5.7. Психотерапия нарушений

межличностных отношений в паре

Половая функция человека адекватно реализуется в процессе тесного взаимодействия с другим человеком.

372

Поэтому любые нарушения партнерских отношений могут негативно влиять на сексуальное функционирование ин­дивида. По мнению J. Gottman (1994), существуют четыре всадника супружеского апокалипсиса: критика, пренебре­жительное отношение, блокирование и защиты.

Исследования подтверждают, что люди, которые не­счастливы в браке, намеренно посылают партнерам много враждебных и болезненных сообщений. Они оскорбляют своих супругов, демонстрируют свое презрение с помощью языка тела, едких критических замечаний, высмеивания и враждебного юмора. Вместо того чтобы говорить о том, что их беспокоит, эти люди переходят к глобальному оценива­нию и обвиняют супруга за любые проблемы, возникающие в их отношениях. Ответная реакция на критику и пренеб­режение может проявляться в форме ухода или защиты. В первом случае уязвленные партнеры учатся отгоражи­ваться, т. е. они притворяются что супруга не существует (механизм блокирования). Это может принимать крайние формы, когда супруги не реагируют на прямые вопросы или предложения и действуют так, как если бы просьбы вообще не высказывались. Они как бы стирают из своего сознания индивидуальность партнера. Во втором случае используют­ся защитные механизмы: а) отрицание ответственности за свою роль в конфликте (гораздо легче обвинить партнера); б) взаимные обвинения (всякий раз, когда один супруг жа­луется, другой выступает с контробвинениями, игнорируя исходную жалобу); в) многократные высказывания одних и тех же идей, выражение согласия с партнером только в форме «да, но...», что нивелирует реальные чувства парт­нера и вопросы, которые его беспокоят. Оба супруга могут использовать все эти защитные стратегии, либо, например, муж прибегает к защитам (обвиняет, злится, снимает с себя ответственность за супружеские проблемы и т. п.), а жена в ответ замыкается в себе и отгораживается, т. е. использует стратегию блокирования.

О нарастающих проблемах в супружеских взаимоот­ношениях также свидетельствуют пять следующих диагно­стических признаков (J. Gottman, 1994):

1. Переполнение (флудинг). Формируется такое вос­приятие партнера, когда его негативные эмоции оказываются совершенно неожиданными, ничем не

спровоцированными (кажется, что они возникают из ниоткуда), они подавляют и дезорганизуют, по­буждают к прекращению взаимодействия (напри­мер, избеганию общения). Женщины в отличие от мужчин более склонны испытывать флудинг.

2. Ощущаемая серьезность. Является верным индика­тором глубины супружеских проблем.

3. Дистанцирование. Если хотя бы один из супругов предпочитает разобраться с существующими про­блемами самостоятельно и отказывается принимать участие в терапевтическом процессе, улучшение взаимоотношений в данной паре прогнозировать достаточно сложно.

4. Параллельные жизни. Партнеры сосуществуют парал­лельно вместо того, чтобы быть интегрированными в единую супружескую систему. У них разные друзья, они принимают пищу по отдельности и не делятся своими каждодневными занятиями друг с другом.

5. Ощущаемая изоляция. Партнеры чувствуют себя одиноко даже если находятся в доме вместе («оди­ночество вдвоем»).

Для улучшения межличностного взаимодействия с парт­нером используются приемы и техники семейной и супруже­ской психотерапии. Фокус применения данных психотехник направлен на улучшение взаимной адаптации супружеской пары. Для выполнения этой задачи важно определить основ­ные поведенческие паттерны, приводящие к усилению нега­тивных тенденций в отношениях между супругами и помочь им выработать и закрепить на практике более продуктивные формы общения друг с другом; повысить уровень коммуни­кации партнеров, что способствует их переходу от конфрон­тации к сотрудничеству, а также росту взаимопонимания и доверия, открытости в выражении собственных чувств и желаний по отношению друг к другу. Осуществляемая па­раллельно с индивидуальной психотерапией мужчины, стра­дающего половой дисфункцией, работа с парой создает оче­видные предпосылки для более гармоничного сексуального взаимодействия партнеров.

Если супруги находятся в конфликте, они мало и не­продуктивно общаются друг с другом. Видоизменить харак­тер коммуникаций в паре помогает техника незаконченные

374

предложения в модификации А. В. Черникова (1998, 2001). Супругов просят расположиться напротив друг друга и поочередно заканчивать следующий ряд незавершенных предложений: 1. Мне нравится, что ты... 2. Я расстраиваюсь, когда... 3. Я злюсь, когда... 4. Я благодарен тебе за то... 5. Мы могли бы по-другому...

Эмпирическим путем было выявлено, что оптималь­ным в такой работе является завершение пяти предложе­ний. Оба супруга должны пройтись по этому списку 3-4 раза, что занимает 15-20 минут и, как правило, не встре­чает сильного сопротивления. Они получают возможность наглядно убедиться, как легко проявлять негативные чув­ства по отношению друг к другу и как непросто начать открыто признавать достоинства партнера по браку. Тех­ника стимулирует диалог между супругами, структурируя их общение и делая его более безопасным (формулировки в виде Я-высказываний, сбалансированность в выражении негативных и позитивных чувств, обозначение направле­ния желаемых изменений). Озвучивание позитивных ха­рактеристик особенно важно в ситуации супружеского конфликта, когда партнеры обмениваются в основном не­гативными подкреплениями, провоцируя нарастание ссо­ры. Прием позволяет обеспечить равный вклад в разговор, сдерживая многословного и поощряя молчаливого супру­га. Помимо изменения процессуальных характеристик общения данная техника позволяет исследовать основное содержание взаимных претензий.

Bach and Wyden (1968) предложили для работы с кон­фликтующими супружескими парами специальный прием - создание границ при обсуждении конфликта. Супругам предлагают заранее договориться о времени, когда они смогут обсудить все то, что их беспокоит. Они оба долж­ны перед этим хорошо отдохнуть, поэтому лучше всего подходят вторая половина субботнего или начало вос­кресного дня. Обсуждение проводится по следующим правилам: 1) затрагивайте только один вопрос и придер­живайтесь его; 2) четко объясните проблему (жалобу); 3) покажите, что вы понимаете партнера, как только уви­дите, что он понимает вас; 4) постарайтесь найти альтер­нативные способы осуществить желательные изменения; 5) получите обратную связь от партнера; 6) продолжайте

375

рассматривать альтернативы и получать обратную связь до тех пор, пока не будет найден компромисс.

Хорошие отношения между партнерами во многом зависят от того, насколько точно они воспринимают ин­формацию, передаваемую друг другу. Многочисленные не­доразумения нередко возникают из-за того, что люди не­внимательны к высказываниям собеседника. Вместо того чтобы постараться максимально точно понять суть сказан­ного, супруги предпочитают домысливать слова собеседни­ка, нередко приходя к ошибочным умозаключениям, кото­рые принимаются ими за истину. Поэтому паре, в качестве домашнего задания, мы предлагаем регулярно тренировать важнейший коммуникативный навык - «полноценное, слушанье», которое, по В. Сатир (1983), предполагает соблюде­ние следующих условий: 1) слушающий полностью сосредо­точен на говорящем; 2) слушающий отказывается от любых предубеждений в отношении говорящего; 3) слушающий никогда не пользуется чужими и предвзятыми оценками; 4) слушающий абсолютно свободен от какого бы то ни было смущения и может задавать любые вопросы; 5) слушающий показывает говорящему, что тот услышан и смысл сказан­ного понят. Пару инструктируют, что в тех случаях, когда соблюдение вышеперечисленных условий по каким-либо причинам невозможно, правильнее перестать притворять­ся и честно сказать: «Извини, но мне сейчас не до тебя. Я не могу сосредоточиться на том, что ты мне говоришь. Давай вернемся к этому разговору чуть позже» (V. Satir, 1983).

Чтобы обучить партнеров подлинному слушанью вме­сто домысливания сказанного собеседником дополнитель­но используется специальная техника трех положительных ответов (V. Satir, 1983). Паре предлагается сесть лицом к лицу. Один из партнеров произносит какое-то утвержде­ние, которое представляется ему верным. Например: «Мне кажется, что в комнате жарко», «Я чувствую себя одино­ко», «Ты мне не доверяешь» и т. п. Тот, кто слушает должен выразить свою реакцию на высказывание партнера фразой, начинающейся словами: «Ты имеешь в виду, что...», и даль­ше в вопросительной форме передать как он понял содер­жание данного утверждения. Цель слушающего - трижды добиться положительного ответа. Это будет означать, что в конце концов он правильно уловил смысл высказывания

376

говорящего. Если задающий вопросы, неверно интерпре­тируя фразу, произнесенную партнером, так и не сможет получить три утвердительных ответа, говорящий должен объяснить ему, какой именно смысл он вложил в те или иные слова. Партнеры несколько раз поочередно меняются ролями, стараясь через уточняющие вопросы, как можно лучше понять друг друга. При повторных выполнениях дан­ного задания в паре постепенно растет понимание того, что люди могут вкладывать в одни и те же слова совершенно раз­ный смысл. Осознание этих разных смыслов и означает, что собеседники начинают понимать друг друга. В свою очередь, улучшение коммуникации между партнерами способствует возрастанию доверия и взаимной симпатии.

Известно, что в конфликтных ситуациях партнеры склонны злоупотреблять оценочными суждениями, «на­вешивая ярлыки» друг на друга. Обоюдонегативные оцен­ки лишь усиливают конфронтацию в паре. Напротив, если партнеры избегают оценок и ограничиваются только опи­санием своих чувств - они общаются открыто, напрямую. Поначалу им может не понравиться то, что они услышат, но в конечном итоге они гораздо лучше поймут друг дру­га. Перейти от языка оценок к языку описаний помогает техника высказывания трех истин (V. Satir, 1983). Парт­неров просят поочередно высказать три истины о другом и три истины о самом себе. Предполагается, что эти ис­тины справедливы только на данный момент. Возможно, в будущем они станут неверными. Чтобы лучше сосредо­точиться на собственных чувствах, необходимо начинать каждую реплику со слов: «Мне кажется, что сейчас о тебе можно сказать, что ты…». Если суждение носит негатив­ный характер, следует найти подходящие слова, которые позволят высказаться откровенно и вместе с тем доброже­лательно, оставаясь в рамках описания и избегая оценок. Каждый из партнеров сообщает о тех чувствах, которые возникли у него в связи с высказываниями другого. Уме­ние проговаривать не только положительные, но и отри­цательные суждения способствует более доверительным и стабильным партнерским отношениям. Паре рекоменду­ют выполнять данное упражнение не реже одного раза в неделю. Кроме всего прочего, оно вносит в супружеские отношения очень важные представления о гармоничном

377

общении. Когда один человек откровенно делится своими внутренними переживаниями с другим человеком, в их от­ношения вносится элемент доверия, и пара переходит от непонимания к близости.

Близость между людьми во многом определяется тем, как они воспринимают прикосновения друг друга. В про­блемных супружеских парах существует своего рода запрет на тактильные контакты, возникший на основе предшеству­ющего опыта блеклых, дисгармоничных сексуальных отно­шений. В этих случаях может быть использовано упражне­ние В. Сатир (1983) - техника общения руками. Вначале партнерам предлагают в течение одной минуты рассмат­ривать друг друга. Затем они должны закрыть глаза, протянуть друг другу руки, максимально сосредоточиться на своих ощущениях и постараться понять, что это означа­ет - чувствовать руки другого человека и одновременно позволять ему ощущать собственные руки. После двух минут такого исследования партнеры открывают глаза и продолжают «встречу руками». Далее им нужно снова закрыть глаза и отметить малейшие изменения в ощуще­ниях. Следующий этап - не открывая глаз, только при помощи тактильного контакта рук партнеры поочередно передают друг другу различные чувства: удовольствие, тревогу, озабоченность, спокойствие, нежность, страсть и т. п. Принимающая сторона по возможности должна идентифицировать сигналы, исходящие от рук партнера, к сообщить, что именно они выражают. Затем руки мед­ленно убирают, оба партнера открывают глаза и обмени­ваются своими впечатлениями. Выполняя это упражнение, люди начинают осознавать, что их ощущения и пережива­ния очень субъективны и могут быть по-разному интерпре­тированы. Важно чтобы они поделились тем, что каждый из них испытывал при прикосновениях. Например: «Если я хотел передать любовь и нежность, а ты почувствовала в этом прикосновении грубость и резкость - мне очень важно узнать об этом». Все это способствует лучшему по­ниманию и принятию друг друга на невербальном уровне. Повысить способность к восприятию тонких тактильных ощущений при эротической стимуляции помогают специ­альные сексотерапевтические при-ёмы «чувственного фо­кусирования», изложенные далее.

378

В ситуации острого семейного кризиса, когда супруги испытывают сильные и противоречивые чувства по отноше­нию друг к другу, весьма эффективна техника прояснения коммуникаций (А.С. Спиваковская, 1988). Она позволя­ет организовать конструктивное выражение эмоций, по­степенно углубить диалог между супругами, выводя его на уровень Я - высказываний и проговаривания реальных страхов и опасений. По сути, техника прояснения комму­никаций является развитием психодраматической техники дублирования. Хотя в идеале ее использование требует ра­боты двух психотерапевтов, при определенной трениров­ке техника может осуществляться и одним специалистом. Паре предлагают обсудить любую тему, представляющую обоюдный интерес. Перед началом обсуждения врач гово­рит: «В ходе беседы я буду периодически прерывать гово­рящего и кое-что за него формулировать. Если та или иная формулировка не подходит - вы можете меня поправ­лять...». По мере того как диалог между супругами стано­вится все более и более эмоционально насыщенным, созда­ются условия для перехода к прояснению коммуникаций. При этом специалист поочередно старается подключиться к эмоциональному состоянию каждого из супругов, озву­чить их непроговоренные переживания от первого лица и помочь выразить себя более полно, не прибегая к защит­ным маневрам. Если такой «перевод» удается, сообще­ния партнеров становятся более ясными, проявляются скрытые ранее страхи, и супруги постепенно переходят к реальному живому диалогу, все глубже продвигаясь в по­нимании себя и друг друга. Одновременно происходит их обучение более открытому общению. Врач трансформиру­ет критическое Ты - высказывание супругов («Ты плохой», «Ты меня не любишь») в Я-высказывание («Я испытываю обиду на тебя», «Я чувствую, что ты меня не уважаешь», «Я боюсь, что недостаточно хорош для тебя»). Это позво­ляет управлять переговорным процессом, сдерживать по­ток обвинений и взаимных нападок, побуждая пару к все более продуктивному контакту, который способствует ро­сту взаимопонимания и доверия между супругами. Данная техника показана в первую очередь в случаях, когда супру­ги, конфликтуя, продолжают испытывать сильные взаим­ные чувства, но избегают открытого обсуждения тех своих

379

сомнений и опасений, которые реально стоят за чередой бесконечных ссор и обид.

Техника инсценировки позволяет вначале пронаблю­дать особенности спонтанного дисфункционального взаи­модействия между партнерами непосредственно в ходе приема. Затем, исходя из увиденного, врач создает свой собственный сценарий, который он предлагает разыграть в его присутствии привычным (проблемным для пары) спо­собом. При этом врач может активно вмешиваться в этот процесс, повышая его интенсивность, продлевая время взаимодействия супругов, подсказывая паре возможные альтернативные способы общения друг с другом, позво­ляющие прийти к конструктивному разрешению ситуации. Фактически пара разыгрывает свою реальность в терапев­тическом контексте и при помощи специалиста обучается более продуктивной модели взаимодействия (S. Minuchin, Ch. Fishman, 1998).

Аналитический метод Юрга Уилли (1993) позволяет по­мочь супругам осознать и с пониманием отнестись к слож­ным факторам, оказывающим влияние на каждого из них. Вместо того чтобы фокусировать свое внимание на взаимо­действиях между супругами, метод сосредоточен на работе с каждым из партнеров отдельно, но в присутствии другого. Ставятся задачи вербализировать и понять конструкции, ко­торыми человек руководствуется в своем поведении, выявить ригидный или амбивалентный характер этих конструкций, побудить каждого из супругов к созданию новых способов мышления и представлению проблем пары на концептуаль­ном уровне. Необходимо выявить и разобрать как диспозиционные факторы (неизменные личностные особенности, влияющие на поведение человека), так и важные ситуацион­ные факторы (объясняющие причины определенного пове­дения с позиций внешнего стресса и кратковременных со­стояний человека).

Процесс начинается с того, что терапевт говорит: «Се­годня я хочу, чтобы мы разобрали некое событие последних нескольких дней. Было ли в том, что вы недавно пережили, что-то такое, что обеспокоило или затронуло бы вас обо­их?» После выявления конфликта терапевт пытается по­лучить конкретные факты этого инцидента и восстановить последовательность событий. Затем терапевт начинает

380

анализировать то, о чем думал каждый человек на каждом этапе этого инцидента.

Пациенты поначалу обычно рассказывают врачу, что они чувствовали, а не то, что думали. Тогда их можно спросить: «Если бы эти чувства могли говорить, что бы они сказали?» Важно подтолкнуть супругов к тому, чтобы рас­ширить свои внутренние голоса и темы. Затем следует за­дать вопросы, подтверждающие противоположные мысли, которые возникают у супругов в одно и то же время. На­пример, мужчина может заметить, что когда его жена со­бирается в гости, у него возникают мысли о том, что на са­мом деле она могла бы и лучше выглядеть и что ее внешний вид свидетельствует о том, что ей совершенно наплевать на него. Она относится к такому типу людей, которые во всем проявляют небрежность. Затем терапевт может спросить этого мужчину, не говорила ли какая-то другая его часть совершенно противоположное. Например, что его супруга на самом деле хочет выглядеть привлекательно, но что-то мешает ей; она хотела бы сделать своему мужу приятное, но чувствует себя неуверенно и напряженно, потому что он постоянно делает акцент на ее внешности.

Врач поощряет клиента облекать в слова все разнообраз­ные и противоречивые мысли об этом сценарии, а не только ту первую мысль, которую выбрал клиент, чтобы поделиться ею с терапевтом. Таким образом, многие клиенты легко подходят к осознанию сложных и амбивалентных мыслей, которые у них возникают.

Некоторые люди одномерны в своем мышлении. У них нет детально разработанных концепций, даже когда их по­буждают к этому. Тогда человека можно подтолкнуть к тому, чтобы он пробовал мыслить иначе, попросив его от­ветить на вопрос: «Если бы вы чувствовали совершенно противоположное тому, что вы ощущали в действительно­сти, то какие мысли могли бы у вас возникнуть после того, как ваша жена вышла за дверь?»

Цель этих сессий состоит в выявлении альтернативных реалий и реалий, которые определяются многими фактора­ми. Когда темы повторяются и расширяются, когда меняет­ся формулировка этих тем, то направляющие философские принципы экстернализуются для того, чтобы все могли руководствоваться ими и/или высказывать о них свои суж-

дения. Благодаря этому методу каждый супруг слышит то, что переживает его партнер, без ограничений во времени и препятствий. Каждый начинает понимать точку зрения другого, что бывает невозможно сделать, потому что обыч­но этому препятствуют враждебные остроумные ответы, прерывания или физические уходы. Анализируя индивиду­ально созданные системы, партнеры начинают признавать свои собственные разногласия, и у них начинает возникать большее взаимное уважение.

Самое важное, что партнеры достаточно много време­ни затрачивают на обдумывание того, что они прибегают к ситуационной атрибуции в беседе со своими супругами. Диспозиционные атрибуции уже не возникают; напротив, они представляют собой одну из многих составляющих, объ­ясняющих причины того, почему партнер действовал имен­но так. Подобным образом ситуационные атрибуции того, кто говорит, украшаются через какое-то время некоторыми диспозиционными атрибуциями. Таким образом, пара на уровне игры развивает общее поле, которое позволяет им понять и разрешить конфликтные ситуации.

Для выявления ценностей, влияющих на супруже­ские отношения, применяется прием сравнение ценностей (H. H. Ployd, 1982). Техника основана на системном подхо­де, который исходит из того, что любые отношения в су­пружеской паре могут быть рассмотрены целостно. С ее помощью выявляются ценности и социальные роли каж­дого из супругов, влияющие на отношения между ними, а также предоставляется возможность получить доступ к проблемам, сходствам, различиям и взаимодополняющим позициям, существующим в данной паре.

Супругам предлагают поразмыслить о том, что явля­ется наиболее значимым в их жизни. Каждый должен дома приготовить два списка личностных ценностей. Один спи­сок - собственные ценности, другой - ценности партне­ра. Ценности размещают в порядке их важности, причем не существует никаких ограничений по содержанию цен­ностей и их количеству. До новой встречи с врачом пару просят не обсуждать составленные списки. На следующей сессии партнерам предлагают прочитать их вслух, а затем для удобства сравнения списки мужа и жены заносят на один лист бумаги. Пока пара сравнивает представленные

382

списки, врач может подумать над следующими вопросами: возможный источник ценностей каждого, противоречия между списками и внутри каждого списка, различия и сход­ства в их содержании, правильно ли супруги воспринимают ценности друг друга и т. д. Затем пару просят рассказать о своих впечатлениях от знакомства со списками. При этом актуализируется целый ряд обоюдоважных проблем, под­лежащих обсуждению. Например, может оказаться, что важность семьи для мужа не замечается женой или что ни один из супругов не отдает себе отчет в том, насколько важ­ны интимные отношения для другого. Анализируются об­щие интересы и увлечения, причины невнимания к тому, что представляется наиболее значимым для другого, связь вос­приятия ценностей партнера с собственными ценностями.

Техника позволяет помочь супругам в эффективном общении друг с другом, прояснить подозрения по поводу того, что кто-то кого-то не ценит, кто-то кем-то манипу­лирует. Она дает информацию о внутрисемейных взаимо­отношениях, особенностях межличностного восприятия и степени сбалансированности супружеской системы.

Если пара «погрязла» во взаимных претензиях и пред­ставляет проблему неудовлетворительных взаимоотноше­ний таким образом, что один или другой партнер делает что-то не так, либо, наоборот, не делает то, что необходи­мо, весьма эффективная стратегия работы - использова­ние модификации техники вечеринка частей (V. Satir, 1983). Супругам разъясняют, что у каждого человека имеется множество различных граней личности, которые так или иначе проявляются при взаимодействии с другими людьми. Затем партнеров просят взять по четыре чистые бумажные карточки, на которых следует указать название ролей (черт характера), наиболее часто проявляющихся у каждого из них при взаимном общении. Например, сексуальность, требовательность, отзывчивость и т. п. Рядом с подписью ри­суется некий символ, характеризующий эту роль или черту характера. Затем происходит сличение и выяснение того, какие грани (роли, качества) совместимы, какие конфликт­ны, а какие дополнительны. По ходу обсуждения врач за­дает уточняющие вопросы: «А что это за роль? Когда она проявляется наиболее отчетливо? Что этому способству­ет?» Как правило, человек охотно предъявляет свои по-

383

зитивные роли или черты характера, а попытки партнера заострить внимание на его негативных качествах вызывает сопротивление, проявляющееся отрицанием таковых и вы­ражением крайнего недовольства по поводу «беспочвен­ных» претензий. В такой ситуации задачей врача является немедленное переопределение этой роли позитивно. Такая переоценка позволяет представить определенные аспекты проблемного поведения в другом, более выигрышном све­те. Целью положительного переопределения не является отрицание проблемы или ее минимизирование. Специалист просто помогает обнаружить, а иногда и прямо указывает на те или иные аспекты роли или качеств характера одного из супругов, которые были ранее заслонены негативными эмоциями и предубежденностью другого. Например, одна из характеристик, которые дает жена своему мужу: «чур­бан бесчувственный». Врач должен подвести пару к по­зитивному переопределению этой роли. Это разговор на тему о том, что мы всегда делаем что-то полезное для себя. Жену можно спросить: «А в каких ситуациях это качест­во помогает вашему мужу?» Ответ: «Твердость характера и отсутствие сентиментальности помогает ему преодолевать жизненные трудности, защищаться, успешно заниматься своим делом». Далее на карточке под «чурбаном бесчув­ственным» полезно подписать его переопределение. Затем партнера просят «навесить свой ярлык» на то, что женщина назвала «чурбаном бесчувственным». При таком подходе возможно привести партнеров к согласию даже по поводу тех их качеств, которые изначально они в себе полностью отвергали. В заключение проводится обсуждение того, что сближает супругов друг с другом, а что, наоборот, оттал­кивает, какие качества им следует держать под контролем при совместном общении. Причем каждый из них выдвига­ет свою версию, а врач помогает паре прийти к общему зна­менателю и тем самым обеспечить определенный баланс в супружеских взаимоотношениях.

В приеме создание аналогичных ситуаций исполь­зуются метафоры для того, чтобы эффективно войти в партнерскую систему и в игровой форме «отщепить» от нее стойкие дисфункциональные паттерны (A.Y. Napier, C.A. Witaker, 1987), Получив ясное представление о труд­ностях супружеской пары, врач выбирает для беседы си-

384

туации или виды деятельности, отражающие проблемы партнеров, но в то же время не вызывающие излишнюю тревогу. Так, если жена высказывает претензии, что муж не обращает должного внимания на ее сексуальные потребно­сти, игнорирует их, паре может быть предложена история, где супруги заняты совместным приятным времяпровож­дением, в той или иной мере напоминающим сексуальное взаимодействие, но более легким для открытого обсужде­ния. В подобных случаях М. Эриксон подолгу говорил с су­пругами о принятии пищи, когда за накрытым столом сидят только они вдвоем. Он касался вопроса о большом разноо­бразии в привычках и поведении людей во время еды. Одни долго раскачиваются, начиная с закусок и засиживаясь пе­ред тарелкой с супом, тогда как другие сразу же съедают первое, а затем немедленно приступают к мясу с картофе­лем. Эриксон мог сказать о том, «как гармонично некото­рые мужья могут дополнять своих жен за обеденным сто­лом». Если супруги начинали связывать «обеденную тему» с сексуальными отношениями, он переводил их внимание на что-либо другое, а затем вновь возвращался к этой ана­логии. Преследуемая цель - бессознательное связывание конфликтов в отношениях между супругами и кулинарной темы. Затем Эриксон давал им домашнее задание пообе­дать вместе так, чтобы каждый из супругов получил от еды максимум удовольствия и стимулировал аппетит другого. При этом сформулированная ассоциативная связь спо­собствует получению парой большего удовлетворения не только от обеда, но и от сексуальных отношений. Исполь­зование подобных метафорических сообщений (аналогий) в супружеской терапии побуждает пару искать новые фор­мы общения с партнером по браку. Недирективность дан­ной техники минимизирует вероятность сопротивления или восприятия ее супругами в качестве угрозы их личным интересам.

Нами применяется еще одна метафорическая техника - супружеская хореография, направленная на фокусировку супругов на ведущей проблеме в отношениях между собой (P. Papp, 1998). Партнеров просят обратиться к своей фан­тазии и мысленно представить друг друга в некой симво­лической форме (растением, животным, сказочным героем и т. п.). Затем им предлагают точно так же представить са-

13 Медицинская сексология

385

 мих себя в виде некой символической фигуры или образа. Следующий шаг - нарисовать в воображении возможное взаимодействие между этими образами. Далее по очереди партнеры излагают свои фантазии вслух и, привлекая дру­гого, создают «скульптурную композицию», в символиче­ской форме отражающую их видение особенностей взаи­моотношений в паре. Врач через вопросы, обращенные к автору «скульптуры», проясняет ее глубинный смысл, пытается найти тупик, в который зашли партнеры в своих попытках решить проблему, а также переопределяет ее, придавая проблемному поведению супругов иное значе­ние. Как и любой терапевтический прием, построенный на метафорах, данная техника позволяет эффективно обойти сопротивление и через символические образы получить важную информацию о реальной супружеской ситуации, наметить возможные пути к ее изменению в позитивную сторону.

Бихевиоральные техники супружеской терапии при наличии в паре хотя бы минимальной установки на восста­новление нарушенных взаимоотношений довольно быстро приводят к позитивным изменениям. Они построены на вы­полнении супругами определенных, заранее оговоренных взаимных обязательств.

Одна из наиболее популярных и эффективных мето­дик поведенческой супружеской психотерапии - конструктивный спор (St. Kratochvil , 1991). Его суть заключается в том, что супругам предоставляется возможность открыто и, не травмируя друг друга, обмениваться информацией об имеющихся трудностях во взаимоотношениях, осознавае­мых и подавляемых чувствах и желаниях, противоречиях в исполнении супружеских функций. Правила конструк­тивного спора: 1) для его проведения необходима отдель­ная комната и отсутствие эмоционально заинтересованных свидетелей; 2) спор должен начинаться как можно ближе ко времени возникновения конфликтной ситуации; 3) ини­циатор спора должен сообщить партнеру, о чем пойдет речь и о своем намерении спорить; 4) спор должен быть конкретным, имеющим цель совместными усилиями решить проблему, а не наказать партнера. Основные характери­стики конструктивного спора: а) реализм; б) конкретность; в) открытость; г) честность; д) ответственность; е) юмор;

386

ж) акцент внимания участников на обратную связь. Участ­ники соблюдают правила «честной игры»: высказывания их отражают чувства в ситуации «здесь и теперь»; они воздер­живаются от обобщений типа «ты всегда не слушаешь», от актуализации прошлых обид и злости, аргументов, направ­ленных на «слабое» место партнера (вес тела, внешность, дефекты речи и др.), от критики родственников («ты такая же глупая, как и твоя мать...»); пользуются безоценочным языком.

Выделяют три фазы спора: вводную (А), среднюю (В), финальную (С), а также ряд правил для проведения каждой фазы. Правило фразы А: «Дай знать, что хочешь спорить, и назови предмет спора»; фазы В: «Скажи, что думаешь о поведении партнера, отреагируй и критикуй»; фазы С: «Признай свои ошибки и найди положительное в партне­ре». Продолжительность спора не превышает 10 - 15 минут. На финальную фазу отводится 1,5-2 минуты. Партнеры завершают спор пожатием рук. Вначале супружескую пару обучают приемам конструктивного спора во время пси­хотерапевтической сессии. Причем врач проводит оценку стиля спора по четырем параметрам (конкретность, во­влеченность, коммуникация, «честная игра»), а также его результатов (информативность, отреагирование, сближе­ние, улучшение). По каждой из восьми указанных позиций супругам начисляют 4-1; 0 или - 1 балл, в результате чего наивысший показатель для пары + 8, а наименьший - 8. На­бранная сумма баллов позволяет участникам спора узнать особенности стиля своего спора и его результативность, являясь фактором подкрепления позитивных образцов су­пружеского взаимодействия.

Достаточно простая, но весьма эффективная процеду­ра - техника семи основных правил, которая заключается в обсуждении с супругами каждого из следующих пунктов (A. Lasarus, 2000):

1. Никогда не критикуйте; предлагайте конкретные изменения в поведении супруга.

2. Никогда не занимайтесь измышлениями (т. е. не го­ворите за другого человека, что он думает или чув­ствует).

3. Остерегайтесь говорить: «Ты всегда...» или «Ты ни­когда...». Говорите о конкретном случае.

387

4. Избегайте категорий правильно/неправильно, пло­хой/хороший. Когда возникают разногласия, ищите компромиссное решение.

5. Используйте сообщения «Я чувствую...» вместо со­общений «Ты...». Например, скажите: «Я чувствую обиду, когда ты меня игнорируешь!», а не говорите: «Ты эгоист и совсем меня не замечаешь».

6. Будьте откровенны и честны. Говорите, что думаете, и думайте, что говорите.

7. Я в порядке, ты в порядке. Я имею значение, ты име­ешь значение.

Затем супругам дают копии этих правил с тем, чтобы они почаще в них заглядывали и строили свои отношения, руководствуясь ими.

Специалисты по бихевиоральной терапии определяют супружеские конфликты как проблему несбалансирован­ного или редкого подкрепления. Когда супруги посылают друг другу очень мало положительных сигналов и пытают­ся манипулировать друг другом с помощью отрицательных приемов взаимодействия, их отношения будут совершенно неудовлетворительными. Причем большинство таких пар склонны обвинять друг друга в сложившейся ситуации, де­монстрируя свою беспомощность в достижении какого-либо прогресса во взаимоотношениях. Поэтому целью использо­вания бихевиоральных техник в супружеской терапии явля­ется изменение дисфункциональных поведенческих паттер­нов супругов, обучение их конструктивному сотрудничеству и практике позитивного поведения. В основе последнего лежат позитивные обмены, которые представляют собой активную деятельность, направленную на поддержку и при­нятие партнерами друг друга, ведущую в конечном итоге к взаимному удовлетворению (N. Jacobson, G. Margolin, 1977).

J. Gottman (1994) на основе обширного исследования супружеских пар обнаружил так называемое «магическое соотношение 5:1». Он выявил, что пока во взаимоотно­шениях мужа и жены в пять раз больше положительных чувств и взаимодействий чем негативных, брак, вероятно, будет стабильным. Таким образом, в идеале на каждый ко­варный взгляд или замечание должно приходиться пять улы­бок, шуток, комплиментов, поглаживаний. Готтман пришел к выводу, что это соотношение оказывается верным для трех

388

различных стилей коммуникации. На одном полюсе существуют «переменчивые пары», брак которых отли­чается прочностью и стабильностью, даже несмотря на то, что их стиль общения характеризуется очень высокими уровнями позитивного и негативного влияния. В таких ка­рах супруги отпускают в адрес друг друга много критических замечаний, равно как и много комплиментов на вербальном и невербальном уровнях. Это очень экспрессивные пары, общение в которых (включая любые замечания и попытки убеждения) проходит живо, громко, с открытым выраже­нием чувств, юмором и любовью. В переменчивых парах супруги ценят свою индивидуальность, и им необходимо иметь свое собственное пространство, причем как физиче­ское, так и психологическое. Иногда создается впечатление, что они буквально погрязли в конфликтах, но при этом не теряют ореола романтики и по-прежнему полны страсти. Таких супругов отличает эгалитарность и андрогинность (Fitzpatrick, 1988). На другом полюсе мы имеем «неконтакт­ные пары», браки которых также очень стабильны, даже несмотря на то, что их стиль отношений характеризуется очень низкими уровнями позитивного и негативного влия­ния. В неконтактных парах представлены люди, которые при обсуждении конфликтных ситуаций всегда стараются найти что-то общее и минимизировать важность открыто­го выражения различий. Они считают, что время примирит их, и что проблемы имеют обыкновение разрешаться сами собой, и нет необходимости их обсуждать.

Промежуточное место между ними занимают «валидаторы». Они выражают непосредственные уровни позитивного и негативного влияния. Многие их обсуждения характери­зуются легким и спокойным взаимодействием, но при об­суждении важных вопросов может возникнуть конфликт. Обычно один супруг подтверждает то, как другой описы­вает проблему: он кивает, обращает на что-то внимание, задает вежливые и интересные вопросы. Иногда человек проявляет эмпатию и дает партнеру знать, что он может по­нять его видение конфликта. Это оценивание имеет место даже тогда, когда супруг не соглашается со словами своего партнера. Обычная для них атмосфера - это совместная работа над решением общей проблемы. Валидаторы дела­ют больший акцент на «мы», чем на индивидуальные цели.

389

Они разделяют физическое и психологическое простран­ство, равно как и свои ежедневные обязанности. Работа Готтмана разрушает миф о том, что стабильные браки мо­гут быть только у «валидаторов». Он показал, что пере­менчивые и неконтактные браки так же стабильны, если супругам удается удерживать соотношение 5:1 (пропор­ция позитива и негатива). Этой информацией полезно по­делиться с супружеской парой с последующим обсуждени­ем реальной ситуации в их семье. Необходимо побуждать пару к действиям, направленным на достижение «магиче­ского соотношения». J. Gottman (1994) для улучшения бра­ка рекомендует использовать четыре важных стратегии. Кратко они могут быть представлены следующим образом:

1. Успокоиться - это означает, что проблема не бу­дет решена эффективно, когда человек расстроен.

2. Говорить не прибегая к защитам. Защитный стиль проявляется тем, что человек высказывает беско­нечные претензии, цепляется к другому, злится на него и т. д.).

3. Подтверждать ценность своего супруга, т. е. гово­рить, слушать и показывать партнеру, что вы пони­маете его слова. Акцент делается на том, как чело­век реагирует на эмоциональное состояние своего партнера. Это может выражаться в извинениях, комплиментах, признании его чувств и принятии на себя ответственности за то, что другого человека что-то беспокоит или расстраивает.

4. Постоянное обучение - эта стратегия включа­ет в себя регулярную работу по улучшению брака и попытки найти новые способы коммуникаций и оптимального взаимодействия, когда после каж­дой конфликтной ситуации партнеры стараются не прибегать к защитам и подтверждать ценность друг друга.

Одна из самых серьезных причин, связанных с ком­муникативными проблемами а браке, состоит в том, что в настоящее время пары имеют слишком мало времени для общения, хотя у них возникает множество важных и ин­тимных вопросов, требующих совместного обсуждения. На сегодняшний день к наиболее интимным и эмоциональ­но связывающим типам бесед, происходящих с любой ча-

390

стотой, относят дебрифинг. В ходе такой беседы каждый партнер рассказывает о том, что произошло за день. Было установлено, что партнеры, которые имели обыкновение вести друг с другом подобные беседы, имели более высо­кую удовлетворенность браком (Vangelisti, Banski, 1993). Поэтому одним из эффективных приемов изменения ха­рактера общения между супругами является предложение выделить время на то, чтобы вспомнить и обсудить друг с другом испытания, неудачи и радости, которые были в те­чение дня. Проведение дебрифингов является одним из самых простых путей для того, чтобы супруги могли каж­дый день подтверждать друг другу, что они обеспокоены и заинтересованы тем, что происходит в жизни каждого из них. Общение в подобной форме служит прекрасным пе­реходом от роли работника и коллеги к роли любовника и друга. Продолжительность дебрифинга в зависимости от ситуации может варьировать от 1-2 минут до часа и более, но чаще такой разговор занимает от 15 до 30 минут.

Для повышения удовлетворенности браком широко при­меняют специальный поведенческий прием - двойственный договор. Договор представляет собой письменное соглашение между супругами, направленное на подкрепление положи­тельного поведения. Основной упор в этом соглашении де­лается на укрепление положительного поведения (практике позитивных обменов), а не на устранение отрицательного. Такая расстановка акцентов связана с тем, что трудно заме­тить и подкрепить отсутствие каких-то поступков. На прин­ципе взаимных договорных обязательств основан целый ряд бихевиоральных техник супружеской терапии. Если супруги погрязли в рутине семейных отношений, мало и неэффектив­но взаимодействуют друг с другом, мы используем один из вариантов «двойственного договора» - технику тройного увеличения (A. A. Lasarus, 2000). Каждого из супругов просят составить список из трех видов поведения, которые он или она хотели бы, чтобы их партнер делал чаще. При этом им объясняют, что просьба изменений в позитивных терминах (увеличения, а не снижения) - более конструктивна. Вместо фразы: «Я бы хотел, чтобы ты прекратила грызть свои ногти, потому что твои руки выглядят просто отвратительно», луч­ше сказать: «Я бы очень хотел, чтобы ты отрастила ногти, так твои руки будут выглядеть более красивыми».

391

Составляя свои списки, большинство людей выражает свои пожелания слишком обобщенно. «Я бы хотела, чтобы он стал внимательнее и заботливее». Супругам предлага­ют заменять такие неопределенные предложения на более конкретные. Затем обсуждается каждый пункт, чтобы вы­яснить насколько он приемлем для другого партнера. Если нет - пункт изменяется. Когда супруги соглашаются с обо­снованностью каждой просьбы, фокус перемещается на их практическую реализацию. Уточняется как часто готовы он и она идти навстречу пожеланиям друг друга. После завер­шения переговоров каждый из партнеров расписывается в своем листе обещаний, обязуясь скрупулезно выполнять пункты договора. Основное достоинство этого метода со­стоит в том, что он учит шести важным видам поведения, которые входят в супружеский сценарий, повышая общий уровень удовлетворенности браком.

Лучшему пониманию потребностей и желаний друг друга в супружестве способствует техника прояснения вза­имных ожиданий, также построенная на бихевиоральных принципах «двойственного договора» (S. Wolen, R. DiGusepp, R. Wessler, 1997). Супругам предлагают подумать о том, ка­ких изменений в отношениях они бы хотели, а затем соста­вить собственные списки ожиданий и предложений. Каждый из них делит лист бумаги на две части: справа указываются свои ожидания от партнера, а слева - то, что ему можно предложить взамен. В ходе выполнения этой техники врач выступает как регулятор ситуации. Иногда, перебивая парт­неров, он может вскрывать их манипуляции, стимулируя пару к ясному и прямому изложению взаимных ожиданий. Достигнутая договоренность фиксируется на бумаге, при­чем вначале каждый из супругов пишет свой текст, а затем они обмениваются этими проектами «супружеского согла­шения». После обсуждения и уточнения некоторых пунктов взятых на себя обязательств супруги составляют совместное соглашение, которое остается у врача. Если заключенный контракт выполняется, у супругов, измотанных взаимными упреками и обидами, появляется реальный шанс изменить свое поведение, начать делать пусть маленькие, но конкрет­ные шаги навстречу друг другу. Если обязательства не вы­полняются, это подлежит совместному обсуждению с парой во время очередной психотерапевтической сессии. Врач вы-

392

ясняет возможные причины несоблюдения контракта, в него вносятся уточнения, после чего супругам предлагают прий­ти к новому, более конструктивному соглашению.

В случае выраженного сопротивления изменениям в семейной системе нами используются парадоксальные ин­тервенции (G. Weeks, L. L'Abate, 1986). Применяя страте­гии, базирующиеся на сопротивлении, врач предполагает что пациент и его супруга взбунтуются против парадок­сальной директивы. Специалист, желая чтобы задание не было выполнено, сообщает о неизбежности возникновения проблемной ситуации, тем самым побуждая пару оказать врачу противодействие, что и помогает предотвратить не­желательное событие. Например, супруги, которые часто ссорятся, получают указание делать это еще чаще. Им пред­лагают следующее обоснование: 1) даже если они очень по­стараются, то все равно не смогут избежать ссор; 2) они слишком любят ссориться, чтобы отказаться от этого; 3) они признанные мастера в искусстве ссор и не должны «зарывать» свой талант; 4) ссоры являются для них вы­ражением любви, окрашенной в садомазохистские тона и т. д. Следует выбрать такое обоснование, которое просто невозможно принять, что служит для пациентов мотива­цией к протесту и фактическому отказу от дезадаптивных форм поведения. Другая стратегия этого типа - рекомен­дация очень медленного темпа изменений в супружеских отношениях. Например, когда врач информирует партне­ров о том, что они пока еще не готовы полностью отказать­ся от ссор и поэтому в течение будущей недели им следует «организовать» по крайней мере, три ссоры. Общая цель интервенций, базирующихся на сопротивлении, - спрово­цировать пациента и его супругу на борьбу с врачом, а не друг с другом, что само по себе сплачивает их и влечет за собой позитивные перемены во взаимоотношениях.

В супружеской терапии также могут использоваться процедуры когнитивной терапии. А. Бек перечисляет девять стадий процесса консультирования супружеской пары; не­которые из них могут проходить параллельно (Беек, 1989).

1. Идентифицировать негативные эмоциональные ре­акции, определить ситуации, вызывающие их, и по­дойти к признанию того, что автоматические мысли связывают эмоции с ситуацией.

 393

2. Представить себе сцену, в которой данные реакции имеют место, идентифицировать автоматические мысли и записать их.

3. Практиковать идентификацию автоматических мыслей, например, таких как: «Ему на меня напле­вать», «Я ничего не могу сделать по-человечески» или «Она постоянно предъявляет ко мне претен­зии».

4. Воскресить в своем воображении неприятное со­бытие и идентифицировать свою автоматическую мысль.

5. Спросить себя, насколько оправданной является данная мысль, есть ли подтверждающие её факти­ческие свидетельства, существуют ли факты, сви­детельствующие об обратном, и возможны ли аль­терна-тивные объяснения произошедшего.

6. Поискать рациональное объяснение имевшего ме­сто поведения, которым можно заменить автома­тическое объяснение. Так, например, «Ему на меня наплевать» может превратиться в иное: «Он не об­ращает на меня особого внимания, когда ему нуж­но отдохнуть, но в другое время он проявляет обо мне заботу».

7. Проверить данное объяснение. Например, муж считает, что жена к нему безразлична, потому что она его больше не любит. На рациональном уровне он может спросить себя (стадия 6): «А не вызва­на ли ее реакция тем, что я недостаточно внима­телен к ней; возможно, она не видит проявления достаточного интереса к ней с моей стороны».

Он может проверить это предположение, поинте­ресовавшись у жены, что ее волнует, и предложив ей свое участие.

8. Реструктурировать ситуацию: реинтерпретировать как положительную характеристику то, что вос­принималось в негативном свете. Например, то, что жена воспринимала как критику со стороны мужа, может быть реинтерпретировано как конструктив­ные предложения.

9. Пытаться классифицировать свои искажения на по­ляризацию (все или ничего), сверхобобщения (вы-

394

воды на основании лишь отдельных наблюдений), туннельное видение (выхватывание отдельных де­талей из многопланового события), персонализацию (тенденция считать себя причиной негативно­го поведения, я то время как за него ответственны другие факторы), навешивание негативных ярлы­ков (приписывание негативных характеристик че­ловеку, а не совершенному им действию). Такая классификация помогает человеку опознать свои неверные интерпретации и преувеличения, касаю­щиеся поведения супруга.