3.8. Расстройства сексуального предпочтения (f65)

Включаются:

- сексуальная девиация;

- парафилии.

Исключаются:

- проблемы, связанные с ориентацией по полу (F66).

Вне зависимости от конкретного типа расстройств сек­суального предпочтения (парафилии) общими для всех них являются следующие диагностические критерии:

1) повторно возникающие интенсивные сексуальные импульсы и фантазии, связанные с необычными предметами или поведением;

2) эти импульсы в существенной мере определяют или нарушают общий рисунок поведения больного;

3) расстройство проявляется в течение не менее шести месяцев.

F65.0. Фетишизм

Использование какого-либо неодушевленного пред­мета в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения. Многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу, такие как предметы одежды или обуви. Другая часть характеризуется особым материалом, таким как резина, пластик или кожа. Фетиши могут варьировать в их значимости для индивидуума. В не­которых случаях они просто служат для повышения сек­суального возбуждения, достигаемого обычным путем (на­пример, надевая на своего партнера какую-нибудь особую одежду).

Диагностические указания.

Фетишизм может быть диагностирован лишь тогда, когда фетиш служит наиболее значительным источником сексуальной стимуляции или является необходимым для удовлетворительного сексуального ответа.

Фетишистские фантазии встречаются часто, но они не считаются расстройством до тех пор, пока они не приво­дят к ритуальным действиям, которые являются столь не­преодолимыми и неприемлимыми, что препятствуют осу-

233

ществдению полового акта и вызывают страдания у самого индивидуума.

Фетишизм встречается почти исключительно у мужчин.

F65.1. Фетишистский трансвестизм

Надевание одежды противоположного пола главным образом для достижения сексуального возбуждения.

Диагностические указания.

Это расстройство необходимо дифференцировать от простого фетишизма на основании того, что фетиши­стские предметы или одежда не только одеваютбя, но и используются таким образом, чтобы сделать внешность субъекта похожей на внешность, свойственную противо­положному полу. Обычно одевается больше одного пред­мета и часто полный комплект одежды, включая парик и косметику. Фетишистский трансвестизм отличается от транссексуального трансвестизма своей четкой связью с сексуальным возбуждением и сильным желанием снять одежду после достижения оргазма и снижения сексу­ального возбуждения. О фетишистском трансвестизме обычно сообщается как о ранней фазе у транссексуалов, и, вероятно, в этих случаях он представляет собой стадию в развитии транссексуализма.

Включается:

- трансвестистский фетишизм.

F65.2. Эксгибиционизм

Периодическая или постоянная наклонность к демон­страции собствен-ных половых органов незнакомым лю­дям (обычно лицам противоположного пола) или в обще­ственных местах без предложения или намерений более близкого контакта. Обычно, но не всегда, во время демон­страции имеет место половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией. Эта наклонность может проявляться только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясь длительными периодами без по­добного поведения.

234

F65.21. Эксгибиционизм, садистический тип

Эксгибиционист получает максимальное удовлетворе­ние, видя страх (испуг) жертвы.

F65.21. Эксгибиционизм, мазохистский тип

Эксгибиционист получает максимальное удовлетворе­ние при агрессивной реакции жертвы.

F65.29. Эксгибиционизм неуточненный

Включается:

- эксгибиционизм БДУ.

F65.3. Вуайеризм

Периодическая или постоянная наклонность наблю­дать за людьми, занимающимися сексом или «интимными делами», такими как раздевание. Это обычно приводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно от наблюдаемой особы.

F65.4. Педофилия

Сексуальное предпочтение детям обычно препубертатного или раннего пубертатного возраста. Одних педофилов привлекают только девочки, других - только мальчики, а третьи интересуются детьми обоего пола.

Педофилия редко встречается у женщин. Контакты между взрослыми и половозрелыми лицами юношеского возраста являются социально неодобряемыми, особенно если их участники одного пола, но они не обязательно свя­зываются с педофилией. Отдельный случай, особенно если виновник сам юношеского возраста, не свидетельствует о наличии постоянной или доминирующей наклонности, не­обходимой для постановки диагноза. Однако в число педо-

235

филов включены мужчины, которые, предпочитая взрос­лых сексуальных партнеров, из-за постоянных фрустраций при установлении соответствующих контактов привычно обращаются к детям в качестве замены. Мужчины, которые сексуально посягают на собственных детей препубертатного возраста, иногда обращаются также к другим детям и в обоих случаях их поведение определяется как педофилия.

F65.5. Садомазохизм

Предпочтение сексуальной активности, включающей в себя причинение боли или унижения. Если индивидуум пред­почитает быть подверженным такого рода стимуляции - это называется мазохизмом, если же он предпочитает быть ее источником - садизмом. Часто индивидуум получает сексу­альное удовлетворение как от садистической, так и от мазо­хистской активности.

Слабые проявления садомазохистской стимуляции обычно применяются для усиления в остальном нормаль­ной сексуальной активности. Эта категория может ис­пользоваться лишь а тех случаях, когда садомазохистская активность является наиболее значительным источником сексуальной стимуляции или необходима для сексуального удовлетворения.

Сексуальный садизм часто трудно ограничить от про­явлений в сексуальных ситуациях жесткости или гнева, не связанных с половым чувством. Диагноз может легко устанавливаться там, где насилие необходимо для эротиче­ского возбуждения.

Включаются:

- мазохизм;

- садизм.

F65.6. Множественные расстройства сексуального предпочтения

Иногда у одного человека наблюдается более одного нарушения сексуального предпочтения без четкого преоб­ладания одного из них. Наиболее часто сочетаются фети­шизм, трансвестизм и садомазохизм.

236

F65.8. Другие расстройства сексуального предпочтения

Может встречаться множество других видов наруше­ний сексуального предпочтения и сексуальной активности, каждое из которых наблюдается относительно редко. Они включают такие виды, как непристойные телефонные звон­ки, прикосновения к людям и трение о них в многолюдных общественных местах для сексуальной стимуляции (т. е. фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофи­лия, содомия); сдавление кровеносных сосудов или удуше­ние для усиления полового возбуждения (синдром сексу­альной асфиксии); отдавание предпочтения партнерам с какими-либо особыми анатомическими дефектами, напри­мер с ампутированной конечностью (апотемнофилия).

Эротическая практика также является разнообразной, и многие отдельные ее виды встречаются слишком редко, что­бы было целесообразным использовать специальный термин для каждого из них. Глотание мочи, пачкание испражнения­ми, уколы кожи или сосков могут быть частью поведенческо­го репертуара при садомазохизме. Часто встречаются различ­ного рода мастурбаторные ритуалы, однако крайние степени такой практики, такие как вставление предметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал полового члена либо неполное самоудушение, когда это происходит при обычных сексуальных контактах, относятся к патологии. В данную ру­брику также включена некрофилия, т. е. половое влечение к трупам и совершение с ними сексуальных действий.

Включаются:

- фроттеризм (фроттаж);

- некрофилия.

F65.9. Расстройство сексуального предпочтения неуточненное

Включаются:

- парафилия БДУ;

- сексуальная девиация БДУ.

Лечебно-диагностические мероприятия у пациентов с расстройствами сексуального предпочтения включают диагностическое обследование и коррегирующее лечение.

237

Перечень необходимых обследований:

- подробное анамнестическое обследование, по воз­можности с получением данных объективного анам­неза, что позволяет проследить динамику психосек­суального развития;

- клинико-психопатологическое обследование для вы­явления/ исключения психической патологии у паци­ента;

- сексологическое обследование;

- экспериментально-психологическое исследование с применением тра-диционных и специфических (для определения особенностей сексуальных предпочтений) методик;

- при необходимости дифференциальной диагности­ки с органической патологией головного мозга - нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ, РЭГ, М-ЭХО).

Дифференциальная диагностика проводится среди всей группы расстройств полового предпочтения, она на­правлена на выявление психопатологической отягощенности и социальной опасности пациентов - Диагностика прово­дится в первую очередь с группой эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия, аффективные рас­стройства), группой расстройств личности и поведения в зрелом возрасте, а также органическими психическими расстройствами и умственной отсталостью.

Цели и ожидаемый результат лечения - ослабление аномального полового влечения и повышение социально-психологической и сексуально-пове-денческой адаптации.

Наиболее адекватным следует считать амбулаторное лечение, не нарушающее привычный ритм жизни боль­ных. Стационарное - при выраженной тяжести состоя­ния, наличии критериев для недобровольной госпитали­зации. Продолжительность - варьирует в зависимости от тяжести состояния, индивидуальных особенностей пациента от полугода-года до нескольких лет. Лечебно-реабилитационная программа строится с учетом выявлен­ной психической патологии, личностных особенностей больных, их социальной адаптации.

Выделяют следующие противопоказания к сексологи­ческому лечению:

- психические заболевания, зависимость от психоактивных веществ; расстройства личности, приводя­щие к грубым нарушениям социальных связей;

- интеллектуальная недостаточность;

- безволие и пассивность пациента, а также личност­ная и эмоциональная незрелость с нечетким осозна­нием своих мотивов и побуждений.

Терапия должна быть комплексной, сочетанной, по­следовательной.

Комплексное коррегирующее лечение включает ряд последовательных этапов, каждый из которых решает свои задачи.

I этап - коррекция эмоционального фона и закреп­ление установки на лечение. Важное место при этом зани­мает нормализация соматических функ-ций, оптимизация режима сна - бодрствования. При астенических явлениях используются ноотропы, адаптогены. Наличие в структуре расстройства сексуального предпочтения психопатологи­ческих образований служит основанием для проведения психофармакотерапии. Так, для коррекции аффективных нарушений депрессивного круга применяют амитрипти-лин, мапротилин, кломипрамин, флувоксамин, сертралин. По показаниям применяют транквилизаторы: клоназепам (антилепсин), феназепам, алпразолам (ксанакс) или ней­ролептики: тиоридазин, перициазин (неулептил), сульпирид, хлорпротиксен, галоперидол и клозапин (лепонекс). Психотерапевтическое лечение включает рациональную психотерапию, гипносуггестию, элементы аутотренинга с использованием модифицированных методик самовнуше­ния.

II этап - ослабление, а затем и устранение пато­логического сексуаль-ного влечения и связанных с ним переживаний. Могут использоваться психотропные препараты. Так, при лечении парафилий с обсессивно-компуль-сивным характером аномального полового вле­чения (случаи фетишизма, вуайеризма) применяются флуоксетин (прозак), кломипрамин. Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при ви­сочной эпилепсии определяет показания к назначению антиконвульсантов, в частности карбамазепина. Психо­терапия направлена на последовательное разрушение

239

паттерна аномального сексуального поведения, который состоит из трех компонентов - мышечного (двигательно­го), эмоционального и сенсорного. На мышечный компо­нент воздействуют с помощью телесно-ориентирован-ных техник (например, больному предлагают представить в воображении привычное для него парафильное поведе­ние, но при этом его телу придается неестественная для данной ситуации поза, что влечет развал всего поведен­ческого паттерна). Приемы гештальттерапии направлены прежде всего на отщепление эмоционального компонен­та. Техники НЛП и эриксоновского гипноза применяются для трансформации всех модальностей сенсорного ком­понента парафильного акта. Также проводится психоте­рапевтическая коррекция личностных нарушений в виде чувства неполноценности, страха перед общением, труд­ностей социальных контактов. Это необходимое условие для повышения самооценки пациентов и формирования у них чувства уверенности в себе.

III этап - создание своеобразного «социально-психологического вакуума», при котором происходит регресс психического «Я», выражающийся в ощуще­нии собственной бесполости с дезактуализацией поло­вой жизни в рамках снижения актуальности настоящего. Для этой цели чаще всего используются трансовые техники. Затем постепенно формируется адекватное эстетическое восприятие лиц противоположного пола, этически пра­вильное отношение к ним. Пациентам рекомендуют занятия силовыми видами спорта, бальными танцами, с ними про­водят тренинги по полоролевому поведению. В состоянии релаксации или гипнотического транса в воображении пациента формируются и закрепляются навыки есте­ственного и непринужденного общения с лицами проти­воположного пола, которые в дальнейшем отрабатыва­ются в ситуациях реального взаимодействия с ними.

IV этап - формирование и закрепление адекватно­го эротического отношения к лицам противоположного пола с последующей выработкой и реализацией соответ­ствующих форм сексуального поведения. Используют­ся приемы когнитивной терапии, техники визуализации, гипносуггесия, секс-терапия (чувственное фокусирова­ние). Поощряется постепенный переход к нормативной

240

сексуальной активности (от эротических ласк и петтинга к половым актам).

У больных без установки на сексологическое лечение, представляющих социальную опасность, для снижения ли­бидо парафилической направленности и упорядочивания их поведения (в том числе и сексуального) используются ней­ролептики пролонгированного действия - галоперидола деканоат, пипотиазин пальмитат (пипортил Л4). Наиболее эффективно курсовое назначение депонированных форм ципротерона ацетата (андрокур-депо) либо метоксипрогестеронацетата (депо-провера), которые подавляют либидо и снижают общую активность пациентов, а в ряде случаев приводят к утрате сексуальной мотивации.

При отсутствии эффекта показано проведение по­вторных курсов психотерапии, назначение психотропных препаратов, антиандрогенов, изменение их дозировок. При сохранении расстройств сексуального предпочтения, не представляющих какой-либо социальной опасности, психотерапевтические мероприятия могут быть сфоку­сированы на устранении внутреннего конфликта, приня­тии пациентом собственной девиантной сексуальности и улучшение его социально-психологической адаптации.