V. Напряжение полового члена (эрекция):

0 - эрекция не наступает ни при каких обстоятельствах;

1 - вне обста­новки полового акта эрекция достаточная, однако к момен­ ту сношения ослабевает и введение члена не удается;

2 - приходится применять усилия или местные манипуляции, чтобы вызвать достаточную для введения эрекцию (или же эрекция ослабевает после введения, но до семяизверже­ния);

3 - эрекция неполная, но введение удается без труда;

411

4 - эрекция наступает в любых условиях, даже самых не­благоприятных.

VI. Длительность сношения. Семяизвержение наступает: 0 - не наступает ни при каких обстоятельствах; 0,5 - насту­пает не при каждом половом акте, сношение носит затяжной, подчас изнурительный характер; 1 - еще до введения члена или в момент введения; 2 - через несколько секунд после вве­дения; 2,5 - примерно в пределах 15-20 движений; 3-4 - через 1-2 минуты или дольше (указать примерную длительность).

VII. Частота половых отправлений. Семяизвержение про­исходит при сношениях (или ночных поллюциях, онанизме и др.) в среднем: 0 - вообще не происходит или происходит не чаще раза в год; 1 - несколько раз в год, но не чаще раза в месяц; 2 - несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю; 3 - 2 раза или несколько чаще в неделю; 4 - ежесуточно один или несколько раз. (При заполнении этого раздела паци­енты иногда указывают только семяизвержения при половых сношениях. Здесь, однако, следует отметить все эякуляции, происходящие у мужчин при мастурбаторных актах, ночных поллюциях, половых актах, так как именно общая частота по­ловых отправлений [количество семяизвержений] является важным объективным показателем мужской сексуальности.)

VIII. Настроение после сношения (или неудавшейся попытки): 0 - крайняя подавленность, ощущение катаст­рофы (либо отвращение к партнерше); 1 - разочарование, досада; 2 - безразличие (или некоторый осадок от созна­ния, что женщина чувствует себя неудовлетворенной); 3 - удовлетворенность и приятная усталость; 4 - полная удов­летворенность, душевный подъем.

IX. Оценка успешности половой жизни: 0 - женщина не хочет иметь со мной близость; 1 - женщина высказы­вает упреки; 2 - половая жизнь происходит с переменным успехом; 3 - половая жизнь происходит в общем успешно; 4 - способен в любых условиях удовлетворить женщину.

X. Длительность полового расстройства: 0 - с начала половой жизни; 1 - более полугода; 2 - менее полугода; 3 - в настоящее время нет никаких расстройств, но они случа­лись в прошлом (в особенности в начале половой жизни); 4 - не знаю, что значит иметь затруднения в половой жизни.

Если какие-то индивидуальные проявления сексуаль­ности мужчины варьируют очень широко (например, про-

411

должительность половых актов), то ему предлагается са­мому обозначить крайние пределы колебаний. В каждом из разделов вопросника СФМ стандартные ответы нумеру­ются цифрами от 0 до 4. Цифры 0, 1, 2 в каждом из десяти показателей отражают различную степень снижения поло­вых функций, 3 - среднестатистическую норму для муж­чины средних лет, 4 - сильную половую конституцию либо период юношеской гиперсексуальности.

Структурные показатели отражают: I - состояние предварительной готовности, связанной с нейроэндокринным обеспечением либидо; II - состояние психической сфе­ры, выражающееся в настроении перед коитусом; III - сек­суальную активность. Показатели IV, V и VI - отражают объективные параметры реализации половой активности: со­ответственно частота коитусов, качество эрекции и длитель­ность сношения. Показатель VII объективно характеризует сексуальные возможности мужчины (частота эякуляций). Показатели VIII и IX отражают субъективную оценку поло­вого акта мужчиной и его партнершей.

При анализе СФМ учитывается каждый из полученных ответов, затем их цифровые выражения объединяются в 3 триады, которые суммируются с показателем X (длитель­ность полового расстройства), после чего подсчитывается общий (прогностический) показатель. Так, в случае среднестатистичеслой нормы СФМ выглядит так: 3, 3, 3 / 3, 3, 3 / 3, 3, 3 / 3 = 9 / 9 / 9 / 3 = 30. У пациентов с сексуальной патологи­ей и при мнимых половых расстройствах показатели СФМ отличаются от среднестатистических в меньшую сторону, а у молодого мужчины, например, в медовый месяц, как правило, их превышают. Числовой ряд СФМ имеет свои особенности, при различных половых нарушениях у муж­чин, которые рассматриваются в руководствах по сексопа­тологии.

Опросник сексуальной удовлетворенности ( по Берг-Кросс, с изменениями и дополнениями)

Каждый из супругов должен ответить на вопросы, далее следует совместное обсуждение.

412

1. Удовлетворены ли вы частотой свих сексуальных отношений?

2. Удовлетворены ли вы продолжительностью пред­шествующих половому акту прелюдий (предвари­тельных ласк)?

3. Удовлетворяют ли вас эти прелюдии?

4. Удовлетворены ли вы различными типами поведе­ния (собственного и партнера) в ходе сексуального контакта?

5. Удовлетворены ли вы частотой и интенсивностью ваших оргазмов?

6. Удовлетворены ли вы длительностью полового акта?

7. Удовлетворены ли вы тем, что происходит после за­вершения полового акта?

8. Удовлетворены ли вы продолжительностью контак­та после сексуального акта?

9. Удовлетворяет ли вас то, насколько часто у вас возникает желание заниматься сексом?

10. Удовлетворяет ли вас то, насколько часто у вашего партнера возникает желание заниматься сексом?

11. Удовлетворяет ли вас то, насколько уверенно вы себя чувствуете в в сексуальной сфере?

12. Удовлетворяет ли вас то, насколько уверенно чув­ствует себя ваш партнер в сексуальной сфере?

13. Удовлетворяет ли вас то, насколько свободно вы чувст­вуете себя в сексуальных отношениях с партнером?

14. Удовлетворяет ли вас то, насколько свободно чувству­ет себя ваш партнер в сексуальных отношениях?

15. Удовлетворены ли вы степенью самораскрытия меж­ду вами и вашим супругом?

16. Удовлетворены ли вы тем, насколько ваш партнер способен понимать ваши сексуальные потребности и его готовностью удовлетворить их?

17. Удовлетворены ли вы тем, насколько ваш партнер готов чем-то пожертвовать в ваших отношениях?

18. Удовлетворяют ли вас проявления любви (несек­суального характера), которые имеют место между вами и вашим партнером?

19. Удовлетворяет ли вас то, насколько хорошо вы и ваш партнер функционируете как «пара» в различных си­туациях, с друзьями, родственниками, детьми?

413

20. Удовлетворяет ли вас та частота, с которой вы об­суждаете значимые вопросы (включая интимные) с вашим партнером?

21. Удовлетворяют ли вас те цели, которые вы поставили перед собой вместе со своим супругом?

Супруги должны обменяться друг с другом своими от­ветами. Прежде всего необходимо обсудить все области совместной неудовлетворенности. Затем можно перейти к рассмотрению моментов, вызывающих беспокойство у каждого из них по отдельности. Данный тест не предпо­лагает подсчета суммы баллов. Здесь не ставится задача выявлять пары с сексуальными дисфункцями. Тест направ­лен на то, чтобы люди могли проанализировать уровень удовлетворенности в различных областях их сексуальных отношений.

Индекс сексуальной возбудимости (D. Hulbert, 1988)

Инструкции. Воспользуйтесь следующей шкалой, чтобы оценить каждый вопрос:

Все время - 0

Большую часть времени - 1

Иногда - 2

Редко - 3

Никогда - 4

1. Во время прелюдии я быстро возбуждаюсь. (R)

2. Занятия сексом с моим партнером очень возбужда­ют меня. (R)

3. Когда я занимаюсь сексом со своим партнером, я ис­пытываю оргазм. (R)

4. У меня возникают трудности с сексуальным воз­буждением.

5. Во время полового акта я, кажется, теряю исходный уровень сексуального возбуждения.

6. Для того чтобы испытать сексуальное возбуждение, мне требуется слишком много времени.

7. Мне трудно сохранять сексуальное возбуждение.

8. Секс наводит на меня скуку.

414

9. Я быстро возбуждаюсь, когда мой партнер занимается со мной оральным сексом. (R)

10. Мысли о сексе действуют на меня возбуждающе. (R)

11. Я нахожу анальный секс очень приятным. (R)

12. Когда я занимаюсь сексом со своим партнером, меня легко возбудить прикосновениями. (R)

13. Я нахожу мастурбацию сексуально стимулирую­щей. (R)

14. Я очень быстро теряю сексуальное возбуждение.

15. Меня очень возбуждают поцелуи. (R)

16. Даже когда я нахожусь в соответствующем настрое­нии, у меня возникают трудности с сексуальным возбуждением. (R)

17. Меня возбуждают предварительные игры. (R)

18. Когда я занимаюсь сексом, требуется слишком мно­го времени чтобы меня возбудить.

19. Когда я доставляю удовольствие своему партнеру, меня это сексуально возбуждает. (R)

20. У меня возникают трудности с сохранением сексу­ального возбуждения.

21. Я нахожу сексуальные отношения очень возбуж­дающими. (R)

22. Я считаю, что к началу полового контакта мой уро­вень сексуального возбуждения низкий.

23. Даже когда я хочу заняться сексом, у меня возника­ют трудности с сексуальным возбуждением.

24. Когда я занимаюсь со своим партнером оральным сексом, при этом я возбуждаюсь. (R)

25. В общем, сексуальные отношения удовлетворяют меня. (R)

Пункты, отмеченные злаком R, оцениваются противо­положно, то есть 0 считаетcя как 4;1 считается как 3;2 счи­тается как 2;3 считается как 1 и 4 считается как 0. После того, как это действие выполнено, следует сложить все баллы, чтобы получился показатель сексуальной возбудимости. Низ­кий показатель (25 баллов и менее из 100 возможных) свиде­тельствует о наличии у индивида значительных затруднений в половом возбуждении, показатель 26 -50 баллов - о невысо­кой возбудимости, 51- 75 баллов - о средней, выше 75 баллов - о высокой сексуальной возбудимости. Тест используется в клинической практике свыше 15 лет. Он имеет коэффициент

415

валидности повторного тестирования (.87) свыше семи дней, а также альфа-коэффициент Кронбаха (.83), что указывает на хорошую внутреннюю последовательность.

Показатели шкалы отражают разную степень возбуди­мости у партнеров и могут использоваться для последующе­го обсуждения, как повысить сексуальное возбуждение од­ного или обоих партнеров до желаемого уровня.

Методика диагностики кроссполовых акцентуаций полоролевого поведения (Б. Е. Алексеев, 2006)

Вариант методики для женского пола

Дайте ответ на следующие утверждения: нет (1), да (2)

416

Вариант методики для мужского пола

Дайте ответ на следующие утверждения: нет (1), да (2)

14 Медицинская сексология

417

Обследование по этой методике происходит в два этапа. На первом этапе она используется как опросник. Человек отвечает на поставленные вопросы по принципу «да» иди «нет». На втором этапе перечень тех же вопро­сов служит для структурированного интервью, в резуль­тате которого ранее полученные ответы уточняются и кодируются.

Оба варианта опросника состоят из 12 пунктов, каждый из которых предполагает четыре ответа по принципу да/нет, отражающих четыре возрастных пе­риода (до 7 лет, от 7 лет до 12-13 лет, от 13 до 18 лет и «сейчас»). Исключение составляют пункты, касающие­ся предпочитаемых игрушек и игр, - они оценивались в первых двух возрастных периодах. Показатели для возрастного периода до 7 лет являются одновременно маркерами маскулинного-фемининного (М - Ф) измере­ния. Для квантифицированной оценки поведения харак­теристикам, отражающим поведение, более свойствен­ное противоположному полу, приписывается 2 балла, а характеристикам, подтверждающим поведение своего пола - 1 балл.

Сумма баллов по каждому возрастному периоду позволяет оценивать выраженность кроссполового по­ведения. Сопоставление уровня кроссполового поведе­ния по возрастным периодам дает возможность изучать возрастную динамику данного поведения. С этой целью введен индекс кроссполового поведения (ИКП), кото­рый равен частному, где делимое равно разности шкаль­ной оценки и минимально возможной суммы баллов по шкале, а делитель - размаху шкалы (разность между максимальным и минимальным значением шкалы, равная двенадцати для первых двух возрастных периодов и рав­ная десяти для двух вторых). Значение индекса кросспо-

418

лового поведения лежит в пределах от 0 до 1. Таким об­разом, обработка данных структурированного интервью, характеризующего М-Ф измерение и полоролевое пове­дение, предполагает получение четырех оценок индекса кросс-полового поведения соответственно возрастным периодам: до 7 лет; от 8 до 12-13 лет; от 13 лет до 18 лет; «сейчас».

Ключ к методике

Вариант методики для женского пола

Ответы, соответствующие фемининному поведению: 1 - да; 2 - нет; 3 - нет; 4 - да; 5 - нет; 6 - нет; 7 - нет; 8 - да; 9 - нет; 10 - да; 11 - нет; 12 - нет.

Ответы, соответствующие маскулинному поведению: 1 - нет; 2 - да; 3 - да; 4 - нет; 5 - да; 6 - да; 7 - да; 8 - нет; 9 - да; 10 - нет; 11 - да; 12 - да.

Вариант методики для мужского пола

Ответы, соответствующие маскулинному поведению: 1 - да; 2 - нет; 3 - нет; 4 - нет; 5 - да; 6 - нет; 7 - да; 8 - нет; 9 - нет; 10 - нет; 11 - нет; 12 - нет.

Ответы, соответствующие фемининному поведению: 1 - нет; 2 - да; 3 - да; 4 - да; 5 - нет; 6 - да; 7 - нет; 8 - да; 9 - да; 10 - да; 11 - да; 12 - да.

Методика валидизирована и может использоваться в практической деятельности врача и психолога при ре­шении широкого круга задач, начиная с анализа генеза психосоматических расстройств, сексуальных дисфунк­ций, семейных дисгармоний, проблем адаптации в ши­роком плане, в том числе при различных заболеваниях, а также в научных исследованиях для диагностики кроссполовой акцентуации М-Ф измерения и полоролевого поведения у мужчин и женщин.

419

Опросник супружеской удовлетворенности

(А. Лазарус, 1997)

Имя:

Дата:

Инструкция

В первой графе после каждого пункта, пожалуйста, поставьте цифру, которая наиболее точно и правдиво от­ражает Ваши нынешние чувства относительно брака / отно­шений или супруга / партнера. В следующей графе укажите, как, по вашему мнению, ваш супруг (а) / партнер ответит на этот пункт, если бы он / она заполнял (а) этот опросник. Ра­ботайте как можно быстрее, попытайтесь не тратить слиш­ком много времени на каждый пункт.

Я: Он (Она)

1. Доволен тем, сколько мы разговариваем друг с дру­гом.

2. Доволен качеством нашего общения (например, оно приятно и конструктивно, а не безразлично или враждебно и т. д.).

3. Удовлетворен нашими сексуальными отношениями.

4. Удовлетворен тем, как мы тратим деньги и вообще обращаемся с деньгами.

5. Удовлетворен количеством времени, которое мы проводим вместе.

6. Счастлив нашей общественной жизнью и общими друзьями.

7. Удовлетворен тем, каким родителем является мой партнер (если у Вас нет детей, оцените свой уровень удовлетворения по поводу этого факта).

420

8. Полагаю, что мой супруг/партнер в «моей команде».

9. Удовлетворен тем, как мы проводим свободное вре­мя вместе (например, склонности, спорт, загород­ные прогулки и т. д.).

10. В основном я согласен со взглядами моего супруга/ партнера на жизнь (например, ценности, религия, убеждения и т. д.).

11. Доволен степенью теплоты, которую даю и получаю.

12. Могу доверять тому, что говорит и делает мой суп­руг/партнер.

13. Доволен тем, сколько мой партнер курит, пьет и другими его/ее привычками.

14. Удовлетворен моими отношениями с членами семьи моего супруга/партнера (например, его или ее родителями, братьями, сестрами).

15. Доволен тем, как мой супруг/партнер общается с членами моей семьи (то есть с моими родителями, братьями, сестрами и т. д.).

16. Доволен внешностью своего партнера.

Интерпретация

Общий балл имеет меньшее значение, чем баллы по от­дельным пунктам. Так как общее количество оценок колеб­лется от 16 до 160, то показатель ниже 80 свидетельствует о значительной неудовлетворенности супружескими отно­шениями. Тем не менее наиболее продуктивным является обсуждение отдельных баллов, уточнение, почему опреде­ленные пункты оценены на 9 или 10 баллов, тогда как другие оценены только на 3 или 4. Также имеет смысл проанализи­ровать различия в оценках, поставленных за партнера.

Опросник навыков общения (L. Navran, 1967)

Инструкции: ниже перечислены навыки общения. Оцените каждый из этих навыков и определите, насколько они характерны для ваших отношений. Отметьте пять на­выков, которые вы хотели бы усовершенствовать в течение

421

нескольких следующих месяцев. Обсудите с супругом, как можно усовершенствовать эти навыки.

1. Как часто вы обсуждаете со своим супругом прият­ные события, произошедшие за день?

2. Как часто вы обсуждаете со своим супругом непри­ятные события, произошедшие за день?

3. Обсуждаете ли вы со своим супругом вопросы, по ко­торым у вас возникают разногласия или трудности?

4. Обсуждаете ли вы со своим супругом вопросы, ин­тересующие вас обоих?

5. Принимает ли ваш супруг во внимание ваше состоя­ние в данный момент, а именно: что он говорит и как это говорится?

6. Когда вы начинаете задавать вопрос, знает ли ваш супруг о том, что вы хотите спросить?

7. Узнаете ли вы о том, что чувствует ваш супруг, по выражению его лица и жестам?

8. Избегаете ли вы в разговоре с супругом обсуждения определенных вопросов?

9. Объясняет ли ваш супруг или выражает свои чувст­ва взглядом или жестами?

10. Обсуждаете ли вы со своим супругом какие-то мо­менты, прежде чем принять важное решение?

11. Может ли ваш супруг сказать, насколько удался у вас день, не спрашивая об этом?

12. Ваш супруг хочет посетить близких друзей или род­ственников, но вам не очень нравится находиться в их обществе. Скажете ли ему (ей) об этом?

13.Обсуждает ли с вами ваш супруг вопросы, относя­щиеся к сексуальной сфере?

14. Используете ли вы со свои супругом слова, имеющие специальное значение, не совсем понятное другим?

15. Как часто ваш супруг бывает в дурном настроении или «дуется»?

16. Можете ли вы со своим супругом обсуждать свои самые сокровенные мысли, не теряя при этом само­ обладания или не испытывая смущения?

422

17. Предпочитаете ли вы не рассказывать своему супругу то, что может представить вас в невыгодном свете?

18. Вы и ваш супруг отправляетесь в гости к друзьям. Друзья говорят нечто такое, что заставляет вас пере­глянуться друг с другом. Вы поймете друг друга?

19. Как часто тон голоса вашего супруга может сказать вам столько же, что и сама информация, которую он вам сообщает?

20. Как часто вы обсуждаете со своим супругом свои личные проблемы?

21. Чувствуете ли вы, что ваш супруг часто знает зара­нее то, что вы пытаетесь сказать?

22. Вы скорее будете обсуждать свои интимные вопро­сы со своим супругом, чем с кем-то другим?

23.Можете ли вы по выражению лица своего супруга сказать о том, что он чувствует?

24. Если вы со своим супругом отправляетесь к друзь­ям или родственникам и один из вас начинает что-то говорить, может ли другой вмешаться так, чтобы не возникло ощущения, что разговор прерван?

25. Обсуждаете ли вы совместно со своим супругом самые разные вопросы?

Ключ к шкале опросника навыков общения

1. По всем пунктам (за исключением 8, 15 и 17) следует подсчитать сумму баллов, отмеченных клиентом. На­ пример, цифра 5 (очень часто) соответствует 5 бал­лам и т. д.

2. По пунктам 8,15 и 17 подсчет баллов обратный. Здесь предлагается оценить негативное или неэффектив­ное поведение. Например, цифра 5 (очень часто) со­ответствует 1 баллу, который прибавляется к общему результату, а цифра 1 (никогда) - 5 баллам.

3. По пунктам 5, 6, 7, 9,11, 13,15, 21 и 24 баллы берут­ся из опросника супруга. Подобное смещение обу­словлено тем, что сюда включаются оценки супруга. В итоге учитываются собственные описания и оценки супруга. Таким образом, общая сумма баллов может быть точно подсчитана только тогда, когда оба су­пруга принимают участие в опросе.

423

4. Чтобы получить общую сумму баллов по невербаль­ной коммуникации, подсчитайте баллы по пунктам 6, 7, 9, 11, 15, 18 и 23. Путем вычитания этой суммы из общего результата можно получить отдельную сумму баллов по вербальной коммуникации.

Опросник для исследования уровня социально-педагогической и сексуально-поведенческой адаптации супружеской пары (Д. Л. Буртянский, В. В. Кришталь, 1982)

1. К супруге(у) я испытываю чувство:

1. Неприязни.

2. Привычки и безразличия.

3 Любви и уважения.

2. Черты характера супруга (и) соответствуют моим желаниям:

1. Не соответствуют.

2. Частично.

3. Полностью.

424

3. Наличие соответствия мировоззрении, убеждений, морально-эти-ческих и эстетических установок:

1. Несоответствие.

2. Частичное.

3. Полное.

4. Внешность супруга(и) соответствует моему идеалу:

1. Не соответствует.

2. Частично.

3. Полностью.

5. Что является ведущим в Вашей деятельности?

1. Потребность свободного творчества.

2. Моральное удовлетворение работой.

3. Материально-бытовые потребности.

6. В какой степени деятельность супруга(и) соот­ветствует Вашим желаниям?

1. Не соответствует.

2. Частично.

3. Полностью.

7. Цифрами от 1 до 5 укажите порядок, отражающий значимость указанных ниже факторов:

1. Работа и вопросы, связанные с трудовой деятельностью.

2. Материально-бытовая обеспеченность жизни.

3. Культурные интересы.

4. Половая жизнь.

5. Хобби (индивидуальные увлечения).

8. В какой степени указанные выше факторы в пред­ставлении Вашей супруги соответствуют Вашим собственным?

1. Не соответствуют.

2. Частично.

3. Полностью.

9. Интеллект супруга(и) соответствует Вашему:

1. Не соответствует.

2. Частично.

3. Полностью.

425

10. Имеется ли соответствие в характере проведения свободного времени у Вас и Вашей супруги(а)?

1. Несоответствие.

2. Частично.

3. Полностью.

11. Обозначьте знаком «+» или «-» соответствен­ное случаях положительного или отрицательного отношения к качествам. Вашего супруга(и) как:

- отца (матери), семьянина (хозяйки);

- работника (работницы), гражданина (гражданки).

В случаях отрицательного отношения степень несоот­ветствия следует обозначить цифрой после знака «-», при частичном - 2, при полном несоответствии - 3.

12. Соответствует ли материально-бытовое состоя­ние семьи Вашим запросам?

1. Не соответствует.

2. Частично.

3. Полностью.

13. Соответствует ли сексуальное поведение супруга(и) в непосредственной подготовке к половому акту тому, что Вы хотели бы?

1. Не соответствует.

2. Частично.

3. Полностью.

14. Соответствует ли сексуальное поведение супруга (и) во время полового сношения Вашим потреб­ностям (желаниям)?

1. Не соответствует.

2. Частично.

3. Полностью.

15. Соответствует ли сексуальное поведение супруга (и) непосредственно после сношения Вашим желаниям?

1. Не соответствует.

2. Частично.

3. Полностью.

426

16. Как влияет психологическая несовместимость (если таковая имеется) между Вами и супругом(ой) на по­ловую жизнь?

1. Делает ее невозможной.

2. Частично.

3. Не влияет.

17. Влияет ли сексуальное поведение Вашего супруга (и) на степень Вашей половой удовлетворенно­сти?

1. Приводит к неудовлетворению.

2. Несколько снижает ее.

3. Не влияет.

При использовании данной методики обследуемо­му предлагается подчеркнуть один из трех приведенных в анкете вариантов ответа на 16 вопросов. Каждый из них предусматривает получение характеристики одной из сторон социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации или дезадаптации. Для более полной и точной характеристики значимости каждого из вошедших в опросник факторов они могут оцениваться по пятибалльной симметричной шкале от + 2 до -2 . Оценка «+2» означает весьма значимое положительное влияние фактора на психологическую адаптацию и сексуальную гармонию, «+1» - на небольшую положительную значи­мость данного фактора, «0» - отсутствие практической значимости фактора для психологической адаптации и сексуальной гармонии, «-1» - небольшую отрицательную значимость, «-2» - выраженное отрицательное влияние фактора на психологическую адаптацию и сексуальную гармонию. Анализ полученных данных дает возможность уточнить факторы, приведшие к развитию сексуальной дисгармонии супружеской пары, что является ценным подспорьем для выбора наиболее рациональных методов ее коррекции. Сопоставление данных, полученных у обо­их супругов, дает наглядное представление о наличии и выраженности несоответствий в характере и тенденциях супругов, которые приводят к развитию супружеской де­задаптации.

427

Международный индекс эректильной дисфункции (МИЭФ) - International index of erectile function (IIEF) (R. C. Rosen et al., 1997)

Выберете и отметьте только один вариант при ответе на каждый вопрос:

1. В течение последних 4 недель, как часто Вы мог­ ли достигать эрекции при сексуальной активности?

[0] Не было сексуальной активности.

[1] Почти никогда или никогда.

[2] Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев).

[3] Иногда (около половины).

[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в по­ловине случаев).

[5] Почти всегда иди всегда.

2. В течение последних 4 недель, когда Вы достигали эрекции при сексуальной стимуляции, как часто Ваша эрекция была достаточной для введения полового члена во влагалище?

[0] Не было сексуальной активности.

[1] Почти никогда или никогда.

[2] Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев).

[3] Иногда (около половины).

[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине случаев).

[5] Почти всегда или всегда.

3. В течение последних 4 недель, когда Вы предприни­мали попытки проведения полового акта, как часто Вы были в состоянии ввести половой член (войти) во влагалище партнерши?

[0] Не было попыток проведения полового акта.

[1] Почти никогда или никогда.

428

[2] Некоторое время (гораздо меньше, чем в поло­вине случаев).

[3] Иногда (около половины).

[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине случаев).

[5] Почти всегда или всегда.

4. В течение последних 4 недель, когда Вы предпри­нимали попытки проведения полового акта, как часто Вы были в состоянии сохранить эрекцию по­сле введения полового члена во влагалище партнер­ши?

[0] Не было попыток проведения полового акта.

[1] Почти никогда или никогда.

[2] Некоторое время (гораздо меньше, чем в поло­вине случаев).

[3] Иногда (около половины).

[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине случаев).

[5] Почти всегда или всегда.

5. В течение последних 4 недель, когда Вы предпри­нимали попытки проведения полового акта, как трудно Вам было сохранить эрекцию до конца по­лового акта?

[0] Не было попыток проведения полового акта.

[1] Исключительно трудно.

[2] Очень трудно.

[3] Трудно.

[4] Не очень трудно.

[5] Совсем не трудно.

6. В течение последних 4 недель, сколько раз Вы предпринимали попытку проведения полового акта?

[0] Не было попыток.

[1] Одну - две попытки.

[2] Три - четыре попытки.

[3] Пять-шесть попыток.

[4] Семь - десять попыток.

[5] Одиннадцать или более.

429

7. В течение последних 4 недель, когда Вы предпри­нимали попытку проведения полового акта, как ча­сто Вы были удовлетворены?

[0] Не было попыток проведения полового акта.

[1] Почти никогда или никогда.

[2] Несколько раз (гораздо меньше, чем половину).

[3] Иногда (около половины).

[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине).

[5] Почти всегда или всегда.

8. В течение последних 4 недель, насколько Вы были удовлетворены половым актом?

[0] Не было попыток проведения полового акта.

[1] Не получил удовлетворения.

[2] Не очень большое удовлетворение,

[3] Достаточное удовлетворение.

[4] Большое удовлетворение.

[5] Очень сильное удовлетворение.

9. В течение последних 4 недель, при проведении сексуальной стимуляции или половом акте, как ча­сто у Вас происходила эякуляция?

[0] Не было попыток проведения сексуальной сти­муляции или полового акта.

[1] Почти никогда или никогда.

[2] Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев).

[3] Иногда (около половины).

[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине).

[5] Почти всегда или всегда.

10. В течение последних 4 недель, при проведении сексу­альной стимуляции или половом акте, как часто Вы испытывали оргазм (с или без эякуляции)?

[0] Не было попыток проведения сексуальной сти­муляции или полового акта.

[1] Почти никогда или никогда.

[2] Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев).

430

[3] Иногда (около половины).

[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине).

[5] Почти всегда или всегда.

11. В течение последних 4 недель, как часто Вы ис­пытывали сексуальное желание?

[1] Почти никогда или никогда.

[2] Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев).

[3] Иногда (около половины).

[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине).

[5] Почти всегда или всегда.

12. В течение последних 4 недель, какова Ваша оценка уровня Вашего сексуального желания?

[1] Очень низкий или совсем отсутствует.

[2] Низкая.

[3] Средняя.

[4] Высокая.

[5] Очень высокая.

13. В течение последних 4 недель, насколько Вы в це­лом удовлетворены сексуальной жизнью?

[1] Очень неудовлетворен.

[2] Неудовлетворен.

[3] В равной степени удовлетворен и неудовлетво­рен.

[4] Достаточно удовлетворен,

[5] Полностью удовлетворен.

14. В течение последних 4 недель, насколько Вы удовлетворены сексуальными отношения» с парт­нершей?

[1] Очень неудовлетворен,

[2] Неудовлетворен.

[3] В равной степени удовлетворен и неудовлетво­рен.

[4] Достаточно удовлетворен.

[5] Полностью удовлетворен.

431

15. В течение последних 4 недель, как Вы оцениваете свою уверенность в возможности достигать и со­хранять эрекцию?

[1] Очень низко.

[2] Низко.

[3] Средне.

[4] Высоко.

[5] Очень высоко.

Оценка результатов анкетирования

Сумма баллов, полученных при ответе на 1 - 5 и 15 во­прос характеризует эректильную функцию мужчины, если она составляет менее 26 баллов, диагностируют ее дис­функцию.

T.F. Lue et al. (2004) разработали специальную анкету для оценки женской сексуальной функции (FSFI), пред­ставленную ниже.

Индекс женской сексуальной функции

(ИЖСФ) - Female sexual function index (FSFI)

Эти вопросы направлены на выявление особенностей Вашей сексуальности в течение предшествующих 4 недель.

Пожалуйста, ответьте на эти вопросы честно и ясно насколько возможно.

432

Ваши ответы будут сохраняться полностью конфиденциальными. В опроснике применяются следующие определения.

Половая активность может включать ласки, мастур­бацию и половой акт.

Половой акт определен как включающий проникно­вение полового члена во влагалище. Половое влечение (желание) или интерес - чувство, которое включает же­лание иметь половой опыт, чувство восприимчивости к сексуальному интересу со стороны партнера, к сексуаль­ным размышлениям или фантазиям.

Половое возбуждение - чувства или ощущения, кото­рые включают физические и психические аспекты поло­вого возбуждения. Оно может включать чувства теплоты или других ощущений в гениталиях (половых органах), появление выделений (смазки) и/или сокращения мышц промежности.

Половое возбуждение включает его достижение как в процессе общения в общении с партнером, так и в процес­се самоудовлетворения (мастурбации), и/или сексуаль­ных фантазий.

1. Как часто Вы испытывали половое влечение или интерес 6 последние 4 недели?

[5] Почти всегда или всегда.

[4] В большинстве случаев (больше, чем в полови­не случаев).

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[2] Несколько раз (меньше, чем в половине слу­чаев).

[1] Почти никогда или никогда.

2. Как Вы оценили бы ваш уровень (степень) полового влечения (желания) или интереса в последние 4 недели?

[5] Очень высокий.

[4] Высокий.

[3] Умеренный.

[2] Низкий.

[1] Очень низкий или его не было.

433

3. Как часто Вы чувствуете себя активно сексуально «включенными» в течение полового контакта или общения 6 последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[5] Почти всегда или всегда.

[4] Часто (больше, чем в половине случаев).

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[2] Несколько раз (меньше, чем в половине слу­чаев).

[1] Почти никогда или никогда.

4. Как бы Вы оценили уровень полового возбужде­ния в течение полового контакта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[5] Очень высокий.

[4] Высокий.

[3] Умеренный.

[2] Низкий.

[1] Очень низкий или отсутствовал вообще.

5. Пробуждалась ли Ваша сексуальность 6 течение полового контакта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[5] Почти всегда или всегда.

[4] Больше, чем в половине случаев.

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[2] Несколько раз (меньше, чем в половине слу­чаев).

[1] Почти никогда или никогда.

6. Как часто Вы были удовлетворены вашим возбуж­дением (волнением) в течение полового акта или общения в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[5] Почти всегда или всегда.

[4] Больше, чем в половине случаев.

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[2] Несколько раз (меньше, чем в половине слу­чаев).

[1] Почти никогда или никогда.

434

7. Как часто появлялось увлажнение половых органов (влагалища) в процессе полового акта, за последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было. Никаких поло­вых действий.

[5] Почти всегда или всегда.

[4] Больше, чем в половине случаев.

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[2] Несколько раз (меньше, чем в половине слу­чаев).

[1] Почти никогда или никогда.

8. Насколько трудным было достижение увлажнения половых органов (влагалища) в начале полового акта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[1] Чрезвычайно трудным или невозможным.

[2] Очень трудным.

[3] Трудным.

[4] Относительно трудным.

[5] Нетрудным.

9. Как часто появлялась необходимость в поддержа­нии увлажнения половых органов (влагалища) до завершения полового акта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[5] Почти всегда или всегда.

[4] Больше, чем в половине случаев.

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[2] Несколько раз (меньше, чем половине случаев).

[1] Почти никогда или никогда.

10. Насколько трудно было сохранить увлажнение половых органов до завершения полового акта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[1] Чрезвычайно трудно или невозможно.

[2] Очень трудно.

[3] Трудно.

[4] Относительно трудно.

[5] Нетрудно.

435

11. Как часто Вы достигали оргазма при половом возбуждении за последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[5] Почти всегда или всегда.

[4] Больше, чем в половине случаев.

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[2] Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).

[1] Почти никогда или никогда.

12. Насколько трудным для Вас было достижение ор­газма при половом контакте прошлые 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[1] Чрезвычайно трудным или невозможным,

[2] Очень трудным.

[3] Трудным.

[4] Относительно трудным.

[5] Нетрудным.

13. Насколько Вас удовлетворяли приемы и усилия, необходимые для достижения оргазма, за послед­ние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[5] Очень удовлетворена.

[4] Удовлетворена.

[3] Относительно одинаково удовлетворена.

[2] Неудовлетворена.

[1] Очень неудовлетворена.

14. Вы были удовлетворены эмоциональной близо­стью между Вами и вашим партнером в процессе полового акта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[5] Очень удовлетворена.

[4] Удовлетворена.

[3] Относительно удовлетворена.

[2] Неудовлетворена.

[1] Очень неудовлетворена.

15. Удовлетворены ли Вы были сексуальными отношениями с вашим партнером в течение по­следних 4 недель?

436

[5] Очень удовлетворена.

[4] Удовлетворена.

[3] Относительно удовлетворена.

[2] Неудовлетворена.

[1] Очень неудовлетворена.

16. Насколько удовлетворены Вы были сексуальной жиз­нью в целом в течение прошедших 4 недель?

[5] Очень удовлетворена.

[4] Удовлетворена.

[3] Относительно удовлетворена.

[2] Неудовлетворена.

[1] Совсем неудовлетворена.

17. Как часто Вы испытывали дискомфорт или боль в процессе проникновения полового члена во влагали­ще за последние 4 недели?

[0] Не было попыток общения.

[1] Почти всегда или всегда.

[2] Часто (больше, чем половине случаев).

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[4] Несколько раз (меньше, чем в половине слу­чаев).

[5] Почти никогда или никогда.

18. Как часто Вы испытывали дискомфорт или боль в процессе и /или после полового акта за последние 4 недели?

[0] Не было попыток общения.

[1] Почти всегда или всегда.

[2] Часто (больше, чем половине случаев).

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[4] Несколько раз (меньше, чем половине случаев).

[5] Почти никогда или никогда.

19. Как бы Вы оценили величину (степень) дискомфор­та или боли в процессе и/или после полового акта за прошедшие 4 недели?

[0] Не было попыток общения.

[1] Очень высокая.

[2] Высокая.

437

[3] Умеренная.

[4] Низкая.

[5] Очень низкая или вообще отсутствовала.

Спасибо за завершение этого анкетного опроса.

Индекс позволяет оценить состояние сексуальной функции женщин с учетом ее шести основных состав­ляющих: половое влечение, чувствительность и возбуди­мость, любрикация (увлажнение влагалища), оргастиче-ность, удовлетворенность половой жизнью, коитальный и/или посткоиталъный дискомфорт/боль. Количествен­ная оценка результатов теста не предусмотрена, оптималь­ным считается максимально позитивное количество баллов при ответе на каждый вопрос анкеты.

438

Приложение 2. Клинические иллюстрации

Клиническое наблюдение № 2

Больной С., КСО-628С, 33 года, ИО-15

Экономист-менеджер

СФМ 3,2,2/1; 1; 2,5/1,1,1/1-7/4,5/3/1-15,5

Предъявляет жалобы на слабость эрекции, малую про­должительность коитуса, раздражительность, беспокой­ство, пониженное настроение, рассеянность внимания, пе­риодические головные боли, временами плохой сон.

Впервые обратил внимание на ухудшение потенции примерно 7 месяцев назад. Незадолго до этого на работе возник трудовой конфликт, в результате которого пациент был обвинен в денежных махинациях. На протяжении не­скольких недель на предприятии шла финансовая провер­ка, выявившая перерасход средств, в связи с чем пациент подвергся серьезным штрафным санкциям. Был крайне удручен происходящим, но жене о своих проблемах почти ничего не сообщал. В указанный период дважды попытался вступить с ней в интимные отношения, но достаточной для коитуса эрекции не возникло даже после продолжительно­го периода ласк, включая прямую мануальную стимуляцию гениталий, проводимую супругой. Жена расценила это как свидетельство полного к ней равнодушия. Чтобы как-то реабилитироваться в ее глазах начал специально настраи­ваться на близость, но вопреки ожиданиям проигрывание сцен предстоящего полового акта лишь усиливало навяз­чивые мысли о возможном срыве и последующих упреках в сексуальной несостоятельности. Если половые акты и происходили, то при неполной эрекции или слишком бы­стро. Тревожные опасения новых неудач привели пациен­та к снижению сексуальной активности. На протяжении 4 месяцев пытался совершать половые акты с частотой примерно 1 раз в 7-10 дней. Более чем в половине случа-

439

ев попытки вообще не удавались из-за изначально слабой эрекции либо ее резкого ослабления при интроитусе. По­чувствовал, что отношение жены к нему изменилось: она стала вести себя подчеркнуто холодно и пренебрежитель­но, все чаще упрекала в половой слабости и неспособности удовлетворить ее. Тяжело переживал сексуальные неуда­чи, постоянно об этом думал. Примерно 2 месяца назад на­чали беспокоить сердцебиение, чувство нехватки воздуха, усилились раздражительность и внутреннее беспокойство, снизилось настроение, подолгу не мог уснуть, появились неприятные ощущения в промежности. Тогда же впервые обратился к сексопатологу, который расценил сексуальные нарушения пациента как проявления выраженного астено-невротического синдрома и обострения хронического про­статита. Прошел 10 сеансов ЛД и курс массажа простаты, получал мезапам, тентекс-форте, спеман-форте, абактал. В начале лечения наблюдалось кратковременное усиление эрекций и уменьшение числа неудачных попыток. Одна­ко уже через три недели еще на фоне проводимой терапии адекватные эрекции вновь ухудшились, что было расцене­но больным как свидетельство тяжести расстройства. Из-за постоянных навязчивых мыслей о неудачах при интим­ной близости и ухудшения общего состояния снизилась работоспособность. На протяжении последнего месяца, несмотря на наличие полового влечения, не предпринял ни одной попытки совершить коитус, поскольку был уверен, что ничего не получится. Появились мысли о разводе. Бу­дучи настроенный весьма пессимистично все же обратился за консультацией в Минский городской сексологический центр.

Из анамнеза. Родился первым из 2-х детей в семье слу­жащих. Наследственность психопатологически не отягоще­на. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел в 8 лет. Окончил 10 классов, затем институт народного хозяйства. В 1991-1992 годах служил в армии. После демобилизации работал по специальности. Женат. Жена старше на 2 года, работает преподавателем ВУЗа. Имеет 2 детей. Из перене­сенных заболеваний отмечает пневмонию, бронхит, ангины. В 1993-1996 годах трижды амбулаторно лечился у уролога по поводу хронического простатита. При обострениях заболе­вания отмечал неприятные ощущения и боли в промежности,

440

яичках, некоторое укорочение продолжительности коитуса. Курит с 17 лет по 15-20 сигарет в день. Алкоголь употребля­ет 3 - 4 раза в месяц, преимущественно вина и пиво.

Либидо с 14 лет, с того же времени и ночные поллюции. Мастурбация с 14 до 16 лет: прекратил, поскольку родители напугали его неблагоприятными последствиями для здоро­вья. Поллюции происходили с частотой 3 - 4 раза в месяц. С 16 до 19 лет периодические сексуальные фрустрации. Половая жизнь с 19 лет, нерегулярная. До брака имел 4 сексуальных партнерш. Женат с 24 лет. Максимальный сексуальный экс­цесс - 3 (в медовый месяц). УФР с 29 лет. Установившаяся длительность половых актов составляла 2 - 4 минуты. Диа­пазон приемлемости достаточно широкий. Прелюдия всегда была короткой (до 5 минут), и только около полугода в свя­зи с неустойчивой эрекцией предварительные ласки удли­нились до 15 - 20 минут. Ранее супруга испытывала оргазм в 70 - 80 % половых актов, последние 5 - 6 месяцев не чаще, чем в 10 % случаев. До возникновения нарушений половая жизнь с частотой 2-3 раза в неделю.

Объективные данные. Рост 179 см, масса тела 78 кг. Правильного телосложения. Трохантерный индекс 1,97. Оволосение лобка по мужскому типу с тенденцией к гори­зонтальному. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс лежа 74 уд. в мин, стоя - 86 уд. в мин. Тоны сердца слегка приглушены.

Нервная система. Черепно-мозговая иннервация в норме. Сухожильно-периостальные рефлексы равномерно оживлены, брюшные рефлексы не вызываются. Патологи­ческих стопных рефлексов нет. Ладони влажные, теплые. Дермографизм ярко красный, появляется через 8 секунд, держится 10 минут. Генитальные рефлексы сохранены.

Мочеполовая система. Половой член длиной 9,5 см, окружность - 9 см; яички - 4,6 см по длинной оси, плотно-эластичной консистенции. При пальпации тыльных арте­рий пениса пульсация определяется неотчетливо. Предста­тельная железа величиной с каштан, плотно-эластичной консистенции, поверхность бугристая, четко определя­ются ее границы, междолевая бороздка сглажена. После непродолжительного массажа выделилось много секрета. Микроскопическое исследование сока простаты: лейкоци­ты 5-6 в поле зрения, умеренное количества лецитиновых зерен.

441

Данные ультразвуковой допплерографии: объемный кровоток по тыльным и глубоким пенильным артериям незначительно снижен. После интракавернозной фарма­кологической нагрузки (5мкг каверджекта) через 7 минут после инъекции отмечается полная ригидность полового члена. При этом регистрируется почти 4-кратное возраста­ние кровотока справа и 3,5-кратное его увеличение слева, что свидетельствует об отсутствии патологических измене­ний сосудистого русла гениталий.

Показатели половой конституции: Кг = 4,25; Ка = 3,33; Ка/Кг = 0,78 (ослабленный вариант средней половой кон­ституции).

Психический статус. Больной во время беседы дер­жится напряженно. Проявляет признаки беспокойства: су­етливо потирает руки, постукивает ими по столу, несколько раз пересаживается на стуле. При ответах на вопросы врача многоречив. Детализирует свои жалобы и в первую очередь затруднения в сексуальной сфере. Неодобрительно отзыва­ется о жене, которая упрекает его в половой слабости. Опа­сается, что жена подаст на развод, поскольку в возможность его излечения верит слабо. Очень переживает по поводу сло­жившейся в семье ситуации. Утверждает, что последние ме­сяцы не может продуктивно работать из-за того, что посто­янно думает о своих сексуальных проблемах. Замечает, что заметно изменился по характеру: стал беспокойным, раздра­жительным, обидчивым, замкнутым. Последние месяцы ни­чего в жизни не радует, и даже плаванье на яхте, которое он обычно совершает с друзьями в отпуске, не принесло преж­них положительных эмоций и ощущения хорошего отдыха. Нарушился сон, поэтому днем чувствует себя уставшим и разбитым. На работе очень трудно заставить себя на чем-то сосредоточиться. Настроение почти постоянно снижено, его суточных колебаний не отмечает. Весьма пессимистичен в оценках своего состояния и перспектив на выздоровление. Говорит, что просто боится предпринимать какие-то попыт­ки к сближению с супругой, поскольку все это бесполезно и, кроме огорчений, ничего больше не дает.

Диагностическое заключение: адаптационное рас­стройство (обусловленное коитофобией и семейно-сексуальной дисгармонией), смешанная тревожная и де­прессивная реакция.

442

Анализ наблюдения. В приведенном случае первые за­труднения в половой жизни у больного возникли на фоне сильных эмоциональных переживаний в связи с неблаго­приятной ситуацией на работе. На фоне упреков супруги произошла невротическая фиксация на сексуальной сфере с ослаблением адекватных эрекций и укорочением продолжи­тельности коитуса. Попытки изменить ситуацию к лучшему не принесли ожидаемого результат а. По степени о нарушения эрекции прогрессировали, половые акты урежались и умень­шалась их продолжительность. Все больше попыток совер­шить коитус заканчивались неудачей из-за отсутствия или резкого ослабления эрекции. Тревожные опасения по пово­ду возможных неудач при половом акте значительно увели­чивали вероятность срывов даже при активизации предва­рительных ласк или использовании для коитуса спонтанных утренних эрекций. Страх потерпеть фиаско, усиливающийся после каждой неудачной попытки, к моменту обращения за помощью заставил больного практически отказаться от ин­тимной близости с супругой, несмотря на наличие полового влечения и периодически возникающих эрекций. К особен­ностям данного клинического случая следует отнести гене­рализацию невротической симптоматики с присоединением к поначалу относительно изолированным тревожным опа­сениям сексуальной неудачи тревожно-депрессивных про­явлений, сопровождающихся вегетативными нарушениями и инсомнией. Учитывая отчетливую временную связь меж­ду нарастающей семейно-сексуальной дисгармонией и воз­никновением около 2 месяцев назад смешанной тревожной и депрессивной симптоматики, следует рассматривать воз­никшие психопатологические нарушения как проявления адаптационного расстройства, обусловленного стрессовым фактором, в качестве которого для пациента выступали на­растающие проблемы семейно-сек-суального характера.

Лечение данного больного проводилось с учетом всех психогенных механизмов, участвующих в формировании у него психической и сексуальной патологии. С целью кор­рекции тревожно-депрессивных проявлений на протяжении 1 месяца получал тианептин (коаксил) по 1 таблетке 3 раза в день. Психотерапевтическое лечение было акцентировано на устранение страха перед неудачей при коитусе, а также улучшение межличностных отношений и гармонизации сек-

443

суального взаимодействия с супругой. Проведено 5 сеансов гипнотерапии, причем первые 3 были посвящены работе с внутренними ресурсами и были направлены на восстановле­ние состояния душевного равновесия пациента и обучение его способам достижения спокойного, комфортного состоя­ния, а 2 последующих сеанса имели целью устранение страха перед близостью и обретение прежних чувственных пережи­ваний. Нейтрализация наиболее травматичных воспомина­ний о сексуальных срывах осуществлена с помощью ВКД с последующим выполнением техники взмаха для разрушения внутренних негативных образов, блокирующих сексуальные реакции пациента при интимном сближении. Параллельно с индивидуальной психотерапией проведены 4 сессии супружеской терапии, которые были посвящены изменению харак­тера коммуникаций между супругами, прояснению их разно­гласий и взаимных ожиданий, выработке более адекватного стиля взаимодействия в различных житейских ситуациях, а также при сексуальных контактах. Через 10 дней после на­чала курса лечения больной отметил усиление спонтанных и адекватных (вне ситуации интимной близости) эрекций. По­чувствовал себя гораздо спокойнее и увереннее, улучшилось настроение. На фоне супружеской терапии прекратились бесплодные выяснения отношений с женой, которая повела себя с больным более адекватно. Через 2,5 недели после нача­ла терапевтического курса совершил первый удачный коитус и далее стал проводить половые акты с супругой 2 раза в неде­лю при возросшей до 3 - 4 минут длительности полового акта.

СФМ (после окончания курса лечения): 3, 3, 3/3; 3; 4/3, 4, 3/ 3-9/ 10/10/ 3-32.

Катамнез 2 года. Все это время сохраняются устано­вившиеся в ходе лечения ритм половой активности и про­должительность коитуса. Явных сексуальных неудач не отмечает. Взаимоотношения с женой расценивает как ста­бильные и вполне удовлетворен ими.

Клиническое наблюдение № 2

Больной Н., КСО-127Н, 48 лет, работает старшим мастером на Минском автомобильном заводе

СФМ: 3; 1; 1/1; 1,5; 2/1; 1; 0/1-5/4,5/2/1-12,5

444

Предъявляет жалобы на слабость эрекции при редких попытках совершить половой акт, ускоренное семяизвер­жение, снижение настроения, раздражительность, чувство неуверенности во время интимной близости, навязчивые мысли о сексуальной неполноценности и возможном раз­рыве супружеских отношений.

Впервые мысли о наличии сексуального расстройст­ва возникли у больного примерно 9 месяцев назад, когда супруга начала открыто выражать ему свое недовольство короткими, редкими половыми актами и ослаблением эрек­ции при интимных контактах. Был весьма уязвлен упреками жены, поскольку считал, что некоторое ослабление потен­ции в течение последнего года вызвано переутомлением, связанным со строительством дачи и напряженной работой на производстве. Больной решил чаще отдыхать и больше внимания уделять интимной жизни. Однако попытки вос­становить прежнюю сексуальную активность и совершать половые акты не менее трех раз в неделю привели к тому, что, несмотря на активизацию и удлинение прекоитальных ласк, примерно в половине случаев эрекции вообще не воз­никало либо она ослабевала без эякуляции через 20-30 се­кунд после начала фрикций. Учащение неудачных половых актов вызвало еще большее раздражение у супруги боль­ного, которая стала упрекать его в сексуальной несостоя­тельности. Тяжело переживал ухудшение интимных отно­шений с женой. Перед близостью подолгу настраивался, мысленно контролировал качество сексуальных реакций. Но чем больше усилий прилагал для улучшения адекватных эрекций, тем хуже они становились. Обратился к экстра­сенсу, который пообещал за 4 сеанса избавить его от всех сексуальных нарушений. Однако ожидаемого улучшения не последовало, что убедило больного в тяжести поло­вого расстройства. Забросил дачное строительство, при­нялся изучать медицинскую литературу, чтобы получше разобраться в своем заболевании. Постепенно снизилось настроение, усилился страх потерпеть неудачу при половой близости в связи с чем начал избегать сексуальных контак­тов. Отношения с супругой весьма напряженные, периоди­чески возникают ссоры по бытовым вопросам. Несмотря на сохранное либидо и наличие кратковременных спонтанных эрекций, за последние 3,5 месяца предпринял лишь три по-

445

пытки совершить половой акт. Из них удалась одна, причем эрекция во время коитуса была неполной и эякуляция про­изошла примерно через полминуты после начала фрикций. В двух других случаях, несмотря на весьма формальные попытки супруги мануально стимулировать половой член, устойчивая эрекция у пациента так и не возникла, что со­провождалось нелицеприятными комментариями о его мужских достоинствах. В связи с указанными проблемами обратился в Минский городской сексологический центр.

Из анамнеза. Родился вторым ребенком в семье ра­бочих. Наследственность психопатологически не отяго­щена. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов и индустриальный техникум. Два года служил в армии. Работал слесарем, мастером, последние 4 года - старшим мастером на производстве. Работой вполне доволен. Всегда был подвижным, энер­гичным. Однако еще в школьные годы отмечал появление в характере мнительности, неуверенности в себе. Женат с 29 лет. Жена на 5 лет моложе. Имеет двух детей. Семья проживает в отдельной квартире. Курит около 30 лет, в по­следние годы не более 10 - 15 сигарет в день. Алкоголь упо­требляет 1 - 2 раза в месяц по 200 - 300 г водки, в последние 2 - 2,5 года прием даже небольших доз спиртного подавляет эрекцию. Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина, страдает хроническим гастритом. Поллюции с 13 лет, либидо с 14 лет. С того же времени мастурбация с частотой 4-5 раз в неделю до 20 лет.

Первый коитус со случайной партнершей в состоянии алкогольного опьянения в 20,5 лет (как протекал точно не помнит). С 21 до 23 лет имел постоянную половую партнер­шу, с которой встречался по выходным дням, поскольку она жила в другом городе. За два дня обычно совершал 4-5 коитусов. Затем познакомился с будущей женой, до брака половых актов с ней не было. Женат с 24 лет. Жена на 4 года моложе. Первый год после вступления в брак ритм половой жизни 8 - 10 раз в неделю. Максимальный экс­цесс 4, в 26 лет. УФР с 36 лет. Средняя продолжительность коитуса (при регулярной половой жизни) 5 - 6 минут. Сексу­альная активность в последний год до начала заболевания 2 - 3 раза в неделю. Внебрачные связи в последние 10 лет отрицает. Отношения с женой прежде были доброжела-

446

тельные. Ее сексуальность пробудилась через три года после вступления в брак. Оргастичность около 60 %, сек­суальная притязательность средняя. На фоне сексуаль­ной дисфункции у мужа оргастичность снизилась до 10 %. Период предварительных ласк до последнего времени был редуцирован. В связи с торпидностью эрекции при поло­вой близости последний год жена больного иногда при­бегает к мануальной стимуляции его гениталий, предвари­тельные ласки удлинились до 20 - 25 минут.

Объективные данные: рост 172 см, масса тела 74 кг, ширина таза 36 см, плеч 46 см. Трохантерный индекс 1,98. Оволосение лобка по мужскому типу. Кг = 5,2; Ка = 5; Ка/ Кг = 0,96 (средняя половая конституция). АД 130/75 мм рт. ст. Пульс 78 в 1 мин. Со стороны внутренних органов пато­логии не отмечено.

Неврологически: черепно-мозговая инервация в пре­делах нормы. Сухожильно-периостальные рефлексы сим­метричные, живые, патологические рефлексы не вызыва­ются. Легкая гипостезия головки полового члена. Бульбо-кавернозный и кремастерный рефлексы не нарушены.

Мочеполовая система: половой член - длина 10 см, окружность 9,5 см правое яичко 5 см по длинной оси, ле­вое - 4,6 см предстательная железа величиной с крупный каштан, эластичной консистенции, безболезненная при пальпации. Междолевая бороздка хорошо выражена. При массаже удалось получить небольшое количества секрета. Микроскопическая картина секрета простаты без отклоне­ний от нормы. Заключение нейроофтальмолога: калибр со­судов глазного дна не изменен.

По данным реоэнцефалографии, удовлетворительное кровенаполнение всех сосудистых зон мозга.

Фармакологический тест: при интракавернозном вве­дении 5 мкг каверджекта через 9 минут возникла непол­ная эрекция, которая продолжалась около 25 минут (угол эрекции = 60°). При повторном (через три дня) введении в кавернозное тело 10 мкг каверджекта через 8 минут заре­гистрирована практически полная эрекция продолжитель­ностью 45 минут (угол эрекции = 80°). Ультразвуковая допплерография: выявлена асимметрия кровотока в тыльных артериях пениса, после фармакологической нагрузки кро­воток по левым тыльной и глубокой артериям не достигает

447

условной нормы. Там же регистрируется допплерографический сигнал стенотического типа.

Психический статус. В начале беседы больной не­сколько скован, внимательно следит за врачом. Постепен­но успокаивается, все более охотно отвечает на вопросы. Склонен драматизировать отношения с супругой, считает, что, если он не поправится, жена его не просто бросит, но еще и опозорит. Высказывает ряд гипотез по поводу соб­ственного сексуального расстройства, приводит сведения из научно-популярной и медицинской литературы. Счита­ет, что у него тяжелая форма мужского климакса, которая привела «почти к полной импотенции». Говорит, что готов на любые лечебные манипуляции ради сохранения семьи. Активно интересуется возможностями лечения, заявля­ет, что при необходимости готов даже на хирургическую операцию. Обнаруживает выраженную эмоциональную лабильность с преобладанием пониженного фона настрое­ния. К сексологическому обследованию и предложенному лечению отношение настороженное, скептическое.

Диагностическое заключение: недостаточность генитальной реакции (эрекционная дисфункция преимущест­венно психогенного генеза, обусловленная коитофобией и нарастанием дисгармонии в супружеских отношениях на фоне легкого снижения генитального кровотока атеросклеротического генеза).

Анализ наблюдения. Приведенное наблюдение пред­ставляет интерес тем, что у больного около года отмеча­лись начальные признаки снижения генитального крово­тока: некоторое ослабление и замедленное возникновение адекватных эрекций, отнюдь не исключающие возмож­ность проведения коитуса. Пока пациент не обращал осо­бого внимания на состояние сексуальной сферы у него возникали лишь незначительные затруднения из-за торпидности эрекции в прекоитальной фазе. Нетактичные замечания супруги по поводу снижения потенции оказа­ли на пациента сильное психотравмирующее воздейст­вие. Он начал анализировать свои сексуальные реакции и действительно отметил некоторое ослабление эрекций и снижение половой активности, которые являлись началь­ными признаками нарушения кровоснабжения гениталий. Указанные симптомы подверглись невротической фикса-

448

ции, к чему предрасполагали тревожно-мнительные чер­ты в характере больного. Дальнейшее нарастание половой дисфункции в решающей степени было связано с невро­тическими расстройствами, присоединившимися к перво­начальному ухудшению качества эрекций сосудистого ге­неза. Попытки пациента поддерживать прежний уровень половой активности без учета реальных возможностей привели к учащению неудачных половых актов и супру­жеским конфликтам. Усиление на этом фоне тревожного ожидания новых срывов с фиксацией внимания на малей­ших изменениях потенции, в свою очередь, еще больше усугубило половую дисфункцию. В конечном итоге паци­ент стал всячески уклоняться от интимной близости из-за сильного страха в очередной раз обнаружить сексуаль­ную несостоятельность, что свидетельствовало о форми­ровании у него коитофобии. При объективном обследова­нии обнаружена диссоциация между наличием жалоб на серьезные затруднения при попытках совершить коитус и легким (компенсированным) снижением кровоснабжения кавернозных тел, выявленным при УЗДГ, которым нельзя было объяснить имеющиеся у больного сексуальные про­блемы.

Лечение данной сексуальной дисфункции было ком­бинированным и включало курс психотерапии наряду с использованием методов активизации генитального кро­вотока. Для усиления кровоснабжения кавернозных тел на протяжении полутора месяцев пациент получал комби­нацию вазоактивных препаратов: ницерголина (сермиона) 0,03 г в сутки и пентоксифиллина (трентала) 0,3 г в сутки внутрь. Дополнительно проведено 14 процедур локальной декомпрессии (с интервалами между процедурами в 1-2 дня). Параллельно осуществлялась психотерапевтиче­ская коррекция коитофобии и нарушенных партнерских отношений (как проблем межличностного общения, так и сексуального взаимодействия). Пациенту было проведено 3 сеанса ДПДГ для переработки наиболее запомнившихся сексуальных неудач, нейтрализации страха, возникающе­го при демонстрации супругой своего желания близости, а также присоединения к будущему свободному от тре­вожного ожидания нового срыва. С целью усиления вовле­ченности в чувственные переживания интимной близости

15 Медицинская сексология

449

и обретения уверенности в своих силах пациент прошел 3 сеанса эриксоновской гипнотерапии. В гипнотических трансах применялись приемы, позволяющие получить до­ступ к ресурсным воспоминаниям и метафорическая тех­ника «мост», моделировался оптимальный паттерн поведе­ния в ходе коитуса. Индивидуальные сеансы чередовались с 5 сессиями супружеской психотерапии. Работа с парой была направлена на выявление поведенческих паттернов, которые привели к нарастанию негативных тенденций во взаимоотношениях, выработку и закрепление на практи­ке более продуктивных форм общения друг с другом, спо­собствовавших переходу супругов от конфронтации к со­трудничеству и росту взаимопонимания и доверия между ними. С этой целью использовались техника инсценировки, техника прояснения коммуникаций, прием сравнения цен­ностей, один из вариантов «двойственного договора» - техника тройного увеличения и некоторые другие. Для вы­работки более адекватных представлений о человеческой сексуальности и проблемах в половой жизни супругам для прочтения были предложены книги М. Яффе, Э. Фенвик «Секс в жизни мужчины» и «Секс в жизни женщины». При работе с супружеской парой были уточнены индивидуаль­ные сексуальные предпочтения каждого из партнеров, вза­имные претензии и пожелания, обсуждены обоюдоприемлемые варианты интимной близости (с учетом торпидности генитальных реакций мужа из-за некоторого снижения регионального кровотока). В результате была выработана наиболее подходящая для пары модель сексуального взаи­модействия. В ходе 1,5-месячного курса лечения удалось добиться улучшения качества адекватных эрекций и вос­становления прежнего ритма половой жизни (до 2 раз в не­делю) при длительности коитуса около 3 - 4 минут.

СФМ (после лечения): 3; 3; 3/3; 3; 3,5/3; 3; 3/3-9/9, 5/9/3-30,5.

Катамнез 1,5 года. Спонтанные эрекции сохране­ны, адекватные чаще возникают после дополнительной мануальной стимуляции. Ритм половой жизни 1 - 2 раза в неделю, эрекция во время фрикций удовлетворительная (в единичных случаях ослабевает через 1,5 - 2 минуты без эякуляции). Длительность полового акта в пределах 2-4 минут. Взаимоотношения с супругой ровные, с понима­нием стала относиться к его проблемам.

450

Около полугода назад повторно обратился в связи с некоторым ослаблением эрекции. При ультразвуковой допплерографии было выявлено снижение кровотока по левым тыльной и глубокой пенильным артериям. Прошел двухмесячный курс лечения экстрактом листьев гинкго билоба (танаканом) по 120 мг в сутки в сочетании с приемом 5-10 мг йохимбина за 1,5-2 часа до возможного коитуса. Первые 3 недели дополнительно получал милдронат по 1 г в сутки. С интервалами в 2-3 дня проведено 10 сеансов ло­кальной декомпрессии. Достигнутое улучшение сохраняет­ся на момент катамнестического обследования.

Клиническое наблюдение № 3

Больной С., КСО-618С, 40 лет, ИО-15

Автослесарь таксопарка

СФМ 3,2,2/1; 1,5; 2,5/1,1,1/1-7/5/3/1-16

Предъявляет жалобы на слабость эрекции, малую продолжительность коитуса, снижение остроты оргазма. Наряду с сексологическими жалобами отмечает чрезмерную раздражительность, внутреннее беспокойство, головные боли, временами головокружение, сердцебиение. Пациента много лет преследуют навязчивые воспоминания о бое с «душманами», когда у него на глазах погиб друг, а сам он был ранен в руку. Испытывает трудности при засыпании, периодически беспокоят повторяющиеся ночные кошмары, в которых фигурируют события Афганской войны.

Примерно через год после ранения и последующего лечения в госпитале пациент стал испытывать смутную беспричинную тревогу, ухудшилось настроение, раздражался по малейшему поводу, беспокоили кошмарные сновидения, сердцебиение, головокружение, колебания артериального давления. Военные врачи расценили состояние пациента, как проявление нейроциркуляторной дистонии. Получал лечение, но названия препаратов не запомнил. Отмечает, что еще несколько раз с интервалами в 1 - 2 года возникали похожие нарушения, по поводу которых он обращался к невропатологам, терапевтам и психоневрологам. Получал белласпон, корданум, реланиум, тазепам, феназепам, сонапакс, триптизол и другие препараты. Впервые сексуальные

451

проблемы возникли около 3 лет назад, когда на фоне очередного ухудшения состояния со снижением настроения, усилением тревоги и навязчивых мыслей, связанных с травматическими воспоминаниями, резко сократилась продолжительность полового акта, периодически наблюдалось ослабление эрекции при попытках интимной близости. В этот же период лечился амбулаторно в Минском ГПНД: принимал алпразолам, пропранолол, амитриптилин. По мере редукции тревожно-депрессивной симптоматики и улучшения сна у пациента восстановилась прежняя длительность коитуса и усилилась эрекция, поэтому за сексологической помощью не обращался. Более года назад после серьезного производственного конфликта снова почувствовал себя хуже. Усилились внутреннее беспокойство, раздражительность, эмоциональные колебания с преобладанием депрессивного аффекта, симптомы вегетативной дисфункции, навязчивые мысли о том, что он неудачник и не имеет жизненных перспектив, которые перемежались тягостными воспоминаниями об афганских событиях, обвинениями себя в гибели друга. В течение нескольких месяцев злоупотреблял алкоголем, «чтобы хоть немного расслабиться и забыться». За неоднократные нарушения трудовой дисциплины пациента вначале понизили в должности, а затем и уволили с работы. В этот период «все было как в тумане, ничего не хотелось». Половая жизнь была весьма нерегулярной, вновь стали отмечаться срывы, а если коитус и удавался, то протекал слишком быстро, вызывая нарекания супруги. В семье стали возникать конфликты, которые поначалу больше были связаны с пьянством пациента и потерей им работы. На протяжении последнего года пытался совершать половые акты с частотой примерно 2 - 3 раза в месяц. Нередко попытки вообще не удавались из-за слабой эрекции. Примерно в половине случаев коитус происходил при неполной эрекции, а через 10 - 20 фрикций возникала эякуляция. После того как жена подала на развод, пациенту удалось уменьшить потребление алкоголя и устроиться на работу автомехаником. В связи с сохраняющимся внутренним дискомфортом и нарушениями сна по собственной инициативе стал принимать ксанакс и радедорм на ночь. Однако, несмотря на ослабление тревоги и навязчивых мыслей и даже некоторое улучшение взаимо

452

отношений с супругой, интимная жизнь «продолжала давать сбои». По-преж-нему испытывал чувство неуверенности в собственных силах и сомнения в своих способностях удовлетворить жену при половой близости. Тяжело переживал сексуальные неудачи, постоянно об этом думал. Почувствовал себя «еще более никчемным и никому не нужным». Расценил все происходящее с ним как «наказание за то, что не смог уберечь друга от смерти». Снова усилились раздражительность и беспокойство, снизилось настроение, подолгу не мог уснуть, временами просыпался от ночных кошмаров. Часто конфликтовал с женой, обвиняя ее в отсутствии чуткости и уважения к нему, а также пассивности при интимной близости. Будучи ветераном войны в Афганистане получил направление на стационарное обследование в БНИИЭТИНе, где состояние пациента впервые было квалифицировано как посттравматическое стрессовое расстройство с отставленным началом и хроническим типом течения. Говорит, что лишь в ходе обследования, заполняя опросник СФМ, он «впервые подумал всерьез, что в 40 лет стоит попытаться нормализовать сексуальные отношения с женой хотя бы для того, чтобы сохранить семью».

Из анамнеза. Родился первым из 2 детей в семье военнослужащего. Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел в 7 лет. Окончил 10 классов, высшее военное училище бронетанковых войск. С 1983 года служил офицером в СА. В 1988 году участвовал в боевых действиях на территории Афганистана. После ранения проходил службу в Казахстане, где демобилизовался в 1992 году по причине расформирования воинской части. Женат с 22 лет. Жена моложе на 3 года, работает учителем английского языка в школе. Имеет одну дочь. С 1993 года вместе с семьей живет в Беларуси. Работал инженером, начальником автоколонны, последний год - автомехаником в таксопарке. Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина, пневмонию. Имеет осколочное ранение в правое плечо. Курит с 16 лет по 20 сигарет в день. С 1992 года не-однократно отмечались эпизоды злоупотребления алкоголем. На наркологическом учете не состоит. Последний год алкоголь употребляет 3-4 раза в месяц, преимущественно пиво (1,5-2 литра). Либидо

453

с 13 лет, с того же времени и ночные поллюции. Мастурбация с 14 до 22 лет. Половая жизнь с 18 лет, нерегулярная. Всего имел сексуальные связи с 6 партнершами. Первый год после женитьбы жили с женой в разных городах, поэтому половые акты были достаточно редкими. Максимальный сексуальный эксцесс - 4, в возрасте 22 лет. УФР с 36 лет. Установившаяся продолжительность половых актов составляла около 4 - 5 минут. Диапазон приемлемости широкий. Прелюдия обычно 5 - 10 минут. Ранее супруга испытывала оргазм не менее чем в 80 % половых актов, последний год не чаще 10 %. До возникновения сексуальных нарушений совершал половые акты с частотой 2 - 3 раза в неделю.

Объективные данные. Рост 179 см, масса тела.78 кг. Правильного телосложения. Трохантерный индекс 1,97. Оволосение лобка по мужскому типу с тенденцией к горизонтальному. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс лежа 72 уд. в мин, стоя - 86 уд. в мин. Тоны сердца несколько приглушены.

Нервная система. Сглажена левая носогубная складка. Сухожильно-периостальные рефлексы равномерно оживлены, брюшные рефлексы вялые. Ладони влажные, прохладные. Дермографизм ярко-красный, появляется через 7 секунд, держится 9 минут. Генитальные рефлексы сохранены. Легкая гиперестезия головки полового члена в области уздечки.

Мочеполовая система. Половой член длиной 8,5 см, окружность - 9 см; яички - 4,3 см по длинной оси, плотно-эластичной консистенции. Предстательная железа величиной с каштан, плотная, эластичная, поверхность гладкая, четко определяются ее границы, междолевая бороздка сглажена. После непродолжительного массажа выделилось большое количество секрета. Микроскопическое исследование сока простаты: лейкоциты 3-4 в поле зрения, умеренное количества лецитиновых зерен. По данным УЗДГ, кровоток по тыльным и глубоким пенильным артериям в пределах нормы. Данных за патологию кровоснабжения гениталий нет.

Показатели половой конституции: Кг=4,65; Ка=3,53; Ка/Кг=0,76 (средняя половая конституция).

Психическим статус. Больной держится настороженно. Сидит на стуле, скрестив руки и ноги, временами слегка вздрагивает, подергивает плечами. Смотрит на врача ис-

454

подлобья. На вопросы о сексуальных проблемах поначалу отвечает весьма формально. Говорит, что затруднения в сексуальной сфере выбивают у него почву из-под ног. Утверждает, что отношение супруги к нему изменилось в худшую сторону: «она стала игнорировать меня и под любым предлогом уклоняться от секса, ясно давая понять, что я как мужчина ни на что не годен». Считает несправедливыми упреки жены в равнодушии к ней и пренебрежения интересами семьи. Испытывает опасения, что жена вновь подаст на развод, «теперь уже из-за моей половой слабости». Очень переживает по поводу сложившейся в семье ситуации. Пациент отмечает, что заметно изменился по характеру: стал раздражительным, замкнутым, обидчивым. Говорит, что последнее время ничто в жизни не доставляет удовольствия. Почти постоянно ощущает внутреннее напряжение. Из-за проблем с засыпанием и нередких кошмарных сновидений с пробуждениями днем чувствует себя уставшим и разбитым. Очень трудно на чем-то сконцентрировать свое внимание. Преобладает пониженный фон настроения без отчетливых суточных колебаний. Пессимистичен в оценках своего будущего и перспектив на выздоровление, хотя и «готов попробовать полечиться».

Диагностическое заключение: недостаточность генитальной реакции и преждевременная эякуляция, обусловленные хроническим ПТСР с отсроченным началом в стадии декомпенсации, тревожным ожиданием сексуальной неудачи и нарастающей супружеской дисгармонией.

Анализ наблюдения. Приведенное наблюдение достаточно показательно по нескольким причинам. Во-первых, правильный диагноз у пациента был впервые установлен примерно через 10 лет после начала заболевания, хотя за это время больной неоднократно обращался за медицинской помощью к раз-личным специалистам. Для ветеранов Афганистана это весьма типично, поскольку диагностические критерии ПТСР стали использоваться в нашей стране только в последние годы. Проблема адекватной диагностики боевого ПТСР безусловно осложняется отсутствием в МКБ-10 столь же четкого, как в DSM-IV, выделения типа расстройства. С учетом характерной клинической симптоматики, анамнестических сведений об отставленном (до 1 года) начале расстройства и его затяжном (около

455

10 лет), волнообразном течении, руководствуясь более детализированными критериями DSM-IV, у данного больного правомерно говорить о посттравматическом стрессовом расстройстве с отсроченным началом и хроническим течением. Во-вторых, половая дисфункция впервые возникла у пациента 3 года назад на фоне усиления психопатологической симптоматики при очередном обострении ПТСР, что свидетельствовало о вовлечении сексуальной сферы в его клиническую картину. На это указывало и спонтанное улучшение половой функции пациента по мере редукции симптоматики расстройства. В-третьих, сексуальные проблемы пациента в течение последнего года поначалу были обусловлены сложным переплетением патогенных факторов: стрессы, связанные с конфликтом на работе и последующим увольнением, которые спровоцировали новое усиление симптоматики ПТСР, злоупотребление алкоголем, ухудшение супружеских отношений и упреки жены в безразличии к ней и ее желаниям в сексе. Попытки больного на столь неблагоприятном фоне «не ударить в грязь лицом хотя бы в постели «привели к обратному результату в связи с возникновением тревожного ожидания потерпеть очередную неудачу. Поэтому даже после некоторой стабилизации жизненной ситуации (пациент существенно ограничил употребление алкоголя, устроился на работу, супруга забрала свое заявление о разводе) интимные проблемы продолжали сохраняться. Тревожные опасения по поводу возможных сексуальных неудач при наличии психопатологических нарушений в рамках ПТСР существенно увеличивали вероятность новых срывов, которые только подтверждали пессимизм больного и привели к новому обострению отношений с супругой. Сохраняющиеся редкие половые контакты приобрели проверочный характер: «смогу или нет». Неудачные попытки крайне болезненно били по самолюбию пациента, приводя к усилению тревожно-депрессивной симптоматики и других проявлений ПТСР.

Коррекция сексуальной дисфункции у данного пациента проводилась как составная часть лечебно-реабилитационных мероприятий при ПТСР. В начале терапии, учитывая характер психопатологических нарушений, а также сексологическую симптоматику (наличие преждевременной эякуляции), пациенту был назначен сертралин c постепенным

456

повышением дозы до 75 мг/сутки (курс 2 месяца). Параллельно в первые 2,5 недели получал алпразолам-ретард 1 мг/сутки и пропранолол 60 мг/сутки. В этот же период прошел 5 сеансов гипнотерапии в групповом формате и был обучен приемам самопомощи по ослаблению тревоги (использование «самоякорения» ресурсных состояний и их визуализации, релаксационных упражнений и самостоятельного движения глаз для снятия стресса). После прекращения приема алпразолам-ретарда проведено 3 сеанса ДПДГ с целью переработки травматических воспоминаний, связанных с боевыми действиями, и кошмарных сновидений. (Считается, что на фоне приема транквилизаторов бензодиазепинового ряда эффект ДПДГ может снижаться.) Анализ причин возникновения сексуальных нарушений у пациента выявил патогенную роль сразу нескольких факторов: обострения симптомов хронического ПТСР; тревожного ожидания неудачи при коитусе; неадекватных убеждений и установок, создающих у пациента искаженное представление о сексуальной норме; нарушений взаимоотношений с партнершей. Психопатологическая симптоматика коррегировалась вышеуказанными способами. Стратегия психотерапевтического лечения половой дисфункции строилась с учетом всех психологических факторов, способствующих сексуальной дезадаптации. На двух сессиях применялись техники когнитивной терапии для коррекции у пациента дисфункциональных схем мышления и когнитивных ошибок, приводящих к неадекватному восприятию собственных сексуальных затруднений. Проведены две сессии с применением техник для последовательного разрушения триггеров, тормозящих генитальные реакции мужчины в ситуациях интимной близости. Затем - один сеанс ДПДГ с целью нейтрализации двух наиболее травматичных воспоминаний о неудачных попытках совершить коитус и устранения страха перед возможным фиаско в будущем. Индивидуальные сессии чередовались с 4 сессиями супружеской психотерапии, направленными на повышение уровня коммуникаций партнеров и улучшение взаимоотношений между ними. В результате 2,5-месячного курса комплексного лечения существенно улучшилось психическое состояние и физическое самочувствие. В сексологическом плане было достигнуто улучшение качества адек-

457

ватных эрекций, восстановление прежнего ритма половой жизни (2-3 раза в неделю), а средняя продолжительность коитуса увеличилась до 8 - 10 минут. Несмотря на периодически возникающие конфликты, пациент и его супруга отметили значительное потепление в их отношениях.

СФМ (после лечения): 3; 3; 3/3; 3; 4/3; 3; 3/3-9/10/9/3-31,0.

Катамнез 2 года. За этот период сексологических жалоб не зарегистрировано. Супружеские отношения сохраняются на обоюдоприемлемом уровне. Эпизодически испытывает чувство беспокойства и внутреннего дискомфорта, которые самостоятельно купирует, используя движения глаз и техники релаксации.

458

Литература

Алексеев Б.Е. Полоролевое поведение и его акцентуа­ции. СПб.: Речь, 2006. - 144 с.

Андреас С., Фолкнер Ч. НЛП. Новые технологии успе­ха: Пер. с англ. М.: Гелиос, 2001. - 448 с.

Беккио Ж., Жюслен Ш. Новый гипноз: Практическое руководство: Пер. с фр. М.: Класс, 1998. - 160 с.

Берг-Кросс Л. Терапия супружеских пар: Пер. с англ. М.: Изд-во Института психотерапии, 2004. - 528 с.

Блазер А., Хайм Э., Томмен М. Проблемно-ориентиро­ванная психотерапия. Интегративный подход: Пер. с нем. М.: Класс, 1998. - 272с.

Вагнер Г., Грин Р. Импотенция / физиология, психоло­гия, хирургия, диагностика и лечение: Пер. с англ. М.: Ме­дицина, 1985. - 240 с.

Варга А.Я. Системная семейная психотерапия: Крат­кий лекционный курс. СПб.: Речь, 2001. - 144 с.

Володин В.С. Основы медицинской сексологии (курс лекций): Учебное пособие. М.: Логос, 2003. - 240 с.

Гиллшен С. Терапевтические трансы: Руководство по эриксоновской гипнотерапии: Пер. с англ. М.: Класс, 1997. - 416 с.

Гипнотерапия / Под ред. М. Хипа, У. Драйдена. СПб.: Питер, 2001.- 352 с.

Голдстейн И. Импотенция: Пер. с англ./ Ред. Р.Б. Тейлор // Трудный диагноз: В 2 т. М.: Медицина, 1988. Т. 2. С. 7-24.

Гордеев М.Н. Классический и эриксоновский гипноз: Практическое руководство. М. Изд-во Института психо­терапии. 2001. - 240 с.

Доморацкий В.А. Сексуальные расстройства и мето­ды их коррекции у мужчин: Учебное пособие. - Минск: БГУ, 2002. - 192 с.

459

Доморацкий В.А. Сексуальные нарушения и их кор­рекция: Краткое практическое пособие по диагностике и лечению психогенных сексуальных дисфункций. Рос­тов н/Д: Феникс, 2003. - 288 с.

Доморацкий В.А. Интегративная психотерапия в си­стеме комплексного лечения сексуальных дисфункций у мужчин (клинико-терапевтическое исследование). Дисс. докт. мед. наук.// Белорусская медицинская академия по­следипломного образования. Минск, 2004. - 248 с.

Зейг Д. Мастер гипноза. Психотерапевтические мани­пуляции Милтона Эриксона: Пер. с англ. Минск: Издатель В.П.Ильин, 1998. - 190 с.

Имелинский К. Сексология и сексопатология: Пер. с польск. М.: Медицина, 1986. - 423 с.

Камерон-Бендлер А. С тех пор они жили счастливо: простая и эффективная психотерапия сексуальных про­блем и трудностей во взаимоотношениях: Пер. с англ. Во­ронеж: МОДЕК, 1996. - 256 с.

Каплан X. Сексуальная терапия. Иллюстрирован­ное руководство: Пер. с англ. М.: Класс, 1994. - 160 с.

Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия: В 2 т.: Пер. с англ. М.: Медицина, 1994. Т. 1. - 672 с.; Т. 2. - 528 с.

Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Гл. ред. Т.Б. Дмитриева. М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - 505 с.

Карвасарский Б.Д. Неврозы. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1990. - 576 с.

Карвасарский Б.Д. (общая редакция). Психотерапев­тическая энциклопедия. СПб.: ПитерКом, 1999. - 752 с.

Кочарян Г.С., Кочарян А.С. Психотерапия сексуаль­ных расстройств и супружеских конфликтов. М.: Медици­на. 1994. - 224 с.

Кротовский Г.С. Лечение сосудистой импотенции. М.; СПб.: БИНОМ - Невский диалект, 1998. - 160 с.

Келли Г. Основы современной сексологии: Пер. с англ. СПб.: Питер, 2000. - 896 с.

Кемпер И. Практика сексуальной психотерапии: В 2 т.: Пер. с нем. М.: Прогресс - Культура, 1994. Т. 1.288 с.; Т. 2.192с.

Кинг М., Цитренбаум И. Экзистенциальная гипноте­рапия: Пер. с англ. М.: Класс, 1998. - 176 с.

460

Кондратенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотера­пия: Учебное пособие. 2-е изд., доп. и перераб. Минск: Выш. шк., 1997. - 464с.

Кон И.С. Сексология: Учебное пособие для студентов высших учеб, заведений. М.: Академия, 2004. - 384 с.

Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний: Пер. с чешек. М.: Медицина, 1991. - 336 с.

Кришталь В.В., Гулъман Б.А., Григорян С.Р. Сексо­логия: В 5 т. Харьков: Академия сексологических иссле­дований, 1997. Т. 1. - 352 с.; Т. 2. - 272 с.; Т. 3. - 192 с.; Т. 4. - 176 с.; Т. 5.-152 с.

Кон И.С. Введение в сексологию. М.: Медицина, 1988. - 319с.

Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психоте­рапия: Пер. с англ. СПб.: Речь, 2001. - 256 с.

Лазарус А. Мысленным взором: образы как средст­во психотерапии: Пер. с англ. М.: Класс, 2000. - 144с.

Либих С.С., Фридкин В.И. Сексуальные дисгармо­нии. - Ташкент: Медицина, 1990. - 142 с.

Лоуэн А. Любовь и оргазм: Пер. с англ. М.: Ин-т обще-гуманитарных исследований, 1997. - 405 с.

Маданес К. Стратегическая семейная терапия: Пер. с англ. М.: Класс, 1999. - 272 с.

Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Академический Проект; Екате­ринбург: Деловая Книга, 2000. - 432 с.

Макаров В.В. Психотерапия нового века: М.: Академи­ческий Проект, ППЛ, 2001, - 496 с.

Макаров В.В. Прогулки в Фрейдом. М.: PerSe, 2007. - 462 с.

МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии: Пер. с англ. СПб.: Речь, 2001. - 560 с.

Мастерс У., Джонсон В., Колодни Р. Мастерс и Джон­сом о любви и сексе: В 2 ч.: Пер. с англ. СПб.: Ретур, 1991. Ч. 1. - 264 с.; Ч. 2. - 296 с.

Мастерс У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексоло­гии. М.г Мир, 1998. - 692 с.

Методы современной психотерапии: Учебное пособие / Сост.: Л. М. Кроль, Е.А. Пуртова. М.: Класс, 2001. - 480 с.

Миллс Д., Кроули Р. Терапевтические метафоры для детей и «внутреннего» ребенка: Пер. с англ. М.: Класс, 1996. - 144с.

461

Минухин С., Фишман Ч. Техники семейной терапии: Пер. с англ. М.: Класс, 1998. - 304 с.

О'Коннор Д., Сеймор Д. Введение в нейролингвистическое программирование: Пер. с англ. Челябинск: Версия, 1997. - 256 с.

Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая пси­хиатрия. М.: Экспертное бюро - М, 1997. - 496 с.

Психические расстройства и расстройства поведе­ния: (F00-F99). (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). М.: МЗ РФ, 1998. С. 286-292; С. 297-299; С. 320-331.

Пушкарев А.А., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Пост­травматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. М.: Изд-во ин-та психотерапии, 2000. - 128 с.

Руководство по сексологии / Под ред. С.С. Либиха. СПб.: Питер, 2001. - 480 с.

Символдрама. Сб. науч. тр./ Под ред. Обухова и Поли­карпова. Минск: Европейский гуманитарный университет, 2001. - 416 с.

Свядощ А.М. Женская сексопатология. 3-е изд. М.: Медицина, 1988. - 175с.

Сексопатология: Справочник /Под ред. Г.С. Васильченко. М.: Медицина, 1990. - 576 с.

Современная сексология: Энциклопедия / Под общ. ред. В.А. Доморацкого. Минск: Беларус. Энцыклапедыа iмя П. Броукi, 2008 - 384 с.

Старович З. Судебная сексология: Пер. с польск. М.: Юрид. лит., 1991. - 336 с.

Стукалова Л.А., Виш И.М., Литарт Н.К. и др. Не­врозы и сексуальные расстройства. Воронеж: Изд-во Воро­неж, ун-та, 1985. - 158 с.

Старшенбаум В.Г. Сексуальная и семейная психотера­пия. М.: Изд-во Высшей школы психологии, 2003. - 300 с.

Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексологическая экспертиза. М.: ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского, 1998. Т. 1. - 360 с.

Ткаченко А.А. Сексуальные извращения - парафилии. М.: Триада-Х, 1999. - 461 с.

Уолен С.Д. Гуссен Р., Уэсслер Р. Рационально-эмотивная психотерапия: Пер. с англ. М.: Ин-т. Гуманитарных знаний, 1997. - 257с.

462

Федорова А.И. Диспарейния: патогенез, диагности­ка, лечение. Автореф. дисс. ... докт. мед. наук // Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования. СПб., 2007. - 50 с.

Хейли Д. Терапия испытанием: Необычные спосо­бы менять поведение: Пер. с англ. М.: Класс, 1998. - 212с.

Хейли Д. Что такое психотерапия: Пер. с англ. СПб.: Питер, 2002. - 224 с.

Частная сексопатология: В 2 т./ Под ред. Г.С. Васильченко. М.: Медицина, 1983. Т. 1. - 304 с.; Т. 2. - 352 с.

Черников А.В. Введение в семейную психотерапию. Интегративная модель диагностики: Тематическое прило­жение к журналу «Семейная психология и семейная тера­пия » за 1998 год. М„ 1998. - 152 с.

Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М.: Триада-Х, 1999. - 232 с.

Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с по­мощью движений глаз: Основные принципы, протоколы и процедуры: Пер. с англ. М.: Класс, 1998. - 496 с.

Шерман Р., Фредман Н. Структурированные техни­ки семейной и супружеской терапии: Руководство: Пер. с англ. М.: Класс, 1997. - 336 с.

Штарке К., Фридрих В. Любовь и сексуальность до 30 лет.: Пер. с нем. М.: Высш. шк., 1991. - 383 с.

Щеглов А.М. Сексология и сексопатология// Врачу и пациенту. СПб.: Культ-информ-пресс, 1998. - 416 с.

Эволюция психотерапии: В 4 т. Пер. с англ. /Под ред. Д. Зейга. М.: Класс, 1998. Т. 1. - 304 с., Т. 2. - 416 с., Т. 3. - 304 с., Т. 4. - 320 с.

Эриксон М. Мой голос останется с вами: обучающие истории Милтона Эриксона: Пер с англ. СПб.: Петербург - XXI век, 1995. - 256с.

Эриксон М. Стратегии психотерапии: Избр. работы: Пер. с англ. СПб.: Летний сад, 1999. - 512 с.

Эриксон М., Росси Э. Гипнотические реальности: На­ведение клинического гипноза и формы косвенного внуше­ния: Пер. с англ. М.: Класс, 1999. - 352 с.

Ялом И. Экзистенциальная психотерапия: Пер. с англ. М.: Класс, 1999. – 576 с.

463

Ялом. И. Теория и практика групповой психотерапии: Пер. с англ. СПб.: Питер, 2000. - 640 с.

Kaplan H. S., Disorders of sexual desire and other new concepts and techniques in sex therapy. N.Y.: Brunner/Mazel, 1987.

Kaplan H. S., The sexual desire disorders: Dysfunctional regulation of sexual motivation. N.Y.: Brunner/Mazel, 1995.

Laumann E., Gagon J., Michels B., Michels S. The so­cial organization of sexuality. Chicago: Univ. of Chicago Press, 1994.

Rosen R., Leiblum S., Case studies in sex therapy. N.Y.: Guilford Press, 1995.

Wespes E., Impuissance organique masculine. Paris: D/o. Ornament, 1989.

464

Содержание

Введение....................................................................3