавляемых чувств, наступает полное отвержение партнера;

- аверсия как реакция на психотравтирующее или не­адекватное поведение партнера. Может возникать остро при измене и обнаружении так называемой двойной жизни. В других случаях она нарастает по-

113

степенно и связана с образом жизни и уровнем ги­гиены партнера, вызывающими сильное неприятие. Так, неприятный запах изо рта или от потных ног может послужить мощным детонатором аверсии. В том случае, если партнер не следит за собой, отвра­щение нарастает, охватывая не только сферу интим­ных отношений, но и изменяет отношение к нему как к личности. Это один из самых распространенных механизмов, к которым мужчины порой относятся с пренебрежением. Впрочем, некоторые женщины не стесняются заниматься личной гигиеной во вре­мя менструации в присутствии мужа, разгуливать по дому в грязном белье, неумытыми и непричесанны­ми. Лица, придающие особое значение физической чистоте, аккуратной внешности, реагируют на парт­неров, не оправдывающих их ожидания, сексуальной аверсией. К сожалению бывает так, что в добрачный период человек следит за собой, желая добиться признания я одобрения со стороны объекта обожа­ния, но после свадьбы он начинает думать, что может вести себя дома как заблагорассудится, и перестает соблюдать опрятность;

- аверсия как последний этап сексуальных дисфунк­ций. Например, если женщина не испытывает ор­газма, то половая жизнь постепенно становится для нее безразличной либо даже неприятной, а при дли­тельно существующей аноргазмии может вызывать отвращение. Случается также, что расстройство, ко­торым страдает партнер (например, преждевремен­ная эякуляция), мешает удовлетворению женщины и порождает у нее нежелание близости. Если мужчина не лечится и ситуация не меняется, к разочарованию присоединяются чувство досады, агрессивность и в конце концов аверсия. В принципе любые сексуаль­ные затруднения при определенных условиях могут привести к аверсии. К таким условиям относятся продолжительность расстройства, его недооценка, отсутствие сотрудничества и диалога между партне­рами, уклонение от поисков помощи и т. п.;

- аверсия как выражение разочарования реалиями брачного союза. Если от партнера по браку ожида-

114

лась возможность реализации многих надежд, а по разным причинам этого не произошло, на него воз­лагают вину за возникшее разочарование, что в ито­ге может спровоцировать по отношению к нему сек­суальную аверсию;

- аверсия как реакция на предложение партнером не­приемлемых форм половых контактов (анализм, групповой секс и т. п.). Иногда бывает достаточно одного разговора о подобных потребностях, чтобы к партнеру родилось отвращение. Чаще оно возникает после попыток склонения к формам близости, лежа­щим за гранью диапазона приемлемости;

- сексуальная аверсия как результат неадекватного отношения к сексу из-за неправильного полового вос­питания или жестких религиозных установок. Отме­чаются случаи, когда под влиянием соответствующих воспитательных воздействий постепенно усиливается отрицательное отношение к полу, телу, сексу, и сек­суальная аверсия может возникнуть уже в самом на­чале половой жизни с партнером.

Это наиболее часто встречающиеся причины, но на са­мом деле их значительно больше. Нередко выявление ис­тинных механизмов сексуальной аверсии, скрытых в бес­сознательном, является весьма непростой задачей.

У. Мастерс и В. Джонсон (1986) отмечают, что в типич­ных случаях сексуального отвращения частота половых кон­тактов падает до 1-2 раз в год и реже. В супружестве или при длительных партнерских связях расстройство без лечения, как правило, приводит к полному разрыву отношений.

F52.11. Отсутствие сексуального удовлетворения

Возникают нормальные сексуальные реакции и пере­живается оргазм, но нет адекватного удовольствия. Эта жа­лоба намного чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Диагностические критерии:

1) все генитальные реакции (оргазм и/или эякуляция) возникают при сексуальной стимуляции, но не вы­зывают приятных ощущений или чувства приятного возбуждения;

115

2) в ходе сексуальной активности отсутствуют отчет­ливые и стойкие признаки тревоги, страха.

Включается: ангедония (сексуальная).

Сексуальная, или оргазмическая, ангедония связана с выпадением психического компонента оргазма, в резуль­тате чего субъект не ощущает наслаждения и сексуального удовлетворения, хотя физиологический компонент оргаз­ма сохранен.

Считается, что подобные нарушения являются прояв­лениями невротических реакций диссоциативного типа, от­деляющих аффективный компонент оргазма от сознания. В их основе могут лежать конфликтные партнерские отно­шения, сексуальные комплексы (бессознательный запрет на чувственное наслаждение) и т. п. Текущие депрессивные эпи­зоды различной тяжести (Р32, РЗЗ) также приводят к сниже­нию или утрате удовольствия от переживания оргазма.

Обследование проводится, как правило, амбулаторно. Включает стандартное сексологическое обследование. В случае аверсии необходимо провести детальный рас­спрос о характере партнерских отношений в их длиннике (как межличностных, так и сексуальных) и выяснить возможные причины возникновения отвращения к по­ловой близости. У женщин требуется тщательный сбор акушерско-гинекологического анамнеза для исключения органической природы расстройства - гормонального дисбаланса, воспалительных заболеваний репродуктивной сферы и пр. Мужчинам с жалобами на слабую выражен­ность переживания оргазма показана консультация уро­лога с проведением задней уретроскопии для исключения колликулита.

Дополнительные обследования: экспериментально-психологическое исследование; беседа с постоянным парт­нером для объективизации полученных сведений и коррек­ции его сексуального поведения; осмотр гинеколога.

Лечение направлено на повышение интереса к поло­вым контактам и усиление остроты сексуальных пережи­ваний пациента. После исключения органической пато­логии, которая могла привести к развитию сексуального отвращения или отсутствию сексуального удовлетворения, основной акцент делается на психотерапевтических меро­приятиях. Проводится индивидуальная, парная (в т. ч. по-

117

веденческая секс-терапия) и групповая психотерапия, ко­торая сосредоточена на выявлении и разрешении истинных причин сексуальной аверсии или ангедонии, повышении интереса к сексуальной сфере и активизации половой жиз­ни. Важными элементом психотерапевтической коррекции являются гипнотические техники, направленные на ней­трализацию негативного сексуального опыта {возрастная регрессия и переработка психотравмиругащих ситуаций в интимной жизни), а также усиление позитивно окрашен­ных сексуальных переживаний (сопровождение в прият­ном воспоминании). С той же целью вместо гипнотерапии может использоваться метод десенсибилизации и перера­ботки движениями глаз (ДПДГ). В необходимых случаях психотерапия фокусируется на сопутствующих невротиче­ских расстройствах.

Фармакотерапия: по показаниям транквилизаторы, антидепрессанты, адаптогены.

F52.2. Недостаточность генитальной реакции

У мужчин основная проблема заключается в рас­стройстве (дисфункции) эрекции, т. е. затруднениях в на­ступлении или поддержании эрекции, достаточной для проведения удовлетворительного полового акта. Если в некоторых случаях эрекция возникает нормально, на­пример, при мастурбации, во время сна или с другим партнером, то причина нарушения скорее всего является психогенной. В других случаях правильная диагностика расстройства (дисфункции) эрекции неорганической при­роды зависит от специальных исследований или реакции на психотерапию.

Диагностические критерии.

У мужчин при попытке сексуального контакта не воз­никает достаточная для совершения полового акта эрек­ция, причем нарушение эрекционной функции происходит в одном из следующих вариантов:

а) эрекция возникает на ранних стадиях сексуального контакта, исчезая частично или полностью при по­пытке совершения полового акта (до наступления эякуляции);

117

б) эрекция возникает лишь вне ситуации полового акта;

в) возникающая эрекция неполная (частичная) и недо­статочная для проведения коитуса;

г) эрекция отсутствует полностью.

Включается:

- психогенная импотенция.

Исключается (к данной рубрике не относится):

- импотенция органического происхождения (N48.4).

У женщин основная проблема заключается в сухости влагалища или отсутствии его увлажнения (любрикации). Причина может быть психогенной или органической (на­пример, инфекционной), либо речь идет об эстрогенной дифицитарности (например, после наступления менопаузы). Женщины редко жалуются на первичную вагинальную су­хость, если только она не выступает как симптом эстроген­ной недостаточности в постменопаузе.

Диагностические критерии;

- нарушение генитальных реакций (отсутствие физио­логических признаков полового возбуждения) про­является в одном из следующих вариантов:

а) любрикация отсутствует во всех соответствующих ситуациях;

б) любрикация может появиться вначале, оказываясь недостаточной для обеспечения субъективно при­ятных введения полового члена и/ или фрикций;

в) любрикация происходит нормально лишь в некото­рых ситуациях (например, с определенным партне­ром, при мастурбации, вне полового акта).

Включается:

- расстройство полового возбуждения у женщин.

К. Имелинский (1986) относит данный вид нарушений к расстройствам комплекса сексуальной готовности, т. е. физиологического обеспечения готовности женщины к коитусу. При этом недостаточное увлажнение влагалища и расслабление его мышц затрудняют интроитус и весь ход полового акта. Чаще всего расстройства комплекса сексуальной готовности возникают как следствие «не­приятия» партнера и отсутствия желания близости с ним либо недостаточного сексуального возбуждения в случа­ях неадекватной или слишком кратковременной стимуля-

118

ции со стороны партнера, генерализованного снижения (отсутствия) либидо, а также при неблагоприятной си­туации, вызывающей у женщины различные опасения.

Расстройства комплекса сексуальной готовности в период проведения полового акта проявляются обычно прекращением выделения вагинального секрета, что экви­валентно утрате эрекции у мужчины во время коитальных фрикций до эякуляции. Появляющаяся при этом сухость слизистой оболочки влагалища затрудняет фрикционные движения, которые сопровождаются сильным трением и вызывают болезненные ощущения как у женщины, так и. у мужчины. Это расстройство связано с преобладанием процессов торможения над сексуальным возбуждением. Оно наблюдается в ситуациях, связанных с переживанием страха перед нежелательной беременностью; при затянув­шемся коитусе, во время которого женщина, несмотря на свое стремление, так и не достигла оргазма; при неадек­ватной сексуальной стимуляции со стороны партнера во время полового акта; иногда после произошедшего у жен­щины оргазма, если мужчина продолжает половое сно­шение. Частота расстройства генитальной реакции у жен­щин обычно недооценивается. По данным опроса NHSLS (1994), 19 % женщин отметили у себя проблемы с увлажне­нием влагалища.

Подавляющее число случаев обращения за сексоло­гической помощью в связи с недостаточностью или от­сутствием генитальной реакции приходится на мужчин. Нарушения эрекции - наиболее распространенная муж­ская сексуальная дисфункция. Частота расстройств эрек­ции увеличивается с возрастом, составляя 5 - 8 % у моло­дых мужчин и достигая 75 - 80 % к 80 годам (У. Мастерс, В. Джонсон, 1966, 1979; И. Голдстейн, 1985; К. Штарке, В. Фридрих, 1991 и др.). При изучении старения мужчин в штате Массачусетс (MMAS) 1709 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет были подвергнуты мультидисциплинарному анкетированию. Из общего количества опрошенных 1290 человек полностью ответили на все вопросы, ка­сающиеся их половой жизни. Были получены следующие данные о распространенности эрекционных дисфункций в среднем и пожилом возрасте: минимальные нарушения эрекции - 17 %; умеренные нарушения - 25 % и полная

119

импотенция - 10 %. (N. Feldman, I. Goldstein, 1994). При­чины дисфункций эрекции весьма многочисленны и свя­заны с нарушениями различных систем, обеспечивающих генитальные реакции (психической сферы, нервной, эн­докринной, мочеполовой, сосудистой) или их сочетани­ем. Органические (биологические) факторы в этиологии эрекционных дисфункций, по различным оценкам, со­ставляют от 20-25 % до 50-60 %, причем их удельный вес заметно возрастает у мужчин старше 40 - 45 лет (И. Голдстейн, 1985; Э. Уэспес, 1989; Г. Каплан, Б. Сэдок, 1996).

I. Органические этиологические факторы эректильных дисфункций:

1. Сосудистая патология:

а) Артериальная (поражения в аорто-подвздошной зоне и в бассейне внутренних половых артерий):

- атеросклеротические поражения артерий;

- посттравматические повреждения артерий мало­го таза (как правило, возникают после перелома костей таза);

- ятрогенные повреждения артерий (при хирурги­ческих операциях на органах малого таза, бифур­кации аорты, последствия лучевой терапии рака простаты либо прямой кишки;

- врожденные аномалии артериального русла ге­ниталий (дисплазии артерий, артериовенозные фистулы).

б) Венозная:

- кавернозно-венозная идиопатическая недоста­точность;

- врожденные аномалии венозного оттока;

- приобретенные нетравматические аномалии веноз­ного оттока (например, при болезни Пейрони);

- посттравматическая венозная недостаточность (кавернозо-спонгиозные и артериовенозные фистулы).

в) Сочетанная артериовенозная патология.

2. Неврологическая патология:

а) Церебральные нарушения (повреждения лимбической системы и височной области в результате травмы, аневризмы или ангиомы):

- височная эпилепсия, болезнь Паркинсона;

- опухоли и сосудистые поражения головного мозга.

120

б) Спинномозговые нарушения (повреждения и травмы спинного мозга):

- поражения ствола мозга в результате БАС, сирингомиелии, рассеянного склероза, позднего нейросифилиса («спинной сухотки»), арахноиди­та, абсцесса спинного мозга, тромбоза спинальной артерии, грыжи межпозвоночного диска, миелита и опухолей спинного мозга.

в) Экстраспинальные нарушения (каудиты, плек­ситы, невриты, периферические нейропатии при сахарном диабете, опухолевые процессы, вызы­вающие повреждение нервов, участвующих в ме­ханизмах эрекции):

- травматические (при переломах костей таза) и ятро­генные (при урологических операциях и операциях на нижних отделах кишечника), повреждения пери­ферических нервных путей эрекционного рефлекса.

3. Эндокринная патология:

- гипоталамо-гипофизарная недостаточность в ре­зультате идиопатических нарушений, общесома­тических заболеваний (туберкулез, саркоидоз), травм и кист головного мозга;

- гормонально активные опухоли гипофиза (пролактинсекретирующая аденома);

- гиперэстрогения при эстроген-секретирующих опухолях или проведении противоопухолевой те­рапии, при алкогольном циррозе печени;

- врожденные тестикулярные нарушения (тестикулярная агенезия, билатеральный крипторхизм, синдром Клайнфелтера);

- приобретенные тестикулярные нарушения (по­следствия паротитного либо бактериального орхита, травмы яичек);

- возрастная инволюция - вызывает нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-тестикулы;

- опухоли надпочечников;

- общие эндокринопатии (сахарный диабет, акроме­галия, гипотиреоз, гипертиреоз, гиперкортицизм.

4. Патология мочеполовой системы:

- пороки развития, опухоли и травматические по­вреждения половых органов;

121

- заболевания мочеполовых органов (острый и хро­нический кавернит, болезнь Пейрони и др.);

- фиброз и склероз кавернозной ткани разной этиологии (травмы, ранения, перенесенные вос­паления, последствия частых и длительных интракавернозных инъекций);

- заболевания почек с симптомами хронической почечной недостаточности.

5. Токсические влияния:

- злоупотребление алкоголем и прием наркотиков (препараты конопли, опиаты); табакокурение;

- отравления свинцом, гербицидами и т. п.

6. Осложнения фармакотерапии.

Негативно влияют на эректильную функцию:

а) психотропные препараты: аминазин, тизерцин, трифтазин, галоперидол, сульпирид, мелипрамин, амитриптилин, кломипрамин, элениум, реланиум, антелепсин, препараты лития и др.;

б) гипотензивные средства: клофелин, резерпин, анаприлин, атенолол, каптоприл, антагонисты кальция;

в) антиаритмические препараты: ритмодан, амиодарон, пульснорма;

г) антиандрогены: ципротерона ацетат, проскар;

д) диуретики: спиронолактон, гипотиазид;

е) ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин, диклофенак, бруфен;

ж) антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, супрастин;

з) блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов же­лудка: циметидин, гистак;

и) прочие препараты: фенобарбитал, метронидазол, дигоксин, противопаркинсонические сред­ства (артан, тремблекс), церукал, спазмо-литики (баралгин, спазмалгон, букошпаи), кортикостероиды, антибиотики в высоких дозировках при длительных курсах лечения.

II. Психогенные факторы.

1. Ситуационные факторы:

- неблагоприятные условия для проведения поло­вого акта;

122

- страх перед нежелательной беременностью женщины;

- боязнь заразиться венерическим заболеванием;

- угроза огласки половой связи при внебрачных половых контактах;

- психическое переутомление, алкогольное опья­нение.

2. Травмирующие переживания:

- болезненные воспоминания о предшествующих сексуальных неудачах;

- тревожные опасения по поводу своей способно­сти удовлетворить женщину;

- страх перед возможной неудачей при половой близости.

3. Партнерские проблемы:

- нарушения межличностных отношений с партнер­шей;

- нарастающие негативные эмоции и взаимное не­доверие партнеров;

- неадекватное поведение женщины, которая ведет себя агрессивно, насмехается над мужчиной либо всячески демонстрирует свою холодность и не­желание близости.

4. Личностные факторы:

- тревожно-мнительные черты характера;

- сниженная самооценка и повышенная склонность к самоанализу;

- чрезмерная ответственность за успешное осуще­ствление полового акта;

- ошибочные убеждения и установки в отношении половой жизни.

Наиболее постоянной формой невротических рас­стройств, приводящей к эректильным дисфункциям (недо­статочности или отсутствия генитальной реакции по МКБ-10) является синдром тревожного ожидания сексуальной не­удачи (CTOCH). Он содержит на первом этапе превраще­ние возникшей мысли о возможной неудаче при коитусе в действительности, т. е. своеобразную висцерализацию интеллектуальных, логических построений (формируется региональная вегетососудистая дистония, затрудняющая адекватное возрастание кровотока в кавернозных телах до

123

уровня необходимого для возникновения и/или поддержа­ния стабильной эрекции при половой близости). В интим­ной жизни тревожное ожидание новых срывов может воз­никнуть после одной или нескольких неудачных попыток коитуса у мужчины, который до этого был вполне здоров в сексуальном отношении, либо этот синдром отягощает структуру полового расстройства, обусловленного дру­гими причинами. Типичный стереотип развития данного расстройства выглядит следующим образом. Ситуационно обусловленные сексуальные неудачи вызывают у неуверен­ного и тревожного мужчины сомнения в своих силах, при­водя к гиперконтролю очередного интимного сближения. Он начинает выступать в роли наблюдателя за своими сек­суальными реакциями и действиями, а также поведением партнерши. В результате, мужчина все меньше включается в сексуальную активность, которая утрачивает спонтанность и естественность, необходимые для возникновения и под­держания полового возбуждения и эрекции. Это влечет за собой новые срывы и усиление навязчивых опасений потер­петь очередную неудачу, формируя классический «пороч­ный круг». Беспокойство мужчины по поводу возникших сексуальных затруднений является первичным (пусковым) психологическим фактором, определяющим развитие фи­зиологических проявлений (поведенческих, соматовегета-тивных) эмоционального стресса. Если основной симптом синдрома уревожного ожидания сексуальной неудачи - навязчивое опасение нового срыва - достигает степени уверенности в собственной неполноценности, формирует­ся коитофобия, резко ограничивающая либо исключающая половые контакты. При длительном течении коитофобии происходит вторичное снижение либидо, а интересы таких мужчин нередко смещаются на другие потребности: пере­едание, злоупотребление алкоголем, одержимость работой, уход в активную общественную деятельность, возникнове­ние нового хобби или гипертрофия прежних увлечений и т. п., что носит компенсаторный характер.

Наличие у пациента страха перед предстоящими сек­суальными контактами требует его обязательной нейтра­лизации (лучше всего психотерапевтическими методами), поскольку без этого трудно рассчитывать на устойчивое вос­становление нормальных сексуальных реакций мужчины.

124

Среди нарушений эрекции органического генеза у мужчин старше 45 лет доминируют васкулогенные эректилъные дисфункции.

Рассмотрим динамику развития половых расстройств у мужчин с атеросклеротическими поражениями сосудистого русла гениталий. Наиболее ранним клиническим признаком нарастающего ухудшения кровоснабжения кавернозных тел является постепенное, без видимых причин ослабле­ние и урежение адекватных и параллельно (либо несколько позднее) спонтанных утренних эрекций. На начальной ста­дии (компенсации) нарушений кровоснабжения гениталий достижение полноценной эрекции еще возможно, но тре­бует определенных усилий. Например, интенсификации и удлинения периода ласк, дополнительной тактильной и ви­зуальной стимуляции, особого психологического настроя. Нередко больные переносят интимные встречи на утренние часы, используя более качественные спонтанные эрекции, тогда как в привычное для них время потенция «оставляет желать лучшего» даже при наличии обоюдного стремления к близости. По мере дальнейшего ухудшения кровоснабже­ния кавернозных тел наступает стадия субкомпенсации, ко­гда полноценная эрекция уже не развивается ни при каких обстоятельствах, что все более затрудняет коитус. Поэтому, несмотря на сохранное либидо, половые акты удаются паци­ентам все реже, существенно укорачивается их продолжи­тельность. Некоторые больные жалуются на чувство похо­лодания в промежности и/или онемение головки полового члена. Весьма характерно резкое ослабление эрекции через 20 - 40 секунд после начала копулятивных фрикций, что свя­зано с неблагоприятным перераспределением кровотока в области малого таза при нагрузке на ягодичные и бедрен­ные мышцы во время фрикционных движений. В результате больные часто вынуждены прерывать коитус до эякуляции либо семяизвержение происходит в преддверие влагалища практически без эрекции. На стадии декомпенсации васку­логенные эректильные дисфункции носят столь выражен­ный характер, что вообще исключают возможность ваги­нального коитуса. Это вынуждает одних больных прибегать к вестибулярному половому акту (в предверьи влагалища), петтингу или мастурбации (без эрекции), а других - прак­тически полностью отказаться от любых форм сексуальной

125

активности. На этой стадии у многих больных отмечается вторичное снижение полового влечения (В.А. Доморацкий, 1993).

В ряде случаев уже при возникновении первых проявле­ний недостаточности кровоснабжения гениталий (торпидной, неполной эрекции, ее периодического ослабления во время коитуса и т. п.), упреки женщины и фиксация внимания на собственных сексуальных реакциях приводят к учащению у мужчины срывов из-за отказа эрекции по механизмам тре­вожного ожидания неудачи, что существенно облегчается дефицитарностью региональной гемодинамики. Присоеди­нение вторичной невротической симптоматики (навязчивых сомнений в своих сексуальных возможностях и опасений новых неудачных попыток, коитофобии), в свою очередь, способствует нарастанию нарушений сексуальных функций (еще большему ослаблению эрекций, укорочению длитель­ности коитуса, урежению ритма половой жизни, а в ряде случаев и снижению либидо) даже при отсутствии грубой патологии генитального кровотока. При более выраженных расстройствах кровоснабжения кавернозных тел, форми­рование психопатологических нарушений и невротического поведения во время интимной близости практически лишают пару возможностей для компенсации ослабления эрекций изменением привычного стереотипа сексуальных контактов, расширением и удлинением предварительных ласк, подбо­ром наиболее удачного времени и оптимальных позиций для проведения коитуса. В результате больные сводят к миниму­му попытки половых актов либо вовсе избегают сексуальных контактов, поскольку заведомо уверены в их отрицательном результате. Установлено, что даже эффективная коррекция генитального кровотока (с допплерографическим контро­лем, свидетельствующим об улучшении гем о динамических механизмов эрекции) у большинства этих пациентов не при­водит к нормализации половых контактов до тех пор, пока у них сохраняется страх потерпеть фиаско при коитусе. Опи­санный нами (В.А. Доморацкий, 1993, 2004) вариант течения васулогенных сексуальных дисфункций с присоединением вторичных невротических расстройств свидетельствует о не­обходимости коррекции имеющихся психопатологических нарушений у пациентов сексологического профиля, что сле­дует учитывать при выработке лечебной тактики.

126

Схема обследования пациентов с нарушениями эрекции.

Выявление диагностических признаков психогенной эректильной дисфункции;

1. Сохранные спонтанные эрекции во сне и при утреннем пробуждении.

2. Наличие эрекций при мастурбации.

3. Возникновение эрекции при ласках с ее последующим ослаблением при попытке интроитуса.

4. Появление эрекции в ситуациях, провоцирующих сексуальное возбуждение, если мужчина исключает для себя возможность половой близости.

5. Избирательность нарушений эрекции (их ситуационный характер - сексуальные проблемы возникают с конкрет­ной партнершей или только в определенных ситуациях).

Исследование генитального кровотока;

- Пальпаторное исследование пульсаций пениальных артерий.

- Определение пено-брахиального индекса (ПБИ) - от­ношения величины систолического артериального давления в плечевой артерии к систолическому дав­лению в артериях полового члена. В норме значения ПБИ составляют 0,65 - 1,0, в то время как показатели 0,6 и ниже позволяют предположить наличие патоло­гии артериального русла, кровоснабжающего гени­талии. Следует учитывать, что диагностическая цен­ность ПБИ не превышает 78 %, а в остальных случаях возможно получение как ложноположительных (при спазмировании пенильных артерий), так и ложноотрицательных (при изолированных поражениях вну­тренних половых артерий) результатов. - Фармакологическое тестирование путем интракавернозного введения 10 мкг алпростадила (каверджекта).

При отсутствии васкулогенной эректильной дисфункции наступление полной эрекции происходит через 5 - 10 минут после инъекции препарата, причем эрекция продолжается не менее 30 минут.

О нарушении артериального кровотока свидетельствует неполная эрекция и задержка в ее возникновении более чем на 15 минут.

На возможный патологический венозный отток из кавернозных тел указывает неполная эрекция и ранняя (менее чем за 30 минут) потеря ригидности полового члена.

127

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов по­лового члена с фармакологической нагрузкой (10 мкг каверджекта). Вначале в состоянии покоя исследуются индекс периферического сопротивления (К1), индекс пульсации (Р1), максимальная (Vmax), минимальная (Vmin) и средняя (Vmid) системная скорость. Затем аналогичные показа­тели регистрируются после интракавернозной инъекции 10 мкг каверджекта в фазе тумесценции и эрекции. Отсутст­вие асимметрии кровотока по пенилышм артериям, дости­жение его пиковой линейной скорости свыше 33 см/сек., при значениях К1 >1,0 и Р1 >5,0 свидетельствуют о сохранности нормальных гемодинамических механизмов эрекции. УЗДГ с фармакологической нагрузкой является высокоинформа­тивным методом исследования, который в 95 % случаев коррелирует с результатами селективной ангиографии половых артерий.

||

V

патология

||

V

Селективная ангиография генитальных артерий;

динамическая инфузионная кавернозография;

радиоизотопное исследование генитального кровотока.

Неврологическое исследование:

- Определение сохранности тактильной и болевой чув­ствительности гениталий, исследование генитальных рефлексов (наиболее информативно определение бульбокавернозного рефлекса, но его диагностиче­ское значение сохраняется примерно до 50 лет).

- Оценка вибрационной чувствительности полового члена с помощью биотензиометра.

||

V

патология

||

V

Электромиография мышц промежности; исследование рефрактерности крестцовых нервов; регистрация вызванных церебральных потенциалов после стимуляции тыльного нерва полового члена; компьютерная томография головного мозга.

128

Исследование мочеполовой и эндокринной систем:

- Оценка размеров полового члена; состояния кавер­нозных тел при пальпации; пигментации мошонки, ее тонуса; размеров и консистенции яичек, придат­ков; пальцевое исследование простаты и анализ ее секрета.

Симптомами косвенно указывающими на наличие андрогенной недостаточности являются: гипоплазия пениса (в неэрегированном состоянии в норме его длина 9-9,5 см ); депигментация, атония мошонки, ее малые размеры и отвислость; изменение размеров яичек (менее 40 мм в длиннике) и их мягко-эластичная консистенция; симптом «серпа» - уплощение и западение верхнего сегмента простаты, а ее нижний сегмент в виде валика как бы окаймляет образую­щуюся впадину.

Анализ эякулята: косвенные показатели андрогенной насыщенности - объем эякулята (в норме 3,0 - 3,5 мл), уровни содержания фруктозы (в норме 150 - 500 мг % и ли­монной кислоты (в норме 300 - 500 мг %).

Гормональная проба Ригони-Гольяни (в наружную поверхность верхней трети предплечья внутрикожно вво­дят смесь 0,3 мл 1 % тестостерона пропионата и 0,2 мл физиологического раствора). Оценка результатов пробы Ригони-Гольяни проводится через 15-20 минут следующим образом: ярко-красная гиперемия ++++ (зона гиперемии в месте инъекции более 30 мм) - проба резко положитель­ная; яркая гиперемия +++ (зона гиперемии 26 - 29 мм) — по­ложительная проба; неяркая розовая ++ (зона гиперемии 10 - 14 мм) - сомнительная проба; слабая гиперемия или ее отсутствие - отрицательная проба. Установлено, что резко положительная либо положительная пробы Ригони-Гольяни четко коррелируют с нормальными показателями тестостерона в сыворотке крови, полученными радиоим­мунологическим методом (И.И. Горпинченко, А.С. Сегал, и др., 1991).

||

V

патология

||

V

Определение уровня тестостерона (в норме 4,9 ± 0,38 мкг/л), ЛГ (в норме 2,16 ± 0,19 мкг/ л), ФСГ (в норме 2,44 ± 0,26 мкг/л), про-

5 Медицинская сексология

129

лактина(в норме 5,2± 1,9 мкг/л), эстраднола (в норме 27,5 ± 0,13 мкг/л) в сыворотке крови, 17-КС в моче (суточная экс­креция в норме 6,6 - 23,4 мг, но лишь 30-40 % мочевых кетостероидов тестикулярного происхождения, а 60-70 % продуцируются корой надпочечников).

Визуализация турецкого седла с помощью краниогра­фии; при подозрении на аденому гипофиза - компьютер­ная иди ЯМР-томография.

Обследование женщин с расстройством полового возбуждения предполагает стандартное сексологическое обследование, в ходе которого особое внимание должно уделяться выявлению различных тенденций сексуального влечения (гомосексуальных и пр.) и определению реактив­ности эрогенных зон. Дополнительно проводится тщатель­ный гинекологический осмотр, показаны гормональные исследования - определение количества и соотношения гормонов ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, тестостерона в крови, а также 17-КС, 17-ОКС в моче, взятие мазков влагалищной флоры с целью исключения воспали­тельных инфекционных заболеваний.

Лечение ставит целью улучшение качества эрекции до степени достаточной для удовлетворительного поло­вого акта; у женщин - усиление полового возбуждения и любрикации при сексуальном контакте. Предполагает сочетанное использование фармакотерапии, психотерапии, физиотерапии и рефлексотерапии.

Фармакотерапия у мужчин:

- при нарушениях кровоснабжения гениталий - кур­совое назначение комбинаций вазоактивных пре­паратов общего действия (ницерголин, иохимбин, актовегин, экстракт листьев гингко билоба, пентоксифиллин), а также средств селективного действия (силденафил, алпростадил);

- при нарушениях проводящих нервных путей - сред­ства, улучшающие нервно-мышечную проводимость (стрихнина нитрат, прозерин, дистигмин бромид);

- при эндогенных и органических психических рас­стройствах - терапия основного заболевания;

- при психогенных эректильных дисфункциях - соче­тание дневных транквилизаторов (тофизопам, меза-

130

пам) и а₂ адреноблокаторов (ницерголин, иохимбин); для получения быстрого эффекта возможно одно-, двухкратное применение силденафила (после пред­варительной психотерапевтической коррекции страха перед коитусом и на фоне психотерапевтиче­ского опосредования).

У женщин применяют адаптогены, транквилизаторы, кремы - любриканты, а также повышающие эрогенную чув­ствительность и реактивность.

При эректильных дисфункциях различного генеза показано курсовое применение локальной декомпрессии полового члена (ЛД), а также рефлексотерапии (акупун­ктуры). Рекомендуются следующие точки для акупункту­ры: R6; R10; R12; F1; F4; F5; УВ34; RP8; RP9; V23; V28; V31; V32; V33; V34; VG1; VG2; VG3; VC1; VC4; VC5; VC6 (при недостаточной эрекции и нормальной продолжительности полового акта обычно используют второй вариант возбуж­дающего метода). Точки для аурикулотерапии: АР13 (надпочеч-ник); АР22 (железы внутренней секреции); АР28 (ги­пофиз); АР32 (яичко); АР34 (кора головного мозга); АР51 (симпатическая нервная система); АР55 (точка ЦНС); АР79 (наружные половые органы); АР93 (простата); АР109 (ниж­няя часть живота). Возможно сочетанное воздействие на корпоральные и аурикулярные точки.

Используются адаптогены (препараты из женьшеня, аралии манчжурской, левзеи, родиолы розовой, замани­хи, элеутерококка, лимонника китайского и т. п.), которые наиболее эффективны при снижении потенции на фоне астенического симптомокомплекса.

Психотерапия сосредоточена на устранении тревоги перед коитусом, подавляющей генитальные реакции. С этой целью у лиц обоего пола необходимо: 1) нейтрализовать негативный сексуальный опыт (психотерапевтической переработке в техниках ДПДГ, НЛП или эриксоновского гипноза подвергаются ситуации фиаско либо другие психотравмирующие ситуации, связанные с половой жизнью); 2) выявить и провести последовательное разрушение триг­геров (внешних и внутренних стимулов в форме картин, звуков либо мыслей, образов и ощущений), блокирующих нормальное течение сексуальных реакций при половом контакте (используются техника Сандерса, сокращенная

131

версия ДПДГ, визуализация дискомфортных ощущений в трансе и др.); 3) устранить гиперконтроль пациента за своим поведением и сексуальными реакциями в ситуации интимной близости (используются ассоциирование в пе­реживание, гипнотические техники, активизирующие ки­нестетический канал восприятия, а также тактика мнимого запрета у мужчин); 4) активизировать внутренние ресурсы через обращение в трансе к позитивному опыту сексуаль­ных отношений в прошлом (либо формирования яркой и притягательной модели подобных отношений, при отсут­ствии их у субьекта в реальной жизни).

При адекватном отношении партнерши у мужчин с не­достаточностью генитальной реакции показано применение секс-терапии в виде пяти последовательных этапов: эро­тическое наслаждение без эрекции, эрекция без оргазма, экстравагинальный оргазм, интромиссия без оргазма, кои­тус. Параллельно с мероприятиями по улучшению эрекции проводится психотерапевтическая коррекция нарушенных межличностных и сексуальных отношений в паре.

F52.3 Организмическая дисфункции

Оргазм не возникает или заметно задерживается. Это может иметь ситуационный характер (т. е. возникает лишь в определенных ситуациях), и в таком случае этиология скорее всего является психогенной. В других случаях оргазмическая дисфункция инвариабельна и физические или конституцио­нальные факторы могут быть исключены только на основании положительной реакции на психотерапию. Оргазмическая дисфункция чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин.

Следует отметить, что физиологически в норме у муж­чин оргазм тесно связан с семяизвержением. Поэтому в эту подборку необходимо включать также задержки и отсут­ствие семяизвержения.

Диагностические критерии.

Отсутствие или отставленность оргазма проявляется в одном из следующих вариантов:

1) оргазм не испытывался никогда, ни в какой ситуации;

2) расстройство возникло после какого-то времени нормального сексуального функционирования.

132

У женщин расстройства оргазма (аноргазмия) пред­ставляет собой повторяющуюся и устойчивую задержку или отсутствие оргазма после фазы нормального сексуаль­ного возбуждения, которую врач находит адекватной по фокусу, интенсивности и длительности. Аноргазмия отме­чается: а) во всех ситуациях и с каждым партнером; 6) лишь в определенных ситуациях, тогда как в других способность к оргазму сохранена, например при мастурбации или с определенным партнером.

У мужчин при расстройствах оргазма эякуляция во время полового акта достигается с большим трудом или не достигается вообще.

Выделяют следующие варианты мужской оргазмической дисфункции:

а) эякуляция бывает лишь во сне при поллюциях и ни­когда в бодрствующем состоянии;

б) эякуляция и оргазм никогда не происходят в при­сутствии партнерши, но возможны при мастурба­ции;

в) в присутствии партнерши, но не интравагинально (при орогениталь-ной или мануально-генитальной стимуляции);

г) эпизодическое отсутствие эякуляции и оргазма при половом акте;

д) избирательное (селективное) отсутствие эякуляции и оргазма с определенной партнершей или в опреде­ленной ситуации;

е) затрудненное, требующее больших усилий дости­жение эякуляции и оргазма при половом акте, кото­рый носит затяжной, изнурительный характер.

Включаются:

- ингибированный оргазм мужской (женский);

- психогенная аноргазмия;

- ингибированное семяизвержение у мужчин;

- психогенное анэякуляторное расстройство.

Оргазм - наивысшая степень чувственного наслаж­дения, кульминация полового акта или других форм сек­суальной разрядки (маструбации, петтинга, эротических сновидений и т. д.). Он является результатом интегратив-ного взаимодействия ряда структурно-функциональных образований различного уровня (тазового, спинального,

133

диэнцефального, коркового). В «конструировании» чув­ственного наслаждения на местном уровне у женщин уча­ствуют клитор, влагалище и матка, а у мужчин - половой член, простата и семенные пузырьки. Однако само пере­живание оргазма связано прежде всего с деятельностью целого ряда структур головного мозга и психики в целом. Однажды испытав чувство оргазма, индивид стремится к новым и новым повторениям этого экстатического пережи­вания. Любопытно, что сущность своих оргастических пе­реживаний мужчины и женщины описывают практически одинаково. Группа из 70 экспертов не смогла разграничить мужские и женские описания оргазма, из которых были предварительно удалены явные указания на пол испытуе­мого (E. Procter et al., 1974).

Тем не менее, женский оргазм физиологически и пси­хологически сложнее мужского. Способность к пережи­ванию оргазма у женщин непостоянна и зависит от мно­жества биологических и психологических факторов. Для адекватной оценки оргастичности женщины необходимо учитывать ее психофизиологические особенности, пред­шествующий сексуальный опыт, способность испытывать оргазм при тех или иных формах стимуляции либо во сне, возраст, гинекологический статус, наличие постоянного и чуткого партнера без сексуальных отклонений и т. п. Так, аноргазмия в начале половой жизни может быть связана с некоторым запаздыванием психосексуального развития и носит временный характер. У многих женщин отмечаются циклические изменения либидо и оргазма в зависимости от фазы менструального цикла. Например, у негритянок пик сексуального желания и максимальная оргастичность приходятся на период овуляции, т. е. середину цикла; у белых женщин - чаще на период близкий к менструации (за несколько дней до ее начала либо сразу же после окон­чания).

Н. Шайнесс (1998) выделяет целый ряд психологиче­ских факторов, способствующих женской аутентичной (завершенной) оргазмической реакции. Эти же факторы можно определить как решающие для психического здо­ровья в целом, что подтверждает ведущую роль психологи­ческих факторов для нормальной женской сексуальности. Здесь уместно вспомнить высказывание Дж. МакДугалл:

135

«Не вызывает сомнения, что ведущая "эрогенная зона" че­ловечества расположена в голове». Рассмотрим наиболее важные из них, относящиеся непосредственно к сексуаль­ности.

1. Успешное психосексуальное развитие. Здесь можно выделить сознательное признание собственной жен­ственности, развитие догенитальной ступени, сво­евременное в контексте индивидуального развития менархе, развитие груди. Другие факторы психосек­суальной зрелости женщины связаны с достаточно хорошим отношением к матери и отцу, с адекватной эротической атмосферой в доме родителей, с пози­тивным сексуальным опытом в период первых интим­ных отношений, с чувством собственной ценности и сексуальной привлекательностью девушки.

2. Активный выбор партнера. Успех женщины глав­ным образом обусловливается тем, что она понима­ет свою сексуальную активность как нечто, на что она решилась сама.

3. Вызывающий доверие партнер. Причем партнер также должен быть уверенным в себе, так как пред­полагаемая недостаточность партнера неизбежно становится ее недостаточностью. В большинстве случаев важны еще прочные партнерские отноше­ния, поскольку женская сексуальность полнее всего раскрывается в ситуации романтически окрашен­ной, стабильной связи с нежным и внимательным партнером.

4. Возможность непринужденно реагировать на воз­никшую сексуальную потребность.

5. Независимость от нарциссического поведения. Для аутентичной реакции характерны естественность сексуального поведения и радость самоотдачи. Женщина, наряду с генитальным удовлетворением, стремится к нежности и к особого рода слиянию или идентификации с партнером.

6. Свобода от чувства вины и страха. Эти чувства не­благоприятно сказываются на сексуальной реактив­ности и эмоциональной вовлеченности женщины.

7. Культурное влияние. «Сексуальные способности и способы поведения женщины несут на себе печать

135

культурной установки на сексуальность и мораль, сексуальный кодекс и положение женщины как та­ковой».

8. Жизненная реальность «сегодняшнего дня». По­ вседневные данности воздействуют на эмоциональ­ный настрой женщины. То же касается и настроения самого партнера. И связь с сексуальностью данного пункта достаточна высока.

9. Удовлетворенное желание быть признанном. У жен­щины, способной к аутентичной оргазмической ре­акции, личностное развитие таково, что ей не нужно больше подтверждения своей значимости и она не сомневается в своих сексуальных способностях.

Женщина, активно включенная в сексуальные отно­шения, в которые она «вступила или намеренно завела, не являясь при этом сторонним наблюдателем и не интеллектуализируя, без навязчивых размышлений о них и не придумывая особых условий, не испытывая трево­ги или страха, не "продуцируя" себя нарциссически и не конкурируя с партнером, начинает испытывать страсть и отваживается реагировать тем способом, который пол­ностью соответствует ее потребности, пока наконец не может больше удерживать себя под контролем - и тогда в своем изменившемся сознании она переживает полное освобождение, штиль после шторма, сопровождающийся порывом благодарности и чувством уважения к партнеру» (Н. Шайнесс, 1998).

З. Старович (1991) к факторам, способствующим до­стижению женщиной оргазма, относит следующие: опти­мальный уровень андрогенов в организме; хорошая реак­тивность нервной системы; достаточное напряжение мышц промежности в процессе полового акта; мастурбационный опыт; сексуальная инициация в возрасте до 18 лет; продол­жительность предварительных ласк свыше 15 минут, дли­тельность коитуса свыше 10 минут, экстравертированность личности; высокий уровень сексуальной образованности и сексуального воображения; удачная чувственная связь с партнером; вынесенный из семейной среды позитивный эталон чувственных взаимоотношений.

Оргазм у женщин различается по следующим характе­ристикам:

136

1. По источнику возникновения:

а) коитальный (в ходе полового акта);

б) экстракоитальный (без полового акта):

- во время сна (чаще при эротических сновидениях);

- при мастурбации;

- в ходе петтинга;

- случайный (на высоте эмоциональных пережива­ний или при сильной общей вибрации).

2. По локализации:

а) клиторальный;

б) вагинальный;

в) смешанный;

г) неопределенной локализации.

3. По течению:

а) кратковременный (пикообразный);

б) многократный (мультиоргазм);

в) затяжной (волнообразный);

г) стертый (редуцированный).

4. По интенсивности:

а) сильный;

б) умеренный;

в) слабый.

У. Мастерс и В. Джонсон пришли к выводу, что от­дельного «вагинального» оргазма не существует. В физио­логическом аспекте субстратом любого оргазма являются ритмичные сокращения половых органов, более выражен­ные в нижней трети влагалища, но возникающие также в матке с интервалом 0,8 секунды. Регистрируется от 3 до 15 подобных сокращений, причем яркость оргастических переживаний определяется их интенсивностью и количе­ством. В последнее десятилетие исследования американских сексологов Уиппла и Комисарюка убедительно показали невозможность локализовать женский оргазм в какой-то определенной точке тела или половых органах. С помощью ядерно-магнитного резонанса они обнаружили практиче­ски идентичную картину у неподвижно лежащих женщин, вызывающих оргастические переживания только с помо­щью воображаемых эротических образов и у тех, кто дости­гал оргазма путем мастурбация. Но все же в субъективных оценках того, какая именно стимуляция ведет к оргазму, у женщин существуют большие различия. Так, например,

37

среди молодых немок, опрошенных в 70-х годах прошло­го века, 30 % считали воздействие на клитор важнейшим условием достижения оргазма, 17 % - стимуляцию влага­лища, 4 % - другие участки тела, но самым распространен­ным был ответ «это бывает по разному» - 45 % (K. Starke, W. Friedrich, 1991).

Рассмотрим основные варианты течения женского ор­газма.

Кратковременный (пикообразный) оргазм. Возника­ет у женщины в результате адекватной по интенсивности и длительности сексуальной стимуляции, которая приводит к резкому, прерывистому нарастанию возбуждения с одно­кратной интенсивной оргастической разрядкой и после­дующим общим расслаблением. В ряде случаев после пере­житого оргазма у них наступает состояние, напоминающее рефрактерный период у мужчин. Поэтому, если у партнера не произошла эякуляция и он продолжает фрикции, поло­вой акт начинает даже тяготить женщину, поскольку меша­ет ей предаваться уже возникшему чувству расслабления и покоя. У таких женщин нет потребности в завершающих ласках, а при повторном коитусе (через небольшой проме­жуток времени) далеко не всегда происходит нарастание полового возбуждения до уровня, способного вызвать но­вую оргастическую разрядку.

Многократный оргазм. Мультиоргастичные женщины при адекватной сексуальной стимуляции способны испыты­вать многократные оргазмы, длительно не выходя из фазы возбуждения. В одних случаях женщина испытывает по­требность в оргастической серии (до 10 оргазмов и более), причем в ходе полового акта яркость и интенсивность каж­дого из них слабее, чем при однократном (пикообразном) оргазме. Первые оргазмы такой серии возникают чаще и проявляются ярче, последующие - через все большие про­межутки времени и с меньшей интенсивностью, вплоть до полного удовлетворения женщины. В других случаях яр­кие оргастические разрядки чередуются с менее выражен­ными оргазмами без какой-либо четкой закономерности и больше связаны с нюансами сексуальной стимуляции и эмоциональным настроем женщины. Если мультиоргасти-ческие потребности адекватно не реализуются, то после коитуса у нее долго остается чувство неотреагированного

138

возбуждения, нередко перерастающее в телесный и душев­ный дискомфорт. Сексуальному партнеру такой женщины следует учитывать ее мультиоргастические запросы, кото­рые в зависимости от ситуации могут быть удовлетворе­ны в ходе повторных половых актов или петтинга. Однако даже ярко выраженная мультиоргастичность наблюдается не при каждом половом контакте, поскольку способность испытывать многократный оргазм во многом зависит от физического и психического состояния женщины в момент близости, характера межличностных и сексуальных отно­шений с партнером.

Затяжной (волнообразный) оргазм. Возникает у жен­щин из-за очень низких порогов возбудимости вследствие патологии глубинных структур мозга. Такой оргазм лег­ко начинается при любой форме сексуальной стимуляции, включая экстракоитальную, и может длиться до десятков минут. Половое возбуждение без дополнительной стиму­ляции (или при ее периодическом возобновлении) с интер­валами в несколько секунд волнообразно колеблется от фазы плато к оргазму и обратно. Такие, не поддающиеся подсчету оргазмы, не дают полного удовлетворения, по­этому нередко эти женщины предъявляют жалобы на от­сутствие сексуальной разрядки. Они отмечают чрезвычай­но сильное и длительное половое возбуждение, которое периодически сопровождается подергиваниями мышц про­межности и других мышечных групп, ожидая чего-то боль­шего, но именно так чаще всего и проявляется данная фор­ма оргазма. При обследовании женщин с волнообразным оргазмом обычно выявляют признаки органического пора­жения головного мозга (отдаленные последствия родовой травмы, перенесенной нейроинфекции и т. п.).

Стертый (редуцированный) оргазм. Легко возника­ет у женщины из-за очень низкого порога оргастического рефлекса еще на этапе предварительных ласк или при пер­вых же фрикциях. Поскольку это происходит очень быст­ро, а сладострастные ощущения выражены слабо, у таких женщин нередко вообще отсутствует чувство переживания оргазма и они могут предъявлять жалобы на неспособность достигать сексуальной разрядки. Данное состояние может быть расценено как женский аналог наиболее выраженных случаев преждевременной эякуляции у мужчин.

139

Если первые два варианта оргастической разрядки у женщин относятся к норме, то наличие затяжного или стертого оргазма в ряде случаев требует специальной кор­рекции.

Следует также иметь в виду, что у женщин наличие или отсутствие оргазма не всегда напрямую коррелирует с удовлетворенностью половым сношением. Есть женщи­ны, которые никогда не испытывали оргазма, но это их совершенно не тяготит и половая жизнь доставляет удо­вольствие. Обычно таких женщин связывает с партнером сильная эротическая любовь, тесные межличностные отно­шения либо по крайней мере мужчина вполне удовлетворя­ет ее многочисленные несексуальные потребности. Кроме того, если сексуальный партнер в состоянии обеспечить женщине достаточную длительность полового акта (свыше 10 - 15 минут) или иной формы сексуальной стимуляции, то в большинстве случаев происходит своеобразное «сенсор­ное насыщение» и у нее часто возникает удовлетворенность близостью, несмотря на отсутствие разрядки. По данным одного из опросов, около 30 % американских женщин не видят в длительном отсутствии оргазма никакой пробле­мы и считают свою сексуальную жизнь вполне удовлетво­рительной и счастливой. Наоборот, в случаях нарушений эмоциональной связи между партнерами женщина может более или менее регулярно достигать оргазма при половом акте, но это не приносит полного сексуального удовлетво­рения, поскольку она негативно воспринимает все, что свя­зано с конфликтными партнерскими отношениями.

Мужской оргазм носит кратковременный (пикообразный) характер, после которого обычно возникает рефрак­терный период. Только у некоторых молодых мужчин пе­риод половой невозбудимости практически отсутствует, что позволяет им продолжать половой акт после эякуля­ции и достигать нового оргазма.

Оргазм у мужчин отличается от женского оргазма на­личием двух стадий. На первой стадии происходит сокра­щение семявыносящих протоков, семенных пузырьков и простаты, а у мужчины возникает ощущение неизбежности эякуляции. На второй стадии оргазма к ним дополнитель­но присоединяются сокращения уретры и полового члена, вызывая семяизвержение, которое в абсолютном боль-

140

шинстве случаев сопровождается оргастическими пере­живаниями. Хотя, как правило, эякуляция и оргазм проис­ходят одновременно, эти процессы не следует смешивать. Оргазм обеспечивает снятие накопленного сексуального напряжения и связан с интенсивными психическими пере­живаниями. Эякуляция - это выделение семени, которое при некоторых неврологических и психических расстрой­ствах может и не сопровождаться оргазмом. В то же вре­мя оргазм без эякуляции часто наблюдается при мастур­бации у мальчиков, не достигших половой зрелости и лиц, употребляющих наркотики. Отсутствие семяизвержения при сохранном оргазме возможно при ретроградной эяку­ляции, когда происходит заброс спермы в мочевой пузырь, а также при малом количестве эякулята в пожилом воз­расте. По мнению Г. Келли, для небольшого числа мужчин существует возможность испытывать два оргазма и более, прежде чем произойдет эякуляция. Вероятно, это связано с овладением ими навыками мышечного контроля, которые позволяют ощущать некоторые внутренние сокращения и оргастические переживания, не допуская наступления эякуляции. Последнее обстоятельство также указывает на относительную независимость мужского оргазма и эякуля­ции.

Оргазническая дисфункция является наиболее частым расстройством половой сферы у женщин. По данным А. Кинзи, не испытывали оргазм 17 % женщин, живущих половой жизнью не менее 5 лет. З.В. Рожановская и А.М. Свядощ установили, что в первые 3 месяца после замужества ор­газм испытывали только 22 % женщин, к концу первого года супружества - 42 %, через 5 лет замужества - 72 %, а в сроки свыше 10 лет после начала регулярной половой жизни - 89 %. Причем, впервые оргазм возник у 30 % жен­щин вскоре после родов, у 11 % - значительно позднее ро­дов, а у 18 % - при смене сексуального партнера.

У женщин различают абсолютную и относительную аноргазмию. Абсолютная - носит тотальный характер, т. е. оргазм не возникает при эротических сновидениях, мастурбации, петтинге или половом акте с любым партне­ром, а также в иных сексуально-возбуждающих ситуаци­ях. Если женщина способна хотя бы эпизодически дости­гать оргазма в ходе мастурбации, во сне либо при половой

141

близости, но он отсутствует при сексуальном контакте с определенным партнером, это - относительная аноргазмия. Кроме того, выделяют первичную аноргазмию - с са­мого начала половой жизни - и вторичную - развивается после периода, когда женщина испытывала оргазм.

Многие женщины не считают длительное отсутствие оргазма серьезной проблемой. Однако достаточно ча­сто затрудненное и редкое возникновение оргастической разрядки или ее полное отсутствие (при том, что чувство оргазма знакомо женщине, а при половом акте она испы­тывает возбуждение) приводит к нарастающей неудовле­творенности сексуальной связью и охлаждению к партнеру. Аноргазмия может вызывать у женщины раздражение, тревогу, беспокойство, вплоть до развития невротических расстройств, а в гинекологической сфере - описанный X. Каплан (1974) синдром застойной гиперемии тазовых органов, который способствует развитию воспалительно-дегенеративных процессов яичников, матки, влагалища и окружающих тканей.

Среди органических причин, способных блокировать возникновение оргазма у женщины, можно выделить сле­дующие: сахарный диабет или заболевания щитовидной железы; различные неврологические нарушения; гормо­нальная недостаточность; патология органов малого таза; токсические влияния (алкоголь, наркотики), прием лекар­ственных средств, тормозящих оргазм (транквилизаторы, антидепрессанты, гипотензивные препараты) и т. п.

Психогенные формы женской аноргазмии встречают­ся чаще, чем органические. Выделяют ряд негативных пси­хологических факторов, которые, сочетаясь друг с другом, способны привести к невротическому подавлению оргазма у женщины. Это неадекватная контрацепция и боязнь на­ступления беременности; неблагоприятные условия для сексуального контакта; ложные и негативные установки до отношению к сексуальной жизни и к мужчинам; страх утраты контроля во время оргазма; тревожное ожидание наступления оргазма; вытесненный в бессознательное травматичес-кий сексуальный опыт, который может тормозить чувственность женщины. Существенную роль в возникно­вении женской аноргазмии играют партнерские проблемы: мужчина не создает женщине благоприятных условий для

142

переживания оргазма при недостатке у него сексуального опыта, что проявляется в неумении обеспечить эффектив­ную эротическую стимуляцию; если он страдает сексуаль­ной дисфункцией, затрудняющей нормальное проведение коитуса; эгоистическое стремление мужчины добиться собственного удовлетворения при игнорировании потреб­ностей женщины; если в выборе партнера женщина руко­водствовалась неэротическими мотивами (обеспечение высокого материального достатка, престиж, стремление к абсолютному подчинению себе мужчины, брак по настоя­нию родных и т. д.); партнерские конфликты, связанные с изменами или алкоголизацией супруга, его постоянной за­нятостью на работе, высокомерно-пренебрежительным от­ношением к личности женщины и ее интересам (вызывают у женщины неприязнь к сексуальному партнеру).

При невротическом подавлении оргазма оргазмическая дисфункция у женщин чаще носит вторичный харак­тер, развиваясь после периода относительно нормального сексуального функционирования. В этих случаях половое влечение сохраняется достаточно долго или незначительно снижается, а эрогенные зоны - чувствительны. Женщины отмечают эротические сновидения с оргазмом, возможен мастурбационный оргазм. Расстройство носит относитель­ный характер, избирательно проявляясь с определенным партнером, при отсутствии аноргазмии с другим мужчи­ной, способным адекватным образом удовлетворить эмо­циональные и сексуальные потребности женщины. Эроти­ческая стимуляция приводит к высокому уровню полового возбуждения, но, по словам женщин, «что-то мешает за­кончить», «что-то не срабатывает» и вместо разрядки она испытывает сексуальную фрустрацию, хотя ранее и была способна к оргазму с этим же партнером. Психогенные факторы, которые привели к исчезновению оргазма, тре­буют выяснения и соответствующей психотерапевтической коррекции.

М.В. Екимов (1999), наряду с невротическим подавле­нием оргазма, выделяет и другой вариант женской анор­газмии - обусловленный «неадекватно развитой сексу­альностью». В этих случаях женщины жалуются, что почти ничего не чувствуют, не могут возбудиться. Сексуальная фрустрация выражена слабо или вовсе отсутствует. У них

143

имеется значительное расхождение между индивидуальны­ми предпочтениями и реальным сексом. Это несоответствие может касаться как сексуального сценария, так и механиче­ских стимулов. Характер некоторых форм мастурбаторной стимуляции (при ритмичном сжимании бедер, под струей душа) настолько специфичен, что их невозможно воспро­извести при коитусе, поэтому женщина не в состоянии до­стигнуть с сексуальным партнером привычных ощущений и оргазма. Если женщина не способна испытывать оргазм вообще или не достигает его при сексуальном контакте, считая это серьезной проблемой в личной жизни, требуется помощь сексолога. Оргазм - сложный психовегетативный рефлекс. В норме формирование оргастических навыков происходит самостоятельно, как один из процессов психо­сексуального развития. Но если механизмы оргазма сами не сформировались либо имеется жесткая фиксация на од­ной из форм мастурбации (например, под душем), необхо­димо помочь женщине развить адекватные оргастические навыки. До сих пор окончательно не установлено, почему у некоторых женщин так и не происходит самостоятельно­го формирования механизмов оргазма. Возможно, опре­деленную роль играет конституционально-биологическая предрасположенность. Вместе с тем секс-терапевтическое лечение, не воздействующее непосредственно на биологи­ческие факторы, во многих случаях позволяет женщине научиться достигать оргазма.

Между двумя основными формами аноргазмии есть ряд переходных вариантов. Так, если при невротическом подавлении оргазма ситуация не имеет благополучного ис­хода, на фоне нарастающего дискомфорта от постоянных сексуальных фрустраций срабатывает психологическая за­щита и стимулы, которые ранее возбуждали женщину, но не приводили к оргазму, перестают быть таковыми. Жен­щина начинает «привычным образом» не возбуждаться в тех ситуациях и от тех воздействий, которые прежде дей­ствовали возбуждающе, как это бывает при «неадекватно развитой сексуальности».

Стойкое отсутствие оргазма у мужчин встречается не­часто и может быть обусловлено как психологическими, так и органическими причинами. Поскольку оргастиче­ские переживания у мужчин тесно связаны с эякуляцией,

144

абсолютное большинство случаев мужской аноргазмии сопряжено с неспособностью эякулировать при половом контакте и/или мастурбации. Нарушение процесса семяиз­вержения при сохранном оргазме возможно в случаях ре­троградной эякуляции, когда в силу органической патоло­гии происходит заброс спермы в мочевой пузырь, а также вследствие гормональной недостаточности, когда эякулята вырабатывается столь мало, что он наружу не выбрасыва­ется. Органические причины стертого оргазма или его от­сутствия у мужчин - повреждение проводящих нервных путей от гениталий до корковых центров, а также колликулит, т. е. воспаление семенного бугорка. По данным У. Мастерса и В. Джонсон, неспособность испытывать оргазм и эякулировать во влагалище с самого начала половой жизни отмечается примерно у двух третей пациентов с жалобами на отсутствие семяизвержения и оргазма при коитусе. Та­кие психогенные анэякуляторные расстройства обусловле­ны задержками психосексуального разбития. В результате у мужчин формирование сексуального влечения надолго задерживается на эротической стадии, а половую жизнь они начинают значительно позднее других (после 20 - 22 лет). Наибольшее удовольствие при близости им достав­ляют взаимные ласки, а коитальные фрикции лишь слегка приятны и проводятся в основном для женщины. Мужчи­на безболезненно для себя может в любое время прервать коитус по просьбе партнерши либо по собственной инициа­тиве. Незавершенные (без эякуляции) половые акты прово­цируют ночные поллюции, которые являются единствен­ным источником семяизвержения. Аноргазмия, равно как и полное отсутствие половой жизни, переносятся такими пациентами легко, а основная причина обращения за по­мощью к специалистам - бесплодие в браке. Психогенное анэякуляторное расстройство может носить относитель­ный характер, когда оно связано с прочной фиксацией на специфических ощущениях при мастурбации либо других видах стимуляции, например орально-генитальной. При этом мужчина способен привычным для него образом до­стигать эякуляции и оргазма, но при половом акте семяиз­вержение у него отсутствует либо в более легких случаях требует чрезвычайных усилий. К другим психологическим причинам торможения эякуляции и оргазма у мужчины от-

145

носят половые контакты с партнершей, которая не вызы­вает сексуального влечения либо угнетает его эротические эмоции своей холодностью, откровенной демонстрацией нежелания близости. К органическим нарушениям эякуляторного рефлекса относятся спинальные травмы и другие неврологические расстройства, некоторые операции (простатэктомия, симпатэктомия), опухоли гипофиза. Эякуля­ция и оргазм могут быть блокированы приемом некоторых психотропных препаратов или гипотензивных средств, а также употреблением мужчиной наркотиков.

Обследование. У лиц обоего пола проводится стан­дартное сексологическое обследование. Особое внимание уделяют сбору сексологического анамнеза (особенности психосексуального развития, сексуальный дебют, после­дующий опыт, представления о норме, физиологии и пси­хологии половой жизни, выявление латентных тенденций сексуального влечения, выяснение наличия оргазма при других видах стимуляции - мастурбации, петтинге, при эротических сновидениях). У женщин собирают подроб­ный акушерско-гине-кологический анамнез (для исключе­ния органической природы расстройства - гормонального дисбаланса, воспалительных заболеваний и пр.); определя­ют эрогенные зоны и их реактивность.

Дополнительное обследование: парное психологиче­ское тестирование для выяснения взаимоотношений между партнерами, их ценностных ориентации; консультации ги­неколога, невролога.

Терапия аноргазмии. Основной метод лечения первич­ного анэякуляторного расстройства у мужчин - психо­терапия с проведением курса вибростимуляции полового члена до получения эякуляции и оргазма.

У женщин лечение аноргазмии проводится с учетом механизмов ее развития. При психогенных формах и у мужчин, и у женщин основная роль принадлежит методам психотерапевтической коррекции. Выявление органиче­ской патологии, затрудняющей возникновение оргазма, предполагает проведение соответствующего лечения. Цель лечения - восстановление или приобретение способности испытывать оргазм при половом акте. При аноргазмии на фоне органической патологии или психического расстрой­ства проводится лечение основного заболевания.

146

При психогенной (невротической) аноргазмии у женщин индивидуальная и парная психотерапия, направленная на повышение интереса к половой жизни и сексуальной предприимчивости, улучшение межличностных и сексуаль­ных отношений с партнером. Особое значение имеет выяв­ление, переработка и нейтрализация травматического опыта (факт обнаружения измены, травма сексуального насилия, высказывания актуального партнера, оскорбительные для женщины, и т. п.). Нередко успешная переработка ключе­вых психотравм в трансовой модели (с использованием воз­растной регрессии) либо в технике ДПДГ (работа с отдель­ным травматическим воспоминанием) достаточно быстро приводит к устранению своеобразного функционального кинестетического блока и восстановлению специфической чувствительности эрогенных зон женщины. В необходимых случаях может применяться секс-терапия с использовани­ем чувственного фокусирования, вибростимуляции эро­генных зон и пр.).

У женщин с психогенной аноргазмией вследствие «не­адекватно развитой сексуальности» лечебные мероприятия концентрируются на формировании адекватных оргасти­ческих навыков. С этой целью используется секс-терапия (см. ниже), техники телесно-ориентированной терапии, приемы биосинтеза. В числе последних техники, направ­ленные на снятие напряжения сильно «зажатых» мышц, работа с прикосновениями и их позитивной интерпретаци­ей, стимуляция паттернов гармоничного дыхания, ведуще­го к эмоциональному равновесию, работа с контактом глаз, взглядом, голосом, дающая паре опыт невербального выра­жения эмоций и отношений, укрепляющая взаимопонима­ние. В отдельных случаях применяют адаптогены, кремы, повышающие эрогенную чувствительность и реактивность, методы рефлексотерапии (акупунктура, аурикулотерапия, традиционный восточный массаж).

X. Каплан (1987) рекомендует секс-терапию всем жен­щинам, испытывающим проблемы с достижением оргазма. Следует отметить, что для части из них, включая их мужей, клиторальная самостимуляция является вполне приемле­мой формой достижения женщиной удовлетворения, и в подобных случаях вполне можно ограничиться консуль­тацией пары. Но для ряда женщин отсутствие оргазма при

147

половой близости является результатом подавления орга­стической реакции или следствием плохой техники секса. У них секс-терапия может оказаться весьма эффективной.

Секс-терапевтическая стратегия лечения абсолютной (полной) аноргазмии (по X. Каплан, 1987)

Включает несколько последовательных этапов: 1) до­стижение оргазма при мастурбации; 2) оргазм в присутствии партнера посредством клиторальной стимуляции; 3) оргазм в ходе сношения; 4) прием «мост».

Основной принцип достижения оргазма заключается в усилении сексуального возбуждения при ослаблении его подавления. Эффективным способом, ослабляющим по­давление, является маструбация, которую женщина прово­дит в одиночку. При этом она не испытывает давления со стороны партнера. В необходимых случаях следует помочь женщине преодолеть чувство вины и стыда по поводу ма­стурбации.

Женщины, никогда ранее не имевшие оргазма, часто опасаются возможных ощущений и собственных реакций. Им предлагают рассказать о своих фантазиях, связан­ных с оргазмом: «Что может произойти?», а затем прове­сти их анализ и обсуждение. Наиболее типичные страхи: «Я потеряю контроль над собой», «Я с ума сойду», «Мне это причинит вред... », «Мне это понравится и я стану не­разборчивой». Большинство подобных страхов связаны с подавлением и запретами сексуальности. Необходимо их развенчать. Иногда женщина испытывает вину и пережи­вает смешанные чувства по поводу удовольствия и возмож­ного достижения оргазма, который для нее представляется пределом ее успеха (возникает «конфликт успеха). В этих случаях она должна получить заверение в том, что дости­жение оргазма не приведет к немедленному разрешению всех ее проблем. Лишь после этого ей рекомендуется ис­пытать свой первый оргазм путем мастурбации. Поскольку эротические фантазии способствуют возбуждению и одно­временно отвлекают от тревожных мыслей, пациентку сле­дует активно поощрять к переживанию фантазий во время мастурбации. Иногда женщине рекомендуют приобрести

148

эротическую литературу или соответствующую видеопродукцию, чтобы проверить, какие картины, способы, ситуа­ции способствуют ее возбуждению. Стимуляция клитора пальцем в сочетании с эротическими фантазиями доволь­но быстро (как правило, за несколько недель) приводит к оргазму. Если эффект от этой формы стимуляции слабый, предлагается воспользоваться вибратором. Бытовой элек­тромассажер является более мощным и эффективным, чем аппараты фаллической формы на батарейках. Пациент­ке рекомендуется проводить вибратором вокруг и вблизи области клитора, сосредоточившись на эротических фан­тазиях. Это необходимо, чтобы «отвлечь себя от того, что обычно отвлекает от оргазма», т. е. отвлечься от привычки самоконтроля в ходе стимуляции и оргазма. В некоторых случаях помогает просмотр во время самой стимуляции эротических картинок или эротических фильмов.

Некоторым женщинам приходится стимулировать себя долгое время, иногда около одного часа, чтобы до­биться наступления оргазма. Для них особенно важны поощрение и поддержка терапевта. Имеется несколько приемов, облегчающих наступление оргазма у женщины: попеременное сжатие и расслабление мускулатуры вла­галища; энергичные движения тазом и глубокое дыхание на фоне сильного возбуждения. Если интенсивная стиму­ляция вызывает сильное напряжение, рекомендуется при­остановить ее на несколько секунд, а затем возобновить снова. Несколько повторений этого приема «стол-старт» нередко бывают эффективными. Все эти в какой-то степе­ни механические приемы облегчают наступление оргазма, отвлекая женщину от привычных способов его подавлять. Весьма полезным «отвлекающим» фактором являются эротические фантазии.

Оргазм в присутствии партнера. После того, как жен­щина освоилась с ощущениями от оргазма при мастурба­ции в одиночку, она должна его добиться в присутствии супруга. Это непросто, поскольку присутствие партнера провоцирует тревогу. Возникает страх неудачи: «Смогу ли я достичь оргазма? А если ему надоест картина одно­образной стимуляции? А если другие женщины делают это быстрее?». В достижении целей этого этапа возможны ва­рианты. Один из них заключается в том, что супружеской

149

паре предлагается делать все как обычно. После того, как мужчина эякулирует сам, он вызывает оргазм партнерши мануально. Она получает установку на переживание тех же фантазий, которые ранее использовала при мастурба­ции. Женщина проводит сокращения мышц, глубоко ды­шит, погружаясь в свои любимые фантазии, а мужчина ее возбуждает. Нередко таким способом женщина достигает оргазма. Если женщина слишком отстает по темпу возбуж­дения от мужчины либо стесняется попросить мужчину о стимуляции клитора, ей рекомендуют самой проводить мастурбацию в присутствии партнера. Некоторые пары до­статочно свободны от предрассудков, чтобы принять такое предложение терапевта. Но нередко женщины испытывают чувство смятения и стыда при мысли о мастурбации в при­сутствии мужа. Но чаще мужья нормально реагируют на это предложение. Более того, вид мастурбирующей жены возбуждает большинство мужчин.

Секс-терапевтическая относительной (неполной) аноргазмии (по X. Каплан, 1987)

Неспособность переживать оргазм во время коитуса - самая распространенная жалоба женщин. Это объяснимо, поскольку с анатомической точки зрения коитус не являет­ся самым удачным способом возбуждения области клитора. Психологически половое сношение следует рассматривать как крайне возбуждающее и эмоционально привлекатель­ное. Однако коитальная стимуляция клитора является менее сильной, чем непосредственное воздействие на него, напри­мер при мастурбации. Поэтому женщины с относительно низким порогом оргастического рефлекса могут достигать оргазма исключительно в ходе коитуса (по некоторым дан­ным, в США их около половины). Другим же физиологически требуется более интенсивная, по сравнению с возможностя­ми коитуса, стимуляция клитора. Еще часть женщин имеет психогенные расстройства оргазма. Высокие пороговые ха­рактеристики достижения оргазма могут быть вызваны пси­хологическими запретами и подавленной сексуальностью либо носить конституционально-генетический характер.

В секс-терапии относительной аноргазмии использу­ются приемы чувственное фокусирование I, II и необязы-

150

вающий коитус. Однако принципиальным моментом решения данной проблемы является возможность дости­гать оргазма в ходе полового акта. Для этого X. Каплан предложила специальный прием «мост», который пока­зан женщинам, испытывающим оргазм при клиторальной стимуляции, но не достигающим его во время сношения. Большинство женщин с относительной аноргазмией ис­пытывают оргазм если клиторальное возбуждение не пре­кращается в то время, как половой член находится во вла­галище. Женщины испытывают огромное удовольствие от такого приема, так как ощущение оргазма приобретает особую четкость, если эрегированный член в это время ос­тается во влагалище. Но постоянное использование этого приема может оказаться утомительным для ее мужа. По­добная активность также редко приводит к истинно коитальному оргазму. Сущность приема «мост» заключается в том, чтобы продолжать стимуляцию клитора до момента, предваряющего оргазм, после чего он должен быть «запу­щен» фрикциоными движениями. Здесь речь идет именно о моменте, предваряющем оргазм, а не о том, который стано­вится «пусковой точкой» самого оргазма. Таким образом, между стимуляцией клитора и собственно коитусом обра­зуется своего рода связующий мост.

Стимуляция клитора может осуществляться как муж­чиной, так и самой женщиной в зависимости от ситуации. Обычно во время начальных попыток осуществления прие­ма «мост» женщине предлагают самой заняться стимуляци­ей клитора. Ее самостимуляция мужчину не утомляет и не отвлекает, женщина при этом имеет больше возможностей для контроля стимуляции и осознания получаемого на­слаждения, ей не приходится волноваться за то, партнеру это надоело или у него устала рука. Основное условие в вы­боре поз, занимаемых партнерами при выполнении приема «мост», - это свободный доступ руки к области клитора.

«Мост» используется только после того, как женщи­на уже испытала интенсивные вагинальные ощущения от предшествующих упражнений. Имеется два типа (по ха­рактеру источника) эротических ощущений, исходящих от влагалища: тактильные и проприоцептивные. Две трети поверхности стенок влагалища не содержат осязательных волокон: они преимущественно нечувствительны. Одна-

151

ко область входа во влагалище и еще 1/3 его поверхности особо чувствительны к тактильной стимуляции, способной привести сексуально чувствительную женщину к пережи­ванию оргазма.

Ощущения от сокращения мускулатуры вагинальной области образуют еще одну составляющую эротической чувствительности. Пролонгированный необязывающий коитус в сочетании с упражнениями лонно-копчи-ковой мускулатуры особенно полезны для более четкого вос­приятия вагинальных ощущений женщинами, у которых эти ощущения были в прошлом заторможены. Изредка эти «обостренные» ощущения, вызванные предшествующи­ми тренировками, приводят к спонтанному переживанию коитального оргазма. Но, как правило, их бывает недоста­точно, и тогда рекомендуется «мост». Паре предлагают после предварительных ласк начать половой акт в удобной для «моста» позе (лучше женщина сверху). Рекомендует­ся совершать неспешные фрикции, чтобы женщина могла сосредоточиться на своих ощущениях, а затем начала бы возбуждать клитор пальцем так, как она это обычно де­лает наедине с собой. (Установку можно изменить с тем, чтобы возбуждал мужчина или использовался вибратор, который представляет собой весьма эффективное средст­во достижения оргазма во время коитуса. Недостаток его использования заключается в нежелании некоторых пар использовать это механическое устройство во время сно­шения.)

Женщина должна сосредоточить свое внимание на воз­буждающих фантазиях. Как только она почувствует при­ближение оргазма, следует немедленно прекратить стиму­ляцию и резко надвинуться на партнера. Такое прерывание может временно затормозить приближение оргазма. Это нормально. Необходимо повторить все снова. И как только женщина почувствует приближение оргазма, стимуляция прекращается и ей следует снова быстро и резко надви­нуться на партнера. Так повторяют несколько раз, пока не наступит оргазм. Если у мужчины эякуляция происходит раньше, пара может повторить «мост» в следующий раз.

Реакции на «мост». Обычной реакцией супружеской пары на успешную реализацию «моста» является расслаб­ление и воодушевление. Ведь нередко женщины с коиталь-

152

ной аноргазмией чувствуют свою ущербность и неполноценность по сравнению с теми особами, которые достигают оргазма во время сношения. Это во многом связано с тем, что мужчины часто склонны к эмоционально обостренно­му переживанию аноргазмии своих жен. Так неуверенные в себе мужчины связывают отсутствие оргазма при коитусе с собственными неумелыми действиями или «недостатками» своего пениса. По этой причине так распространено явле­ние имитации оргазма во время полового акта. Некоторые женщины считают, что легче обойтись без оргазма и симу­лировать его, чем открыто признать клиторальный источ­ник его возникновения.

Прием «мост» эффективен не более чем у половины женщин. Остальные получают хороший способ достиже­ния оргазма с введенным во влагалище половым членом, что доставляет наслаждение обоим партнерам. Эти женщины сохраняют потребность в непосредственной стимуляции клитора во время полового акта до наступления оргазма.

Нередко установка женщины по отношению к коитальному оргазму настолько эмоционально заряжена, что не­обходима более глубокая проработка. Переживание оргаз­ма приводит к сладострастным ощущениям, независимо от типа оргазма или его источника. При идеальной ситуации супружеские пары не рассматривают внекоитальный ор­газм как «менее полноценный». Любящие пары, где у обо­их партнеров есть чувство психологической безопасности, приходят к гармоничной и полноценной половой жизни и в том случае, когда женщине требуется предварительная стимуляция клитора для достижения оргазма.

В процессе секс-терапии женщина учится учитывать свои сексуальные потребности и принимает на себя ответст­венность за собственное половое удовлетворение. Это озна­чает, что если раньше в половом акте женщина действовала в большей мере отвечая на эротические запросы и прихоти супруга, то сейчас она занимает позицию сверху, двигаясь вдоль фаллоса в соответствии с собственными вагинальным ощущениями. Переход женщины от пассивного к активному состоянию может вызывать различные реакции у ее парт­нера. Любящие и уверенные в себе мужчины, испытывают радость за партнершу и наслаждаются ее возросшей сексу­альной активностью. Другие выражают опасение и неудо-

153

вольствие, поскольку эти изменения в поведении жены мо­гут ассоциироваться со страхом потери контроля и даже со страхом причинения физического вреда действиями супру­ги. Некоторые мужчины осознают свои страхи и открыто делятся своими опасениями. Другие же не проявляют види­мых признаков беспокойства, но внезапно теряют потенцию и интерес к сексу. В целом, если мужчина не испытывает бес­покойства по поводу собственных сексуальных возможно­стей, он позитивно реагирует на происходящие изменения. Также очень важно убедить партнеров, что для успешного разрешения сексуальных затруднений женщины необхо­димо взаимное признание ее эротических потребностей и желаний. Неспособность мужа признать сексуальную «ана­томию» своей супруги могут стать препятствием на пути к полноценной половой активности женщины.

F52.4. Преждевременная эякуляция

Невозможность контролировать эякуляцию в той мере, которая достаточна, чтобы оба партнера получили удовлетворение от полового акта.

Исключаются:

- преждевременное семяизвержение, обусловленное болезнями мужских половых органов (N40 - N51);

- преждевременное семяизвержение, обусловлен­ное органическим поражением головного мозга (F06.82х).

F52.41. Абсолютное ускорение семяизвержения

Критерии диагностики: продолжительность полового акта менее одной минуты (менее 20 фрикций) на фоне регу­лярной половой жизни.

F52.42. Относительное ускорение семяизвержения

Критерии диагностики: продолжительность полового акта в пределах физиологической нормы (от 1 до 3 минут).

154

Однако этой продолжительности полового акта недоста­точно для получения оргастической разрядки партнер­шей.

F52.49. Ускорение семяизвержения неуточненное

Включается:

- преждевременная эякуляция без дополнительных уточнений (БДУ).

Ускоренная эякуляция является одной из наиболее ча­стых сексуальных проблем мужчин. У. Мастерс и В. Джонсон (1983) полагают, что по крайней мере 15-20 % американцев испытывают трудности при попытках контролировать бы­струю эякуляцию, однако далеко не каждый из них обра­щается за помощью к специалистам. Так, согласно данным опроса NHSLS (1994), 30 % мужчин сообщили, что оргазм у них наступает слишком рано. В обследовании К. Штарке и В. Фридриха (1987) из 78 % мужчин в возрасте до 30 лет, ко­торые смогли указать среднюю продолжительность поло­вого акта, у 7 % она была до 1 минуты, у 23 % - до 3 минут, у 40 % - 4 - 10 минут, у 7 % - свыше 10 минут, у 1 % - семя­извержение отсутствовало.

Следует признать, что на сегодняшний день среди ис­следователей не существует общепринятого определения преждевременной эякуляции. Так, Г. Келли (2000) отмеча­ет, что границы между нормой и патологией здесь не абсо­лютны и во многом культурально обусловлены. Он приво­дит такой пример. Если эякуляция у мужчины из Ист-Бей (Меланезия) происходит более чем через 30 секунд после введения полового члена во влагалище, местные жители считают такой половой акт чрезмерно длительным, что воспринимается ими как отклонение от нормы.

Наряду с подходом, представленным в адаптированном варианте МКБ-10, существуют и другие трактовки ускорен­ного семяизвержения. Например, Ло Пикколо (1978), осно­вываясь на статистических данных обследования 1000 су­пружеских пар, считает, что лечение показано мужчинам, у которых половой акт длится менее 4 минут. В 1970 году У. Мастерс и В. Джонсон высказали мнение, что если муж­чина эякулирует раньше, чем партнерша успевает достичь

155

оргазма по крайней мере в 50 % случаев половых сношений между ними, то он страдает преждевременной эякуляцией. Однако впоследствии Мастерс и Джонсон (1991) сами же признали такое определение неудачным. В частности, оно неприменимо к ситуациям, когда женщина вообще ред­ко испытывала оргазм или никогда не имела его во время коитуса. X. Каплан (1974, 1987) связывает с понятием пре­ждевременного семяизвержения отсутствие произволь­ного контроля над эякуляторным рефлексом. Она пола­гает, что в норме мужчина способен научиться длительно переносить высокую степень полового возбуждения без возникновения рефлекторной эякуляции. Однако боль­шинство специалистов считает, что полный произвольный контроль над эякуляцией - скорее исключение, чем пра­вило, поэтому связывать его с нормой весьма проблема­тично (С. Кратохвил, 1982; У. Мастерс, В. Джонсон, 1983 и др.). В последнее время получила распространение точка зрения, согласно которой к половым расстройствам сле­дует относить случаи, когда обычно уже при минималь­ной сексуальной стимуляции семяизвержение у мужчины раз за разом наступает раньше, нежели его партнерша успевает получить удовлетворение от коитуса и если он на­столько неспособен управлять процессом эякуляции, что один или оба партнера начинают рассматривать это как проблему (G. Grenier, E. Byers, 1997; M. Metz et al., 1997).

Диагностические критерии преждевременного семяиз­вержения, по версии Американской Психиатрической Ас­социации (АПА), следующие:

а) эякуляция наступает при минимальной сексуальной стимуляции до, в процессе или сразу после пенетрации до того, как этого хотелось бы партнерам;

б) нарушение семяизвержения приводит к проблемам в общении с половым партнером;

в) преждевременное семяизвержение не связано с пря­мым действием препаратов (например, эффект отме­ны опиоидов).

Следует отметить, что мужчины нередко испытывают чувство разочарования и неверия в свои силы из-за неспо­собности контролировать наступление эякуляции, но по­скольку оргазм по-прежнему доставляет им наслаждение, у них может не быть достаточной мотивации для обращения

156

к врачу с этой проблемой (M. Metz et al., 1997). В наибольшей степени страдают их партнерши, которые только начинают приходить в сексуальное возбуждение, когда у мужчины уже наступает эякуляция и половой акт заканчивается. Постоян­ные проблемы с преждевременной эякуляцией могут стать причиной конфликтов между сексуальными партнерами и повлечь за собой другие половые расстройства. Женщины, которые испытывают досаду, разочарование и физический дискомфорт из-за частых сексуальных фрустраций, могут потерять интерес к сексу и перестать испытывать возбужде­ние от него (Г. Келли, 2000). В ряде случаев попытки мужчи­ны сознательно контролировать свое сексуальное возбуж­дение, чтобы не допустить быстрой эякуляции, настолько отвлекают его от полового акта, что это приводит к потере эрекции. Любые затруднения в возникновении и поддержа­нии эрекции на фоне конфликтных отношений с партнершей легко фиксируются по невротическим механизмам, приводя к возникновению тревожного ожидания сексуальной неуда­чи, т. е. вторичной психогенной эрекционной дисфункции.

По некоторым оценкам 35 - 40 % мужчин, получавших лечение по поводу сексуальных расстройств, в основном жа­ловались на преждевременную эякуляцию (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1996).

Несомненно, что при прочих равных условиях способ­ность мужчины в достаточной мере регулировать длитель­ность полового акта позволяет ему лучше подстроиться к партнерше и обеспечить удовлетворяющую ее сексуальную стимуляцию. Кроме того, при большей продолжительности полового акта мужчина и сам, как правило, испытывает бо­лее яркие и интенсивные оргастические переживания.

Функционально-психогенные причины преждевре­менной эякуляции:

1. Редкие половые акты, приводящие к сексуальной абстиненции и физиологически обусловленной по­вышенной возбудимости.

2. Тревога и страх во время полового акта, связанные либо с внешними факторами, либо с беспокойством и озабоченностью мужчины возможным неудовлет­ворением своей партнерши, а также проблемами су­пружеских отношений.

157

3. Привычка к быстрому наступлению эякуляции у молодых мужчин из-за неблагоприятных условий для проведения коитуса либо при длительных отно­шениях с фригидной женой, которая настаивает на быстром окончании коитуса.

4. Интенсивное, возбуждающее эротическое влияние партнерши (ее высокая активность во время коитуса или чрезвычайная сексуальная привлекательность для данного мужчины).

5. Установка на быстрое снятие собственного сексу­ального напряжения при отсутствии у мужчины желания доставить партнерше удовлетворение и безразличии к ее чувственным переживаниям.

6. Отсутствие осознания приближения эякуляции, которое позволяет мужчине вовремя предпринять какие-либо действия для пролонгации коитуса (свя­зано с индивидуальной сверхчувствительностью сим­патической нервной системы).

Органические причины преждевременной эякуляции:

- Заболевания предстательной железы застойного или воспалительного генеза.

- Вторичная патогенетическая форма преждевре­менной эякуляции (по Г.С.Васильченко). Является неврологическим осложнением хронического простата (региональный симпатоз). Основное отличие от чисто урологической патологии - сохранение ускоренной эякуляции после санации предстатель­ ной железы.

- Первичная патогенетическая форма преждевре­менной эякуляции (синдром парацентралъных долек) - представляет собой первичное поражение корковых центров регуляции урогенитальных автоматизмов в результате действия патогенных факторов в антенатальном периоде, при родовой травме, реже - при черепно-мозговых травмах, фактически речь идет о формировании очень низких порогов возбудимости эякуляторного реф­лекса, в силу чего эякуляция и оргазм у мужчины происходят при минимальной сексуальной стиму­ляции.

158

Основные диагностические критерии синдрома парацентральпых долек:

1. Первые эякуляции опережают по времени пробуж­дение либидо, подчас возникая у подростка в не­ адекватной обстановке (бег, испуг).

2. Наличие дневных поллюций (особенно неадекватных).

3. Частые ночные поллюции и поллюции после 40 лет.

4. Психическая мастурбация, когда эякуляция проис­ходит только за счет эротических фантазий без ме­ханической стимуляции.

5. Ускоренная эякуляция с начала половой жизни.

6. Эякуляция уже при поверхностных ласках или по­пытке интроитуса.

7. Эякуляторная атаксия - повторные половые акты вна­чале не влияют на их продолжительность, а затем при очередном коитусе внезапно возникает анэякуляция.

8. Энурез в анамнезе, поскольку корковые центры мо­чеиспускания и эякуляции расположены рядом - в парацентральных дольках.

9. Отсутствие пролонгирующего коитус эффекта при употреблении алкоголя или использовании местно-анестезирующих мазей.

10. Наличие неврологической симптоматики: наиболее типичный признак - инверсия рефлексогенных зон ахилловых рефлексов, часто имеются непостоянная анизокория, симптомы орального автоматизма, признаки внутричерепной гипертензии.

Признаки преждевременной эякуляции психогенно­го генеза:

1. При коитусе сексуальное возбуждение у мужчины вначале нарастает постепенно, затем неожиданно резко усиливается и приводит к эякуляции.

2. Парадоксальная реакция - эякуляция наступает тем скорее, чем дольше мужчина стремится ее задержать.

3. Из-за повышенной нервной возбудимости семяиз­вержение наступает тем быстрее, чем слабее у муж­чины эрекция (в норме чаще бывает наоборот).

4. Избирательность расстройства (с одной партнер­шей мужчина способен контролировать длитель­ность коитуса, а с другой - нет).

159

5. Эротические сновидения, в которых нередко фигу­рирует преждевременная эякуляция (пациенты счи­тают их свидетельством тяжести расстройства).

6. Атмосфера спешки и нервозности в ходе полового акта, необходимость быстрого выведения полово­го члена из влагалища при практике прерванного коитуса, что способствует усилению возбуждения и ускоряет наступление эякуляции, особенно у лиц с неуравновешенной нервной системой.

7. Спонтанные периоды удлинения коитуса (под влия­нием ситуационных факторов, отдыха),

8. Наличие тревожно-невротической симптоматики.

9. Удлинение полового акта под влиянием транквили­заторов и алкоголя.

Синдром парацентральных долек классифицируется в адаптированной МКБ-10 как преждевременное семяизвер­жение, обусловленное органическим поражением головного мозга (F06.82), а ускоренная эякуляция при урогенитальной патологии как преждевременное семяизвержение, обуслов­ленное болезнями мужских половых органов (N40 - N51).

Отметим, что в настоящее время отсутствуют убе­дительные данные в пользу преобладающей роли как органических (возможно, конституциональных), так и психогенных факторов в патогенезе ускоренной эякуля­ции. Большинство зарубежных специалистов связывают преждевременное семяизвержение с наличием психоло­гических причин (К. Имелинский, 1986; X. Каплан, 1987; У. Мастерс и В. Джонсон, 1998 и др.) или указывают на от­сутствие достоверных результатов исследований, которые могли бы объяснить, почему некоторым мужчинам труд­но контролировать свою эякуляторную реакцию (M. Metz et al., 1997). В последние годы было высказано предполо­жение, что преждевременная эякуляция может быть вызва­на нарушением нейротрансмиссии серотонинэргической 5-hydroxytrptamine (5-HT). Это привело к развитию таргетной терапии для лечения преждевременной эякуляции, которая направлена на изменение системы 5-НТ.

Обследование пациентов с преждевременной эякуля­цией включает стандартное сексологическое обследование. Анамнез подразумевает выявление детского энуреза. Нев-

160

рологический осмотр акцентирует внимание на асиммет­рии иннервации (анизокория, инверсия рефлексогенных зон ахилловых рефлексов). При урологическом обследова­нии прежде всего необходимо исключить воспалительные процессы урогенитального тракта, в том числе простатит.

Дополнительные обследования: УЗИ простаты, кон­сультации уролога, невролога, краниография, КТ, психо­диагностика.

Лечение имеет своей целью восстановление или приоб­ретение способности в достаточной мере контролировать наступление эякуляции в соответствии с партнерской си­туацией. Выбор терапии определяется в соответствии со степенью выраженности дисфункции, а также длительно­стью расстройства и сопутствующей психопатологической (урологической либо неврологической) симптоматикой. При наличии обострения хронического простатита на на­чальном этапе лечения проводится санация предстатель­ной железы. На фоне 3 - 4 недельного курса кломипрамина, флувоксамина или сертралина непосредственно перед кои­тусом используют местно анестезирующие средства (на­пример, орошение нижней части головки пениса аэрозолем 10 % раствора лидокаина. Показана массивная рефлексоте­рапия от массажа предстательной железы (6-15 процедур через день) и орошения хлорэтилом ромба Михаэлиса (6-12 процедур) до аурикулотерапии (основные точки 22 и 93) и акупунктуры (седатируют точки R3; R26; F8; RP6; V23; V35; VС4; VС5 и др.). Все терапевтические процедуры про­водятся на фоне регулярной половой жизни.

Психотерапия направлена на снижение тревоги перед коитусом (гипнотерапия, техники НЛП, ДПДГ), улучшение межличностных и сексуальных отношений в паре (приемы супружеской и сексуальной терапии). Самостоятельно или в комбинации с антидепрессантами группы СИРС могут ис­пользоваться специальные секс-терапевтические упражне­ния (техники «сжатие головки», «стоп-старт»).

F52.5. Вагинизм неэротического происхождения

Спазм окружающих влагалище мышц, вызывающий окклюзию его открытия. Введение полового члена или не-

6 Медицинская сексология

161

возможно, или причиняет боль. Вагинизм может быть вто­ричной реакцией на локально обусловленную боль, в таком случае настоящая рубрика не должна использоваться.

Диагностические критерии.

Вагинизм, т. е. спазм перивагинальной мускулатуры, проявляется в одном из следующих вариантов:

1) нормальная реакция всегда отсутствовала;

2) расстройство появилось после периода относитель­но нормального сексуального функционирования.

Причем:

а) сексуальные реакции могут протекать нормально при отсутствии попыток проникновения во влагалище;

б) каждая попытка полового сношения ведет к генера­лизованной тревоге и попыткам воспрепятствовать введению члена, в том числе за счет приведения и сжатия бедер.

Включается:

- психогенный вагинизм.

Исключается:

- вагинизм (органический) (N94.2).

В литературе обычно подчеркивается, что женщины, страдающие вагинизмом, очень часто имели негативный ранний сексуальный опыт. Например, для тех, кому гово­рили, что первое половое сношение может вызвать сильную боль и кровотечение при наличии неповрежденной девст­венной плевы, оно может стать мучительным испытанием (Г. Келли, 2000). Среди причин вагинизма указывают сексу­альное насилие в прошлом, грубое поведение партнера при попытке дефлорации, страх перед возможной беременно­стью, строгое религиозное воспитание и т. п. И.Л. Ботнева (1990) отмечает, что чаще вагинизм возникает при нереши­тельном, робком и неумелом поведении партнера и опре­деленных чертах характера женщины (мнительность, эмо­циональная неустойчивость, обидчивость, тревожность). Нередко у таких женщин в анамнезе прослеживаются раз­личные фобии, в том числе страх боли либо вида крови.

Вагинизм обычно возникает с началом половой жизни. Судорожному сокращению мышц влагалища и тазового дна часто предшествует страх боли при дефлорации, но в от­дельных случаях он появляется внезапно и неожиданно в момент дефлорации. Мягкие, тактичные, чувствительные

162

к переживаниям молодой супруги мужья не настаивают на коитусе, перенося дефлорацию на утро, на следующий день. Но при очередных попытках совершить половой акт все повторяется снова и снова. В ряде случаев вагинизм мо­жет прогрессировать, поэтому выделяют три степени его выраженности:

1) спастическая реакция наступает при введении поло­вого члена, пальца либо инструмента при гинеколо­гическом исследовании;

2) реакция наступает при прикосновении к половым органам или ожидании прикосновения к ним;

3) реакция наступает при одном представлении о по­ловом акте или гинекологическом исследовании.

Вагинизм является наиболее частой причиной виргогамии (девственного брака). Интересно, что даже многолет­нее отсутствие дефлорации и половых актов в браке в ряде случаев не ухудшает межличностных отношений супругов. При этом сексуальная адаптация пары достигается за счет использования различных вариантов петтинга и орально-генитальных контактов. Женщины с вагинизмом при этом могут испытывать оргазм, а обращаться к врачу их застав­ляет чувство неполноценности или желание иметь ребенка (И.Л. Ботнева, 1990). Изредка явления вагинизма возника­ют после периода нормальной половой жизни, если по от­ношению к женщине было совершено сексуальное насилие либо она испытывает сильные негативные чувства к своему партнеру. Без соответствующего лечения явления вагиниз­ма у женщины могут привести к серьезным супружеским конфликтам, возникновению сексуальных проблем у суп­руга и разрыву брачных отношений.

Психогенный вагинизм следует дифференцировать от вагинизма органической природы, когда боль при попытке интроитуса, судорожный спазм и оборонительная реакция женщины обусловлены различными гинекологическими заболеваниями (кольпиты, эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу и т. п.), вызывающими резкую болезненность при коитусе.

Обследование:

- стандартное сексологическое обследование;

- гинекологическое обследование (для исключения ор­ганической почвы алгии), в которое должны входить

163

влагалищный осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза, изменение основных разме­ров акушерского таза, желательно - исследование гормонального фона пациентки (уровень эстрогена, прогестерона, ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона); - исследование психического статуса пациентки (клинико-психопатологическое исследование, психологическое тестирование - тесты Люшера, ММРI, Лири, Кеттела и пр.); - урологическое, сексологическое и психологическое исследование постоянного партнера пациентки. Лечение направлено на устранение спазма окружаю­щих влагалище мышц и приобретение способности жен­щины к половому акту. Терапия вагинизма носит парный и комплексный характер. При наличии у пациенток тех или иных психопатологических расстройств применяют анти­депрессанты, транквилизаторы или нейролептики.

Пехотерапия: гинносуггестия для устранения страха перед половым актом, нейтрализации негативных воспоми­наний о предшествующих болезненных попытках коитуса и усиления эротических переживаний; прогрессивная десен­сибилизация, основанная на применении специальных рас­ширителей влагалища увеличивающихся размеров (когда становится возможным безболезненное введение расшири­теля, имитирующего эрегированный половой орган мужчи­ны, врач санкционирует переход к коитальной активности). Важное место занимает сексуальная реадаптация пары с привлечением на конечных этапах партнера в качестве котерапевта.

F52.6 Дисмреунда неорганического происшдения

Диспареуния (боль во время полового акта) возникает как у мужчин, так и у женщин. Часто она может быть отнесена за счет местной патологии и тогда кодируется соответствую­щим образом. Однако в некоторых случаях явные причины не обнаруживаются и важными могут быть эмоциональные факторы. Эта категория должна использоваться только в том случае, если нет другой первичной сексуальной дисфункции (например, ванигизма или влагалищной сухости).

164

Диагностические критерии:

1) повторяющаяся или устойчивая боль в гениталиях либо у мужчин, либо у женщины перед, во время или после полового сношения;

2) нарушение не обусловлено исключительно отсутст­вием нормального увлажнения влагалища (любрикации) или вагинизмом.

Включается:

- психогенная диспареуния.

Исключаются:

- диспареуния (органическая) у женщин (N94.1);

- диспареуния (органическая) у мужчин (Н47-ШО).

Точных сведений о распространенности диспареунии нет, но известно, например, что при хирургических опера­циях на гениталиях она наступает в 30 % случаев, а среди женщин, которые находятся на лечении в клиниках сексо-терапии и предъявляют жалобы на боли при половом акте, в 30 - 40 % случаев имеет место патология тазовых органов (Г. Каплан; Б. Сэдок, 1994).

По данным опроса NHSLS (1994), болевые ощущения во время сексуальных контактов на протяжении несколь­ких месяцев или более в предыдущем году отметили у себя 14 % женщин и 3 % мужчин. В США диспареунические жа­лобы отмечаются у 46 % женщин в возрасте 18 - 45 лет, обра­щающихся к гинекологам и семейным врачам (D.J. Jamieson, J.F. Steege, 1996). В России пациентки с жалобами на боли, связанные с половым актом, составляют до 30 % женщин, обращающихся за cексологической помощью (И.Р. Айриянц, 1999). По данным исследователей, у 48 % женщин, отмечающих боли при половом акте, снижается частота и ритм половых контактов и у 33,7 % на этом фоне проис­ходит нарушение взаимоотношений в семье. (A.E. Glatt, S.H. Zinnner, W.M. McCormic, 1990).

Женскую диспареунию чаще всего вызывают различ­ные органические факторы. Любая причина, приводящая к снижению любрикации, может вызвать дискомфорт во вре­мя коитуса. Так, сухость слизистой оболочки влагалища вызывают прием антигистаминных препаратов, некоторых транквилизаторов и трициклических антидепрессантов, ряд заболеваний (сахарный диабет, бактериальный вагинит и др.). К другим причинам женской диспареунии относятся:

165

поражение кожи (волдыри, сыпь, воспаление) вокруг входа во влагалище или на слизистой оболочке вульвы; раздраже­ние или воспалительные заболевания клитора; патология входа во влагалище вследствие рубцов после эпизиотомии; болезненные остатки девственной плевы; повреждения уретры или ануса; патология влагалища в результате ин­фекционных заболеваний, хирургических рубцов; атрофия стенок влагалища из-за эстрогенной недостаточности или использования химических местных контрацептивов; по­вреждения связочного аппарата матки; опухоли или воспа­лительные заболевания органов малого таза (У. Мастерс, В. Джонсон, 1983). Если боли при половом сношении име­ют соматическую основу, состояние классифицируется как диспареуния (органическая) у женщин (N94.1). Необ­ходимо учитывать, что первично возникший органический симптом может удерживаться по невротическому механиз­му вторичной выгоды, которым для женщины является воз­можность избегать нежелательной половой близости или по крайней мере ограничить ее (С. Кратохвил, 1982).

В основе диспареунии может лежать сильная не­приязнь или физическое отвращение к партнеру, кото­рый тем не менее настаивает на сексуальных контактах. В этих случаях диспареуния носит вторичный характер, а основным расстройством является сексуальное отвра­щение (F52.10).

Психогенная диспареуния возможна у женщин, кото­рые подвергались сексуальному насилию, в т. ч. и в детстве. Боль при коитусе может быть результатом эмоциональ­ного напряжения и тревоги относительно полового акта, которые заставляют женщину непроизвольно сокращать мышцы влагалища (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994). Обычно в таких случаях имеются серьезные проблемы во взаимоот­ношениях с актуальным партнером либо существует интрапсихический конфликт между сексуальным желанием и неприемлемостью его реализации в интимной связи с кон­кретным мужчиной (например, в ситуации супружеской измены одного или обоих партнеров, которая вызывает у женщины сильное чувство вины).

По мнению К. Имелинского (1986), диспареуния, воз­никшая при сексуальных контактах с одним партнером, может создать предрасположенность для появления ее и с

166

другим партнером. Длительная диспареуния является ис­ходным пунктом для развития вторичных невротических реакций и утраты интереса к половой жизни.

А.И. Федорова (2007) разработала клинико-патогенети­ческую классификацию женской диспареунии. Она выделяет три ее основные формы:

I. Органическая диспареуния, которая обусловлена структурными изменениями мочеполовой сферы и иннервирующей ее системы, вызванными различными патологи­ческими процессами (воспалительными, атрофическими, рубцово-спаечными, эндометриоидными, травматически­ми и т. д.).

II. Психогенная диспареуния. Она является собствен­но сексуальной дисфункцией, при которой ведущей причи­ной болей, связанных с половым актом, является психоген­ный фактор.

III. Смешанная диспареуния является следствием со­четания первично развившейся органической диспареунии с различными психогенными факторами, влияющими на восприятие боли, формирование болевого и сексуального поведения и поддерживающими и усиливающими диспареуничес-кие жалобы.

Согласно А.И. Федоровой, психогенная диспареуния, в свою очередь, может быть подразделена на конверсион­ную и психосоматическую. Конверсионная психогенная диспареуния рассматривается ей как психогенное наруше­ние телесной функции в рамках истерических расстройств. Она имеет смысл непринятия имеющегося полового парт­нера, самого факта сексуальных отношений или их кон­кретного существующего стереотипа, воплощенный в бо­лях при половом акте. Психологический конфликт и его следствие (неадекватное восприятие полового акта) часто обусловлены иррациональными установками в отношении сексуальных аспектов жизни, сформированными в пери­од психосексуального развития. Болевая симптоматика является результатом объективной или субъективной не­возможности изменить сложившуюся ситуацию. Следует иметь в виду, что боли служат наиболее психологически и социально приемлемым поводом отказа женщины от не­желательной половой жизни. Это позволяет говорить об определенной «рентности» данной формы диспареунии

167

(А.М. Свядощ, 1974). Болевая симптоматика локализуется чаще в области входа во влагалище или в проекции матки. Поскольку задействованные конверсионные механизмы ограничены лишь чувственно-двигательной сферой и ведут, как правило, к обратимым функциональным расстройствам, морфологические изменения гениталий не выявляются или не соответствуют характеру и локализации болей.

Психосоматическая психогенная диспареуния являет­ся неспецифическим, не имеющим символического смысла ответом индивидуума на широкий диапазон стрессоров. Сопутствующие стрессу «негативные» эмоции вызывают нейродинамические изменения в вегетативной нервной системе, в подкорковых структурах головного мозга. Они способны приводить к изменениям проведения чувстви­тельной информации, нарушениям функции внутренних органов (нарушению микроциркуляции, венозному застою и даже дистрофическим процессам в гениталиях). Резуль­татом могут являться болезненные ощущения во время по­лового акта. Динамика психосоматического процесса обе­спечивает устойчивость патологического состояния и при отсутствии адекватной терапии может приводить к посте­пенной трансформации обратимых функциональных нару­шений в гениталиях в стойкие, трудно обратимые структур­ные изменения, что постулируется теорией патологических устойчивых состояний и матрицы долговременной памяти. Таким образом, возможность развития структурных изме­нений отличает психосоматическую форму диспареунии от конверсионной. Эта возможность на определенном этапе приближает клинические проявления психосоматической диспареунии к проявлениям органической диспареунии (А.И. Федорова, 2007).

Обе эти формы связаны с психотравмирующими фак­торами, однако их содержание и характер связи имеют определенные различия. Развитию конверсионной диспа­реунии в 100 % случаев предшествуют психотравмирую-щие события, ситуации и состояния, объединенные общим внутренним смыслом непринятия имеющихся партнерских и сексуальных отношений, либо женской роли с ее сек­суальной атрибутикой. При психосоматической диспа­реунии преобладают: изменение партнерских отношений (22 %), общее нарушение ситуации, перемены жизненной

168

обстановки, повышенные нагрузки (19,5 %). В 31,7 % случаев связь диспареунии с какими-либо событиями или пере­живаниями выявлялась только в процессе психотерапевти­ческой работы (А.И. Федорова, 2007).

Диспареуния редко встречается у мужчин и обычно имеет органическую основу. Так, при болезни Пейрони фиброзные бляшки в белочной оболочке и перегородке кавернозных тел полового члена нередко приводят к его деформации во время эрекции и болезненным ощущениям при коитусе.

Известен весьма редкий вариант диспареунии неор­ганического происхождения у мужчин - постэякуляторная боль. Данное расстройство вызвано непроизвольным сокращением эякуляторной мускулатуры и ряда других связанных с ней мышц, которое может иметь место как во время семяизвержения, так и сразу же после него. В ре­зультате мужчина начинает испытывать после эякуляции острую боль. Обычно она проходит в течение нескольких минут, но может продолжаться и дольше. Мужчины, ис­пытывающие постэякуляторную боль, часто начинают из­бегать сексуальных контактов. Поскольку сексуальная ак­тивность приносит им неприятные, болезненные ощущения, у них могут появиться проблемы с эрекцией или оргазмом (Г. Келли, 2000). Хотя непосредственной причиной боли яв­ляется мышечный спазм, это расстройство, по-видимому, имеет глубокие психологические корни. Считают, что муж­чины, страдающие от постэякуляторной боли, испытывают затаенное чувство вины, касающееся сексуального наслаж­дения, амбивалентные чувства по поводу своих отношений с партнершей, а также склонны подавлять чувство гнева и раздражения. Подобные внутренние конфликты могут усу­гублять беспокойство по поводу болезненных ощущений и привести к тому, что каждая эякуляция будет сопровож­даться болью (X. Каплан, 1993). Постэякуляторную боль следует отличать от болезненной эякуляции, обусловлен­ной воспалением семенного бугорка, находящегося в про­статической части мочеиспускательного канала (колликулит).

Обследование. У лиц обоего пола включает стандарт­ное сексологическое обследование. При диагностике дис­пареунии у женщин необходимо проведение следующих

169

исследований: тщательный гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза, определение гормонального профи­ля пациентки (половые гормоны) и бактериологическое исследование влагалищного мазка (с целью исключить ор­ганическую основу болевых ощущений); урологическое и сексологическое обследование постоянного партнера па­циентки.

Дополнительно проводится экспериментально-психо­логическое исследование для всесторонней оценки лич­ностных особенностей и характера межличностного взаи­модействия с партнером.

Лечение ставит перед собой целью уменьшение либо полное устранение болезненных ощущений при кбитусе и повышение удовлетворения от половой жизни. При вы­явлении психопатологической симптоматики, а также при наличии устойчивых гениталий проводится фармакотера­пия с использованием антидепрессантов (миансерин, флувоксамин, кломипрамин, пиразидол), транквилизаторов (альпразолам, феназепам), нейролептиков (тиоридазина гидрохлорид, сульпирид, алимемазин).

Психотерапия: техники визуализации, направленные на работу с болью и дискомфортом; гипносуггестивная те­рапия и аутотреннинговые методики, супружеская терапия для улучшения взаимоотношений между партнерами; секс-терапия и др.

А.И. Федорова (2007) предложила дифференциро­ванный подход к выбору психотерапевтического лечения. При конверсионной диспарунии она рекомендует интегративную личностно-ориентированную терапию, направ-леннуя на разрешение ключевых конфликтов, лежащих в основе нарушения сексуальной функции и сексуальную терапию. Поскольку большая часть встречающихся кон­фликтов является результатом нарушений психосексуаль­ного развития, психотерапевтическая работа предполагает их коррекцию. Она проводится в виде информационно-разъяснительных и психотерапевтических бесед, а также путем формирования позитивного опыта при смодели­рованном прохождении пропущенных или искаженных стадий психосексуального развития, в том числе во время секстерапевтических упражнений. Должен учитываться часто встречающийся позитивный и противоречивый лич-

170

ностныи смысл диспареунии, определяющий низкую мотивацию к коррекции болезненных сексуальных контактов в связи с их «вторичной выгодой».

Основные цели сексуальной терапии: приобретение позитивного опыта сексуальных контактов, выработка оптимального стереотипа интимных отношений, принося­щих удовольствие, обучение партнеров выражению сексу­альных чувств и желаний, нахождению приемлемого для обоих компромисса. При первичной диспареунии (с самого начала половой жизни) у молодых женщин с задержками психосексуального развития сексуальная терапия должна носить максимально развернутый характер, включая ме­роприятия, направленные на ознакомление с функцией и строением гениталий, адаптацию к вагинальному проник­новению. У женщин старшей возрастной группы с диспареунией, развившейся на фоне неадекватной сексуальной техники, нарушений полового влечения, оргазмической дисфункции, чаще используются стандартные методики чувственного фокусирования, генитального услаждения, «необязывающего» коитуса (Х.С. Каплан, 1994; И. Кемпер, 1994). В случаях развития диспареунии на фоне абсолют­ной аноргазмии и связанного с ней неосознанного отказа от половой жизни, не вызывающей приятных ощущений, используется вибротерапия. Она демонстрирует пациент­кам их сексуальные возможности и создает мотивацию к терапии.

При психосоматической диспареунии, по мнению А.И. Федоровой (2007), ведущая роль принадлежит интегративной личностно-ориентирован-ной психотерапии, направленной на выявление связи между психическими факторами и диспареуническими болями, на укрепление уверенности в себе, восполнение женской идентичности, получение эмоциональной поддержки и выработку новых способов эмоциональных проявлений, а также включаю­щая в качестве компонентов телесно-ориентированную и сексуальную терапию. В случае выявления патологических изменений в гениталиях лечение проводится при совмест­ном участии сексолога и гинеколога. При проведении пси­хотерапии акцент делается на проблемах раннего детства, определенных аспектах взаимоотношений с родителями, повлиявших на характер психосексуального развития, от-

171

ношение к телесности, к сексуальным аспектам жизни и коммуникации с мужчинами. В поле внимания удержива­ют отношение к собственной женственности, к получению удовольствия вообще и в интимных контактах с партнером в частности и т. д. Целью такой работы является обеспе­чение восполнения развития женской идентичности, по­степенное приобретение более конструктивных и гибких форм обращения с собой и партнером, которые лишат диспареуническое поведение его функциональной ценно­сти. Эффективными путями терапевтической поддержки и восстановления контакта женщин, страдающих психосо­матической диспауренией со своим телом, трансформации болезненных телесных паттернов, знакомства с новыми способами эмоциональных проявлений являются телесно-ориентированная терапия и сексуальная терапия.

F 52.7. Повышенное половое влечение

Как мужчины, так и женщины иногда могут жаловаться на повышенное половое влечение как на самостоятельную проблему, обычно в юношеском и молодом возрасте. Ког­да повышенное половое влечение является вторичным по отношению к аффективному расстройству (F30 - F39) или когда оно развивается в течение ранних стадий деменции (F00 - F03), необходимо кодировать основное заболевание.

Следует отметить:

- в случае, если повышенное сексуальное влечение раз­вивается у больного с умственной отсталостью, то основ­ным заболеванием следует считать умственную отсталость (F70.хх - F79.хх).

Включаются:

- нимфомания;

- сатириазис.

По мнению К. Имелинского (1986), определение нор­мальной степени выраженности сексуального влечения всегда условно. Если человек ведет интенсивную поло­вую жизнь, но при этом «успевает» проявлять высокую творческую, профессиональную, общественную или иную активность, он не может рассматриваться как человек с патологически усиленным либидо. Патологическая гипер-

172

сексуальность отличается не только количественным увели­чением половых контактов, но и качественным изменением поведения, когда удовлетворение высоких сексуальных по­требностей становится некой сверхценной идеей, целиком поглощающей индивида в ущерб другим сферам жизни.

Повышенное половое влечение проявляется в настоя­тельной потребности вступать в очень частые сексуальные контакты и всячески их разнообразить, а также в очень высо­ких физических возможностях в половой жизни либо соче­танием обоих этих качеств (К. Имелинский, 1986). Чрезмер­ная выраженность либидо обычно приводит к беспрерывной смене сексуальных партнеров, многократным в течение суток половым актам с ними, сексуальным оргиям, эксцессивной мастурбации.

У мужчин патологическое усиление либидо обознача­ется как сатириазис, у женщин - как нимфомания.

Считается, что в основе сатириазиса, кроме чрезмер­ной интенсивности полового влечения, может лежать так­же чувство собственной неполноценности, неуверенности в своих сексуальных возможностях. Такие мужчины нуж­даются в беспрерывном подтверждении своей сексуальной состоятельности. Этот мотив приписывают легендарному соблазнителю Дон Жуану, который постоянно вступал в половые связи с различными женщинами, чтобы убедиться, что его сексуальные возможности не изменились.

X. Эллис (1965) характеризует нимфоманию как по­стоянное стремление к сексуальным контактам, причиной которого являются навязчивости или «аутоагрессивные» тенденции. Это приводит к неконтролируемому поведе­нию, вследствие которого женщина легко вступает в поло­вые связи с любым человеком, независимо от его возраста, внешности и даже пола. Абсолютный промискуитет отли­чает женщину, страдающую нимфоманией, от женщины, проявляющей выраженную сексуальную активность, но с определенным отбором партнеров (своеобразный селек­тивный промискуитет). Сексуальное поведение, в осно­ве которого не лежат навязчивости, можно в значительно большей степени контролировать, что выражается в отборе партнеров (H. Ellis, E. Sagarin, 1965).

Повышенное половое влечение может быть симпто­мом в рамках психического расстройства или органи-

173

ческого заболевания, в частности, при маниакальных и гипоманиакальных состояниях, шизофрении, некото­рых расстройствах личности (при которых утрачивается эмоционально-волевой контроль, что проявляется повыше­нием интенсивности сексуальной жизни, распущенностью, цинизмом), а также при органических поражениях мозга, гормональных нарушениях, наркотических интоксикациях (кокаин, героин, мескалин) и отравлениях угарным газом (К. Имелинский, 1986).

По мнению И.Л. Ботневой, сексолог сталкивается с проблемой гиперсексуальности у женщины в трех основ­ных случаях:

1) при патологии глубинных структур мозга, в частно­сти гипоталамуса;

2) при эндогенных психических заболеваниях (шизо­френия, аффектив-ные психозы, иногда эпилепсия);

3) когда гиперсексуальности как таковой нет, а усиле­ние полового влечения, например в климактериче­ском периоде, воспринимается женщиной как нечто патологическое.

При синдроме гипоталамической гиперсексуальности наблюдается пароксизмальное повышение либидо. Перио­дически возникают приступы сильнейшего полового воз­буждения со специфическими ощущениями в области по­ловых органов, повышением чувствительности гениталий к тактильной стимуляции, могут отмечаться чувство жара, учащенные позывы к мочеиспусканию, боли внизу живо­та и в пояснице. Женщины с синдромом гипоталамической гиперсексуальности мультиоргастичны, причем повторные оргазмы легко возникают у них при любой форме стиму­ляции, эротических сновидениях и даже под воздействием неадекватных раздражителей (общая вибрация и т. п.). В бо­лее тяжелых случаях они испытывают затяжной, волнооб­разный оргазм, который может длиться до 1 часа и более, но не приносит удовлетворения. Сексуальное возбуждение у таких женщин часто возникает в виде кризов и сопровож­дается ухудшением общего самочувствия (побледнение или покраснение кожных покровов, головная боль, головокру­жение, повышение температуры тела). Нарушается сон, по­скольку они часто просыпаются от оргазмов с болью внизу живота. Повышенное половое влечение приводит к сексу-

174

альной расторможенности и многочисленным случайным связям. Многие женщины тяжело переживают невозмож­ность контролировать свое сексуальное поведение, что яв­ляется дополнительным источником психотравматизации, способствуя развитию депрессивной и астеноипохондрической симптоматики. В некоторых случаях женщины вся­чески избегают любых ситуаций, провоцирующих сексу­альные контакты, поскольку, несмотря на многократные оргазмы, коитус не приводит к сколько-нибудь длительной редукции полового возбуждения.

Синдром гипоталамической гиперсексуальности сле­дует относить к рубрике F07.8 «Другие органические рас­стройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга».

Гипоталамическую гиперсексуальность необходимо отличать от нимфомании при психических заболеваниях. Например, при шизофрении половое возбуждение носит субъективный характер, проявляясь только на психическом уровне, и не сопровождается соответствующими измене­ниями в гениталиях. Оргазм затруднен или невозможен. Здесь как бы расщеплены биологический и психический компоненты либидо. Влечение носит компульсивный ха­рактер, оно толкает на беспорядочные половые связи, ко­торые не дают сексуальной разрядки. Женщины снова и снова меняют партнеров, надеясь наконец испытать удов­летворение, которое так и не наступает. У них обычно не бывает эротических сновидений, а попытки мастурбации также не приносят полной разрядки. Поскольку нимфома­ния при шизофрении носит вторичный характер по отно­шению к основному заболеванию, в диагнозе используются рубрики F20 или F25.

Обследование. Включает стандартное сексологиче­ское обследование. Особое внимание следует обратить на клинико-психопатологическое исследование, гинекологи­ческий статус. При подозрении на синдром гипоталамиче­ской гиперсексуальности - консультации невролога, эндо­кринолога, определение уровня гонадотропинов и половых гормонов в сыворотке крови; ЭЭГ-исследование.

Лечение направлено на улучшение общего состояния и снижение до приемлемого уровня патологически повы­шенного влечения.

175

Фармакотерапия: психотропные препараты (преиму­щественно нейролептики), антиандрогены. Психотерапия направлена на коррекцию самооценки, выработку более адекватного отношения к своему состоянию, формирова­ние лечебной перспективы.

F52 8. Другая сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью.

Включены половые расстройства, которые не могут быть классифицированы ни в одной из предыдущих ка­тегорий сексуальных дисфункций и не относятся к рас­стройствам половой идентификации (F64), расстройствам сексуального предпочтения (F65) и психологическим и по­веденческим расстройствам, связанным с сексуальным раз­витием и ориентацией по полу (F66).

Так, к рубрике F52.8 относят посткоитальную дисфо­рию. Это состояние может возникать в фазе разрешения, когда в норме субъект испытывает чувство блаженства, сопровождающееся мышечным и психическим рассла­блением. Посткоитальная дисфория проявляется тем, что после успешного во всех других аспектах коитуса у не­которых лиц возникает депрессия, напряжение, тревога, раздражительность и даже психомоторная ажитация. Им часто хочется освободиться от партнера, и они становят­ся грубыми, а порой агрессивными. Распространенность этого расстройства неизвестна, но оно чаще встречается у мужчин. Предполагается, что причины посткоиталь-ной дисфории связаны с отношением субъекта к сексу в целом и к партнеру в частности. Расстройство иногда на­блюдается при нарушении супружеской верности или при половых контактах с проститутками (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994).

Сюда же включают посткоитальные головные боли, компульсивную мастурбацию и т. п. Посткоитальные го­ловные боли характеризуются цефалгией, которая воз­никает сразу же после коитуса и может продолжаться несколько часов. Ее описывают как пульсирующую по характеру с локализацией в затылочной или лобной об-

176

ласти. Причины посткоитальной головной боли неизве­стны. По всей видимости, она этиологически связана с изменениями тонуса краниальных сосудов, мышечным сокращением (напряжением) или с психогенными момен­тами (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994).

Обследование. У лиц обоего пола включает стандарт­ное сексологическое обследование. Дополнительно про­водится экспериментально-психоло-гическое обследование.

Лечение имеет задачу ослабить или полностью устранить симптомы сексуальной дисфункции и повысить удовлетворенность половой жизнью. Фармакотерапия проводится с учетом характера сексуальных нарушений и выраженности психопатологической симптоматики. Пси­хотерапия направлена на коррекцию основных психологи­ческих механизмов, участвующих в формировании половых дисфункций, а также их отдельных проявлений.

F52.9. Сексуальная дисфункция,

не обусловленная органическими нарушениями или болезнью

К данному таксону относятся сексуальные расстрой­ства неуточненного характера предположительно психо­генного генеза.