Этиология

Термин "этиология" чисто медицинский и относится к глубокой древности. На протяжении веков содержание этого термина изменялось. Так, Гален употреблял его как синоним патологии. Но и Spiess (1857) усматривал в этиологии всю совокупность внешних и внутренних факторов, в том числе и все патолого-анатомические изменения. Современные руководства сузили содержание понятия и усматривают в нем лишь один ("причинный") фактор в виде, например, того или иного микроба, вируса, токсина, травмы и т.п. Нетрудно видеть, что такое суженное понятие "этиология" перекликается с древним учением эмпириков, которые, исходя из непосредственного опыта, видели перед собой лишь явные причины, считая излишним исследование скрытых причин и естественных функций, так как природа, по их мнению, непостижима (Авл Корнелий Цельс). Мифы, религиозные предрассудки окутывали сознание и больных и врачей далекого прошлого. Догматики, эмпирики, схоласты вращались в кругу примитивных представлений о причинах и сущности болезней и склонялись практически к постулату, что познание этих причин невозможно, да это и не имеет никакого отношения к лечению. Лишь к началу христианской эры медицина стала отделяться от религиозных догм и философии. Правда, сторонники философского направления (натурфилософы) на протяжении почти двух тысячелетий, используя скудные эмпирические знания и интуицию, продолжали строить более или менее остроумные догадки, касающиеся причин болезней. Буквально "этиология"- это учение о причинах (болезней), т.е. философское понятие, адекватное категории причинности. В то же время факт приуроченности термина "этиология" к миру чисто медицинских явлений создал своеобразную отчужденность самого понятия, имевшую роковые последствия для теории медицины. "Человеческое понимание причины и следствия всегда упрощает объективную связь явлений", - указывает В.И. Ленин. Это упрощение характеризует и современное, зачастую узко практическое, плоское понимание этиологии в медицине, сводящееся к перечню факторов внешней среды. Очевидно, такой перечень, как и перечень явлений, даже перечень отдельных связей между ними, не создает теории, т.е. биологического обоснования явлений, связей причин и следствий. Эта теория настоятельно требует изучения всех факторов, окружающих человека, будут ли это естественные факторы или факторы искусственные, обусловленные деятельностью человека. Группа последних факторов привлекает сейчас к себе особое внимание, как-то: колоссальный рост синтетических органических соединений (в быту, в пищевых продуктах, в фармакологии и т.д.), условность, относительность "предельно допустимых доз" заведомо токсических веществ индустриального, сельскохозяйственного значения, загрязняющих воздух, воду и почву. Медицина еще не располагает совершенно точными сведениями о надпороговом и кумулятивном действии тех или иных веществ, с которыми человек соприкасается на протяжении всей жизни, включая и внутриутробный период развития плода. Все явления природы детерминированы и подчиняются общим закономерностям, и все частные законы отражают те или иные взаимосвязи явлений объективного мира. Очевидно, и этиология должна быть прежде всего учением о таких связях в ходе становления и развития болезни, сами связи должны обладать свойствами закона и, как всякий закон, иметь относительную устойчивость, упорядоченность и повторяемость в своих проявлениях. Принцип связи биологических явлений, подлежащих теоретическому анализу физиолога или патолога, исключает трактовку этих явлений как простую последовательность ряда событий без их взаимосвязи, а равным образом исключает и возможность выделения из этих связей какого-то одного и даже единственного фактора и сведения к этому фактору всего учения о причине, т.е. этиологии явления. Но так именно сложилось учение об этиологии в прошлом, так оно нередко выглядит и сейчас. Методологической ошибкой является уже сам факт принадлежности понятия "этиология" к миру лишь патологических явлений. С не меньшим нравом мы можем говорить и об этиологии здоровья. Это и будет основой гигиены. Человек не замечает своего здоровья, пока оно не будет нарушено; тогда он интересуется причиной этого нарушения, оставаясь по-прежнему в неведении, что такое здоровье. Очевидно лишь, что последнее не сводимо к отсутствию болезни. Формально-схематическое подразделение причин болезней на внешние и внутренние требует существенных оговорок. Строго говоря, внутренних причин болезней в абсолютном смысле этого слова не существует. В частности, и все наследственные заболевания в далеком прошлом имели какой-то внешний фактор, создавший то или иное наследственное предрасположение, в дальнейшем закрепившееся в потомстве. Но это именно предрасположение, которое для своей реализации требует тех или иных внешних "разрешающих" факторов, другими словами, предрасположение - еще не самодовлеющая причина болезни. Однако и представление о внешних причинах не менее сложно. Раневой процесс, инфекция, профессиональный, бытовой или экспериментально вызванный рак, воспаление и т.д. имеют подчеркнутую внешнюю причину явления. Это очень важная медицинская, практическая сторона вопроса. Благодаря знанию этих причин люди научились предупреждать и лечить болезни. И все же это лишь эмпирическая сторона вопроса, не дающая, как мы увидим ниже, представления о подлинной причине указанных явлений и об их биологической сущности. Недостаточность современной этиологии хочется сопоставить с недостаточностью представлений первобытного человека о причине горения: ведь для получения огня и его тушения совсем не требовалось знать физические законы горения; точно так же для успешного лечения рака совсем не обязательно знать биологические закономерности, лежащие в его основе; рак можно удалить механически. Разве успехи лечения болезней шли и идут всегда параллельно научному знанию их причин и сущности? Умение, как правило, шло впереди научного знания. В медицинской науке назрела необходимость изучения биологических закономерностей, которые позволили бы раскрыть подлинные связи между травмирующим фактором и травматическим процессом, между внедрением инфекта и инфекцией, между попаданием канцерогена и раковым процессом и т.д. Отдельно взятая внешняя причина явлений (травма, инфект, канцероген) не есть еще его этиология; явление как таковое следует изучать лишь в единстве с вызвавшей его причиной. Это значит, что причина явления всегда деятельна, что она органически, исторически связана с самим процессом, его биологической сущностью. Причина и следствие в биологических явлениях отнюдь не внешни по отношению друг к другу, и всякая отдельно взятая причина отражает лишь небольшую частицу всеобщих связей, т.е. какой-то момент в познании этих связей. Вот почему чисто этиологический примат в понимании сущности болезни является абстрактным и бесполезным, а самое слово "причина" с естественнонаучной точки зрения выглядит "слишком неопределенным" и даже "неуместным". Действовавший на протяжении тысячелетий принцип, по которому возникающие в организме процессы связывали с видимой внешней причиной (post hoc-propter hoc), не анализируя внутренних причин, т.е. биологической обусловленности возникновения этого процесса, является типичным отражением периода детства теоретической медицины. К этому же периоду относится и проникшее в теоретическую медицину стремление создавать при объяснении загадочных явлений природы антропоморфный образ мира, стремление к религиозно-мистическим образам "олицетворенных деятелей" как прямых и единственных виновников процесса. С помощью этих "деятелей" легко вырабатывались "шаблоны причины", шаблоны действия и шаблоны мышления, сводившиеся в конечном итоге к положению, что причина равна действию. Все это создавало видимость знания, в какой-то мере укрепляло гносеологические корни демонизма далекого прошлого с пропагандой ложных идей "агрессии", "борьбы", "защиты", уводящие научно-исследовательскую мысль в область субъективных телеологических представлений, т.е. в сторону от познания подлинных причин и сущности явления. В действительности же внешние причины болезни, как и соответствующие патологические процессы, отнюдь не просто внешни или случайны для заболевшего. Эти процессы закономерны, их корни заложены в физиологических системах организма и являются продуктом воспитания человека путем воздействия на него на протяжении миллионов лет травматических факторов, микроорганизмов, канцерогенов и прочих раздражителей внешней среды. Эта внешняя среда к тому же в значительной мере создана самим человеком, и возникающие у него процессы являются лишь адекватным отражением его экологии. Внешние этиологические факторы не просто действуют. До своего действия они встречают в организме сложную динамическую систему коррелятивных многофакторных связей, необходимых и случайных, главных и побочных. Это исключает однозначность действия, а нередко и само действие. Так или иначе, коррелятивные связи делают итоги воздействия лишь более или менее вероятностными. Обилие случайных и побочных связей, сложность взаимодействия коррелирующих систем тела порождают пестроту возможных ответов на внешние воздействия, как бы оправдывая казуистичность заболеваний и тезис старой медицины: "нет болезней, есть больные". Существуют, однако, и болезни (нозологические формы, типовые процессы) и больные, т.е. индивидуальное преломление нозологических форм и типовых процессов. Нозология - это не просто субъективная тенденция нивелировать, упорядочивать, нормировать и усреднять (тенденция, навеянная расцветом физико-химических теорий и патофизиологическим экспериментом); нозология отражает реальные явления природы, объединяя и, разумеется, несколько обедняя многообразие частного, индивидуального в стереотипном. Только синтез обеих тенденций - индивидуализирующей и генерализующей - обеспечивает прогресс медицины. Нозология и общая патология - это не "мир символов" (Carrel, 1950), не "воображаемый мир", а продукт творческой абстракции, логика развития медицины как научного знания. Важность вопроса в том, что разработка вопросов этиологии нозологических форм выводит нас за пределы эмпирической медицины в область крупных стратегических задач, относящихся уже не только к человеку, а к человечеству и не только к последнему, но и к животно-растительному миру в целом. Мысль врача от конкретного больного тифом всегда будет стремиться к познанию тифа вообще (как нозологической формы) и больше к. познанию инфекции вообще, т.е. безотносительно к конкретным инфекциям (тиф, корь, дифтерия и т.д.). Таким образом, анализ причин и следствий в области патологии приводит нас к признанию исторической обусловленности, т.е. закономерной необходимости развития тех или иных процессов в определенных условиях существования. Здесь же вскрывается упомянутое выше положение о принципиальной неделимости биологических явлений на физиологические и патологические, ибо и те и другие явления естественноисторические, т.е. "законные" по своей биологической сущности. Одна из замечательных закономерностей развития патологических процессов, связанных с непосредственным воздействием факторов внешней среды, заключается в том, что эти факторы рано или поздно утрачивают свое значение в развитии заболевания. Наглядным примером того, как быстро и непосредственно прекращается влияние внешнего фактора, может служить ожог. Воздействие высокой температуры часто длится всего на протяжении долей секунды. Однако возникающие вслед за ним события представляют собой очень сложную, разветвленную цепь физиологических, морфологических и прочих актов, образующих стереотипную картину ожога. В этой картине так же трудно обнаружить ее причину, как в горящем доме установить причину пожара. Более сложно складываются отношения между микробами и инфекционными заболеваниями. Здесь возможны два варианта: микробы принадлежат самому организму и возникающая инфекция выглядит эндогенной или же инфект принадлежит внешней среде и тогда говорят об экзогенной инфекции. Животный мир окружен миром микробов. В процессе эволюции возникли различные формы симбиоза, т.е. биологического сосуществования организмов. Это одна из основ существования как видов, так и индивидуумов, т.е. такое сосуществование является не случайностью загрязнения, а закономерной необходимостью бытия. В этом сосуществовании раскрываются коррелятивные взаимосвязи макро- и микромира, а именно те внешние корреляции между организмом и средой, которые еще в большей мере, чем внутренние корреляции, являются жизненно необходимыми. Эти корреляции по преимуществу и обеспечивают приспособление организмов к данным экологическим условиям. Микроорганизмы, населяющие кишечник, кожу, дыхательные, половые пути, являются для организма естественной средой обитания. В то же время извечная приспособляемость животных к внешней среде, их естественный иммунитет, являющийся адекватным отражением такой приспособляемости, имеют немалое количество поводов для испытания степени приспособленности. Реальным последствием недостаточности приспособленности, почему-либо возникшей в индивидуальной жизни, и являются инфекционные процессы за счет собственных микроорганизмов - как бактерий, так и вирусов. Это и будут эндогенные инфекции, или аутоинфекции. Очевидно, что их этиология решается в плоскости иммунологической, т.е. физиологической, а по существу такая инфекционная болезнь - одно из проявлений взаимосвязи живых существ в природе. Принципиально то же имеет место и при заразных, т.е. экзогенных, заболеваниях, связанных с поступлением микроорганизмов из внешней среды. Так как после такой инвазии (т.е. post hoc) возникает инфекция, то эти микроорганизмы принято выделять в особый вид; их называют не только возбудителями инфекции, но и причиной, этиологией данной инфекции. Эти микроорганизмы наделяются особыми "патогенными", "вирулентными", "токсигенными" и другими свойствами, что так характерно для всех теорий с участием "олицетворенных деятелей" и для теорий, в которых сам человек становится мерой вещей. Однако и в группе экзогенных инфекций главная масса случаев заражения не дает заболевания, поскольку внешний фактор, т.е. инфект, в какой-то, чаще в высокой, чем в малой, мере уже был "одомашнен" организмом или его предками, что создало естественную или приобретенную невосприимчивость. Это и превращает заражение или в "глухую" инфекцию, или в столь же глухое носительство, т.е. "мирное" сосуществование микроба и организма. Если мы обратимся к "манифестирующим", т.е. клинически ярко выраженным, формам инфекции, угрожающим жизни индивидуумаv сущность процесса не изменится: при симбиозе, глухой инфекции и носительстве иммунитет как внутренняя причина незаболевания был уже налицо до заражения, при манифестирующей инфекции этот иммунитет вырабатывается в процессе инфекции. Ведь с биологической точки зрения всякая инфекция, какой бы тяжести она ни была, является процессом иммуногенеза, т.е. процессом биологически целесообразным. На этом основан и принцип вакцинации. На примере инфекционных заболеваний с особенной остротой вскрывается ограниченность антропоморфного образа мышления и принципиальная порочность этиологических представлений старой инфекционной патологии, отождествившей микроб и этиологию, т.е. предмет и закон. Фактически этиология всегда является отношением минимально двух факторов. "Каждое явление ... должно быть ... выражением двух деятелей - одного относительно внутреннего, другого относительно внешнего" (К.Ф. Рулье, 1845). Таковыми и являются "деятели", строящие инфекционный процесс. Ту же мысль В.М. Бехтерев выразил так: "Ни один раздражитель не имеет абсолютного значения в отношении характера воздействия, а лишь относительное, ибо его действие определяется отнюдь не его свойствами, а соотношением его с состоянием того аппарата, на который это действие падает". Этиология (причинность) - это не отдельно взятая вещь; это всегда процесс, отношение вещей на реальных основах их взаимодействия. Столь распространенные в инфекционной патологии термины "борьба", "защита" как субъективные, антропоморфные и дезориентирующие в свете изложенного получают совершенно иной смысл. Все то, что описывается авторами как "защитное" при инфекционных заболеваниях (фагоцитоз, лейкоцитоз, серологические реакции с выработкой антител и т.д.), фактически лишь приспособительные физиологические реакции, отнюдь не направленные специально против микроба; в частности, фагоцитоз в такой же мере служит перевариванию микробов (обычно погибших или маложизнеспособных), в какой он служит развитию и "кормлению" их, т.е. созданию новых уровней симбионтных отношений. Все реактивные процессы, наблюдаемые нами по ходу инфекционных заболеваний в клинике, в лаборатории, под микроскопом, представляют собой неделимый комплекс. По своей сущности это процессы иммуногенеза, они биологически целесообразны, невзирая на тот или иной индивидуальный исход болезни. Проблема инфекции - это, прежде всего проблема видов, а не индивидуумов, и проблема этиологии инфекций - это не столько случайность заражения (чего нельзя отрицать), сколько закономерность и необходимость сосуществования высших и низших организмов в определенных условиях. Биологический аспект проблемы инфекции подсказывает, что само существование индивидуумов подчинено цели существования видов. "Природа не терпит индивидуум более, как только он перестает быть средством" (Schelling, 1775-1854), т.е. средством, способным развивать и упрочивать сосуществование видов на земле. Четкие связи внешнего и внутреннего обнаруживаются и при изучении таких процессов, как воспаление, регенерация, опухоли. Эти процессы кажутся разными по своей сущности, но они имеют одно принципиально общее: какова бы ни была внешняя причина, их вызвавшая, они текут согласно определенным закономерностям формообразования. Их разнообразят лишь частные условия, в которых эти закономерности протекают. Воспаление, будучи вызвано данным внешним фактором, реализуется только благодаря тому, что в самих тканях по ходу процесса возникают специфические вещества, т.е. внутренний фактор, благодаря чему внешняя причина или теряет свое значение (см. выше - модель ожога), или сливается с этим внутренним фактором в этиологическом единстве (модель инфекции). Рак может быть вызван бесчисленным количеством внешних факторов. Но это же обстоятельство компрометирует идею, в силу которой отдельно взятый внешний фактор, например какой-либо канцероген, приравнивается к понятию "этиология рака". Чтобы этот фактор стал канцерогенным, необходим еще и внутренний фактор, будет ли он местный, общий, биохимический, наследственный, возрастной и т.д. Чрезвычайное разнообразие этих факторов как и факторов внешних при одинаковом или близком результате (рак) говорит скорее о том, что рак как специфический формообразовательный процесс детерминирован не произволом экспериментатора, не этиологическими факторами внешней среды, а закономерностями развития. Другими словами, этиологические факторы при раке ничего не говорят нам о природе процесса, о его сущности. Из сказанного следует, что если этиология есть отношение,то, поскольку отношение еще не отражает активную производительную связь соотносимых явлений (канцерогена и рака, инфекта и инфекции), этиология (причинность) сама по себе не может быть выражением сущности процесса. Самое сведение причинности к регулярности (появление рака после смазывания канцерогеном, возникновение инфекции п о с л е заражения и т.п.) основывается на первородном грехе эмпиризма, на отождествлении истины с ее критерием, со способом ее верификации. К тому же причинность не есть неизбежность; "не каждая причина обязана иметь успех". Клиническая практика показала, а эксперимент подтвердил, что причина как внешний фактор вообще не равна действию. Это действие всегда опосредовано, если это не просто физическое уничтожение тканей. Опосредование действия внешних факторов во внутренних механизмах живых тканей и придает возникающим явлениям то нечто стандартное, стереотипное, то, наоборот, нечто как бы случайное (травма и шок, травма и рак, травма и гангрена и т.д.). На самом деле за этими "случайностями" стоит та или иная необходимость, т.е. закономерность, а именно "внутренняя причина" в виде ли сочетания травмы с чрезвычайным раздражением нервной системы, быть может, с особой ее раздражимостью, в виде ли особого предрасположения к раку или, наконец, ареактивности травмированных тканей, потери последними элементарной способности реагировать на травму воспалением, неизбежным следствием чего и будет гангрена. Многие причины патологических явлений остаются нам совершенно неизвестными, так как они действуют на нас лишь посредством следствий, часто удаленных от своих первопричин. Как указывалось, внешней причине, вызвавшей особенно тяжелые последствия, часто приписывается и особая сила; говорят о "чрезвычайных раздражителях", об особой патогенности, вирулентности микробов и т.д. Никогда, однако, не было доказано, что возникающие у человека инфекционные, травматические процессы типа стрептококковой рожи, флегмоны или анаэробной гангрены, столбняка связаны именно с попаданием в ткани особо вирулентного стрептококка, Вас. perfringens или столбнячной палочки, хотя в эксперименте и может быть показана различная вирулентность микробов (например, для мышей) и существует возможность произвольно изменять эту вирулентность. Медицинская практика противопоставляет этим экспериментальным материалам неопровержимые наблюдения, указывающие на то, что лишь отдельные случаи травмы (в пределах 1%) осложняются анаэробной гангреной или столбняком, несмотря на то что почти 100% ран, например огнестрельных, содержат соответствующие микроорганизмы. Таким образом, вопрос о причинах развития раневых инфекций также не может быть разрешен с позиций "силы" микроба. Внутренние причины (омертвевшие ткани в стенках раневого канала, арективность тканей, окружающих рану), а также недостаточное очищение раны, ее хирургической "обработки", объективные трудности этих манипуляций, - вот целая группа факторов, без правильного учета которых нельзя выяснить этиологию раневых инфекций. Особенное, подчас решающее значение среди "внутренних" причин болезней приобретают факторы наследственного предрасположения и индивидуальность. Без их учета нельзя понять, почему при прочих равных условиях жизни даже однояйцевые близнецы часто болеют по-разному. Обычно даже в одной и той же семье один болен раком, другой - желчнокаменной болезнью, третий - гипертонией и т.д. Гиппократ так писал о причине этого явления: "Тело отличается от тела, природа от природы и питание от питания". Не отпечатками пальцев и не морфологическими или химическими исследованиями можно изучить индивидуальность; только "реагируя на различные явления, организм легче обнаруживает особенности своего строения",- писал В. В. Пашутин. "Есть специально отмеченные люди",- по-своему подчеркивал значение индивидуальности И.П. Павлов. "То, что для одного человека будет пища, для другого - яд", - читаем мы у Лукреция. С.Н. Давиденков вскрывает ряд причин, могущих вуалировать наследственную природу болезни, а также роль дополнительных факторов среды, могущих выявлять наследственные заболевания (родовая травма и эпилепсия, ушиб позвоночника и сирингомиелия). Тот же автор указывает на наследственно обусловленную восприимчивость к инфекциям и вирусным заболеваниям, говорит о плейотропизме наследственных факторов, выявляющемся в поражении целого ряда органов, функционально, казалось бы, никак друг с другом не связанных. Он указывает также на возможность различной локализации по существу одного и того же наследственного заболевания. Очень важно иметь в виду, что наследственные процессы, в частности эмбриопатии, могут быть и ненаследственными.