Вопросы патогенеза

Важнейшими факторами, лежащими в основе тромбоза, являются: местные изменения стенки сосуда, нарушения кровотока и изменения качества крови, ее свертываемости. Эти факторы не имеют самостоятельного значения, но, составляя "триаду" (Virchow), тесно взаимодействуют друг с другом. Так, изменения сосудистой стенки могут вести к поступлению в кровь веществ, способствующих оседанию и конглютинации кровяных пластинок, свертыванию фибрина. Эти же изменения, приводя к неравномерному расширению сосуда, могут вызывать нарушения кровотока, создавая, например, круговые движения и завихрения крови, сопряженные с падением скорости кровотока, что способствует тромбообразованию. К тому же всякие замедления в продвижении столба крови сопровождаются некоторым увеличением ее свертываемости. Из сказанного также следует, что фактором, способствующим дальнейнейшему развитию тромбоза, будет сам тромб, поскольку он нарушает кровоток в месте своего возникновения путем ли полного закрытия просвета сосуда или являясь препятствием, создающим позади и особенно впереди себя вихревые движения тока крови. Однажды возникший тромб освобождает вещества, способствующие образованию тромбоцитно-фибринозных агглютинатов, причем не только на возникшем уже тромбе, но и в отдалении. Другими словами, тромбоз в определенных условиях может как бы метастазировать по току крови, симулируя тромбоэмболии. Изменения сосудистой стенки, способствующие тромбообразованию, имеют различный генез и характеристику. Видное место здесь занимают инфекционные васкулиты (сыпной тиф, бруцеллез, сифилис), а также аллергические поражения сосудов различной интенсивности, например типа узловатого периартериита. Нельзя утверждать, что всякие морфологические изменения в сосудистой стенке сопровождаются тромбозом. Последний нередко отсутствует, особенно тогда, когда два других условия, т.е. изменения в скорости кровотока и изменения циркулирующей крови, выражены неотчетливо. Вот почему даже грубые язвенные дефекты в брюшной аорте при атеросклерозе часто оказываются свободными от тромбов; большая скорость тока крови здесь препятствует тромбообразованию, а возникающие микроагглютинаты из кровяных пластинок и фибрина уносятся током крови в разветвлении аорты большей частью без особых последствий. Здесь же находят себе объяснение и неудачи хирургического удаления тромбов; при снижении кровяного давления и скорости тока крови рецидив тромбоза возникает почти всегда. Современные авторы вообще склонны повреждению эндотелия, интимы, особенно механическому, не придавать особого значения. Действительно, деструкция, слущивание эндотелия, как и его пролиферация, чаще всего идут вслед за тромбозом, а не предшествуют ему (Leger и Frileux, 1950). При прочих равных условиях повреждения в артериальной системе сопровождаются тромбозом реже, чем повреждения в венозной системе. Это обусловлено не только разницей в скорости тока крови в обеих системах, но и морфофизиологическими особенностями: через сравнительно тонкие стенки вены легче всасываются и проникают в просвет сосуда тромбогенные вещества, образующиеся в окружающих тканях при различных патологических процессах. Отмеченный факт имеет большое клиническое значение. Так, нагноительные процессы в тканях, переходя на стенку аорты и ее ветвей, несут с собой огромную опасность тяжелых кровотечений в силу слабого или несовершенного, нередко полностью отсутствующего тромбирования. Аналогичные процессы в венах, даже при известном отдалении гнойного процесса от просвета, обычно сопровождаются тромбированием на участке угрожаемого прорыва. Связь между тромбозом сосуда и изменениями его стенки рисуется различно. Прямые опыты с повреждением сосуда указывают на роль тромбоцитов в образовании тромба. Указывается на физико-химические изменения поверхностной активности эндотелиальной выстилки, на физические изменения кровотока, на выделение эндотелием коагулирующих веществ и т.п. В норме эндотелий сосудов, так же как и некоторые клеточные элементы, расположенные в непосредственной близости к сосудам, предохраняет кровь от свертывания. К таким элементам принято относить тучные клетки, продуцирующие антикоагулянт типа гепарина. Другими словами, несвертываемость нормальной крови связана с выделением сосудистой стенкой антикоагулянтов. Некоторые авторы (Dietrich, 1932; Klemensiencicz, 1916, и др.) склонны в самом процессе тромбирования видеть особую реакцию между сосудистой стенкой и кровью, т.е. не пассивный, а активный процесс, сопряженный с секреторной деятельностью эндотелия. Одни авторы исходят из гипотезы о существовании и в нормальных условиях оживленного обмена веществ между кровью и сосудистой стенкой, особенно эндотелием. Измененная реактивность последнего, сопровождающаяся повышенной всасывающей способностью, создает готовность к тромбозу, который и начинается с выпадения на поверхности интимы нитей фибрина, агглютинация пластинок на этих нитях является следствием коагуляции. Другие авторы роль эндотелия в тромбообразовании связывают с жизнедеятельностью тучных клеток (McGovern, 1955; см. также Curran, 1957), которых, в частности, особенно много в интиме венечных артерий сердца. Тромбоз возникает или от недостаточной продукции гепарина тучными клетками, или от дефектов в "цементе", лежащем поверх эндотелия и являющемся хорошим растворителем гепарина. При всяких повреждениях эндотелия поступление гепарина как естественного антикоагулянта в просвет сосуда задерживается. Таким образом, тромбоз сосуда связывается с подавлением нормального механизма выхода гепарина в кровь. Это может иметь и морфологическое отражение в виде накапливания тучных клеток под эндотелием, и периваскулярное. Такое накапливание, не сопровождающееся выходом секрета тучных клеток, особенно заметно на участке тромбоза, например, венечных артерий, причем оно предшествует тромбозу. Изменения кровотока как одна из причин тромбоза заключаются в падении скорости тока крови или в извращении этого тока в силу каких-либо деформаций просвета, изменения его обычного калибра. Известно, что при падении кровяного давления в случаях атеросклероза на местах изъязвления атеросклеротических бляшек в самой аорте легко возникают не только пристеночные, но и обтурирующие "марантические" тромбы. При тех же условиях часто происходит тромбоз артерий головного мозга, конечностей, тазовых вен. На месте аневризмы аорты, ее ветвей, например при сифилитическом мезаортите, на участке наибольшего расширения русла сосуда, т.е. на месте падения скорости тока крови и вихреобразных ее движений, почти всегда отмечаются "дилятационные" тромбы в виде наслоения фибринозных масс различной давности. Эти наслоения в какой-то мере выравнивают просвет сосуда, а иногда придают ему прежние габариты. В этом нельзя не видеть цриспособительного значения тромбообразования. Аналогичные картины наблюдаются в камерах сердца при его декомпенсации, при инфарктах миокарда, сопровождающихся образованием аневризм в стенках желудочка. Так как изменения кровотока, связанные с органическими процессами в субстрате (в аорте при аневризме, в миокарде при инфарктах, при миокардите), прогрессируют, то и тромботические явления будут время от времени возобновляться (перемежающийся тромбоз). В результате с внутренней стороны располагаются наиболее свежие наслоения тромба, в глубине же, пристеночно - наиболее старые массы тромба, подвергшиеся организации или гиалинизации. Перемежающийся тромбоз со слоистыми тромбами характерен для сердечных аневризм и травматических гематом, сообщающихся с поврежденной артерией. Вихреобразные движения крови, обусловленные гидродинамическими факторами, весьма способствуют тромбообразованию, т.е. оседанию на участках завихрения свободных конглютинатов кровяных пластинок и фибринозных коагулятов. Однажды осевшие частицы влекут за собой осаждение последующих, так как всякое новое препятствие в кровотоке будет новым поводом для тромбообразования, не только физическим, но и биохимическим. Формирующиеся в предсердиях тромбы нередко приобретают шаровидную или полиповидную форму. Такие тромбы часто имеют ножку, укрепленную на межпредсердной перегородке. Иногда они превращаются в свободные, угрожая закрытием атриовентрикулярного отверстия. В предупреждение такого закрытия больные стремятся занимать положение a la vache. Фактором, способствующим развитию шаровидных тромбов предсердий, является мерцательная аритмия, столь частая при митральных стенозах. Значение изменений кровотока, в частности его скорости, хорошо было показано в опытах Eberth и Schimmelbusch (1888). Авторы установили, что при замедлении кровотока коренным образом изменяется соотношение форменных элементов в русле сосуда. При нормальной скорости тока крови по осевой линии располагается главная масса форменных элементов, краевая же зона представлена плазмой с немногочисленными лейкоцитами как наибольшими по объему клетками. При замедлении кровотока в краевую зону выходит большое количество не только лейкоцитов, но и тромбоцитов. Склеившиеся тромбоциты при быстром кровотоке легко смываются. Падение скорости тока крови, падение кровяного давления как факторы, способствующие тромбообразованию, могут наблюдаться не только при тех или иных общих и местных процессах (декомпенсация сердца, кахексия, аневризмы сердца, сосудов и т.д.), но и при коренных изменениях образа жизни человека, связанных с вынужденным длительным покоем, будет ли такой покой общим или ограниченным какой-то областью тела, например нижней конечностью при наложении на нее глухой гипсовой повязки. Как показал опыт Великой Отечественной войны, разнообразные тяжелые ранения (груди, живота, конечностей), приковывающие человека надолго к кровати, сопровождаются в большом проценте случаев тромбозом вен нижних конечностей и таза. Фактор покоя здесь, правда, не единственный, поскольку длительное нагноение раны и связанная с ней интоксикация также способствуют тромбообразованию. С недостатком мышечных движений, возможно, связана и относительная частота тромбоза вен нижних конечностей у жителей больших городов. Тот же вопрос получил свое значение в хирургической и акушерской практике. Отсюда пропаганда идеи раннего вставания после операций и после родов. Wright (1948) с помощью изотопной методики показал, что скорость тока венозной крови в нижних конечностях у находящихся в постели оперированных больных резко падает, особенно в тех случаях, когда ослабляются также и движения диафрагмы, что имеет место при операциях в брюшной и грудной полости. Smith и Allen (1940) установили, что замедление скорости тока венозной крови отмечается у 82% оперированных и притом только в венах нижних конечностей. На основании изложенного выше справедливо выдвигается положение, согласно которому учащение тромбозов и тромбоэмболии, отмечаемое на протяжении нескольких последних десятилетий, связано в какой-то мере с расширением круга медицинских и особенно хирургических мероприятий, осуществляемых в условиях предписанного или вынужденного покоя и неизбежно сопровождающихся более или менее массивным депонированием крови, главным образом в вены нижних конечностей и таза. Замечено также, что возникающие в послеоперационном периоде тромбы в венах нижних конечностей располагаются первоначально на стороне стенки сосуда, обращенной к плоскости, на которой лежал больной: мельчайшие взвешенные частицы, оказавшиеся в замедленном потоке, накапливаются, согласно физическому закону, на нижней поверхности трубки, а не по всей ее окружности. Не следует, однако, думать, что фактор ослабленного кровотока является единственным или самодовлеющим в патогенезе тромбоза, обычно возникающего к тому же в отдалении (таз, нижние конечности), а не в поле операции. Все травматические воздействия, оперативные также, не говоря о предоперационном периоде с особенностями его режима в отношении психических и некоторых соматических моментов, сопровождаются известными биохимическими и физико-химическими сдвигами обмена и крови. Эта "катаболическая реакция" на травму бывает особенно значительной у тучных людей. Практика патологов также указывает на огромный процент тучных среди умерших от тромбоэмболии в послеоперационном периоде. Что замедление кровотока само по себе не имеет решающего значения, следует из простых опытов с осторожной двойной перевязкой сосудов; при этом неподвижная кровь между лигатурами остается жидкой. Лигатуры, накладываемые на сосуды при операциях, как правило, также не приводят к образованию тромбов в культе сосуда или же такой тромб располагается только между складками интимы, образуемыми лигатурой, где всегда бывает и механическое повреждение интимы. Тромбообразование обычно отсутствует и в тех случаях, когда кровоток в сосуде прекращается по физиологическим условиям, и наступает спадение сосуда (баталлов, аранциев протоки, пупочные сосуды). Такие спавшиеся сосуды в дальнейшем облитерируются вследствие разрастания интимы. Аналогичные картины наблюдаются вокруг раневых каналов, когда спавшиеся после механического повреждения сосуды, не тромбируясь, подвергаются перекалибровке. Повреждение сосудистой стенки, как и нарушение кровотока, играет ведущую роль в локализации тромбоза. Однако главное значение для возникновения тромба, его размеров и физических свойств имеют биохимические изменения крови. Другими словами, тромбоз возникает только тогда, когда механические, структурные, физико-химические и физиологические факторы сочетаются с реализующим тромбоз фактором биохимическим. Биохимический фактор как решающий при тромбообразовании может быть местным, регионарным и общим. Местные изменения крови создаются, например, по периферии кровяного столба в связи с изменениями сосудистой стенки при ее повреждении; в этих случаях эндотелий, в норме задерживающий свертываемость крови, может стать микроцентром коагуляции. Известна частота тромбоза венечных артерий сердца на участке выкрашивания в просвет сосуда атероматозного распада, содержащего кристаллы холестерина. Биохимический фактор определяет и тромбоз лимфатических сосудов. Большое и самостоятельное значение имеют биохимические факторы регионарного порядка, с которыми связан тромбоз селезеночной вены и ее ветвей, брыжеечных вен, а также всей системы воротной вены (пилотромбоз). Изменения свертываемости крови в связи с воздействием на нее различных коагулянтов, выделяемых названными органами, или, наоборот, в связи с выпадением действия антикоагулянтов (типа гепарина), лежат в основе таких регионарных и системных тромбозов. Речь может идти также о различных физико-химических вариантах самого фибрина. О/|таких вариантах фибрина и форм его свертывания писали Rokitansky (1843-1845), Virchow "Целлюлярная патология". Ставится также вопрос о том, что в крупных венозных коллекторах, например в воротной вене, биохимической или физико-химической основой тромбообразования может быть случайная несовместимость кровяных масс, притекающих по отдельным венам портальной системы, или эта несовместимость создается смешением крови системы воротной вены с кровью другой системы (нижние геморроидальные, тазовые вены). Впервые к этому вопросу привлек внимание чешский патолог Havlicek (1934), указавший на обогащенность крови воротной вены глобулинами и на быстроту РОЭ. Если плазму крови воротной вены смешать с кровью периферических сосудов, то немедленно наступает коагуляция. Портальная кровь ускоряет агглютинацию пластинок и лейкоцитов, особенно если в полости брюшины имеется воспалительный процесс. Смешение потоков крови разных систем (портальной и малого таза) может произойти при сильном кашле, при рвоте. Следует, однако, указать, что наложение акковской фистулы (соединение воротной вены с нижней полой) обычно не осложняется тромбозом. Изменения свертываемости крови, ведущие к регионарным тромбозам, нередко наблюдаются в почечных венах, например при амилоидозе почек, когда в мочу поступают большие количества альбумина, и оттекающая по венам кровь содержит относительно увеличенные количества фибриногена (гиперфибриноз). Регионарный тромбоз, связанный с изменениями свертываемости крови, наблюдается в системе геморроидальных вен, синусов твердой мозговой оболочки, включая вены вещества мозга. При тромбозе вен нижних конечностей предполагается, что коагулирующие вещества поступают из мышц. Биохимические факторы общего масштаба имеют ту же основу, т.е. изменение свертываемости крови, связанное или с гипертромбоцитозом, или с гиперфибринозом плазмы, или с появлением в циркулирующей крови коагулянтов, или, наконец, с выпадением действия антикоагулянтов. Гипертромбоцитоз наблюдается при некоторых инфекционных заболеваниях, после спленэктомии, в послеоперационном периоде (иногда 2-3 раза), после родов. Указывается, что массовый выход кровяных пластинок обычно сопровождается их повышенной липкостью. К факторам общего значения следует отнести также большие потери крови, резорбцию гематом, больших некротических очагов, состояния ангидремии, гипопротеинемии, гипертермии. Известное значение имеет переливание несовместимой или загрязненной крови, попадание в кровь инородных частиц, например при прорыве расплавленного антракотического или силикотического лимфатического узла в вены средостения. Сюда же относятся случаи множественного тромбоза сосудов при распадающихся раках, например поджелудочной железы, особенно ее хвоста. Клиническая практика показывает частоту регионарных и распространенных тромбозов при различных инфекциях, при которых отмечается значительный лейкоцитоз, а также при инфекциях и интоксикациях, сопровождающихся гипертромбоцитозом, метгемоглобинемией, ацидозом и коллаптоидным состоянием. Важнейшее значение для тромбоза при инфекционных заболеваниях имеют физиологические и биохимические сдвиги, а не микроорганизмы как таковые или их токсины. В отношении же судьбы тромба микроорганизмы часто играют существенную роль. При общих биохимических предпосылках тромбообразование не всегда носит одномоментный характер и, как правило, не бывает универсальным. Обычно тромбоз в указанных условиях возникает последовательно в различных областях тела ("мигрирующий тромбофлебит"). Миграция может быть кажущейся, когда при наличии общих изменений крови тромбогенного значения тромбы по чисто местным условиям возникают разновременно. Под миграцией тромбоза следует понимать или те случаи, когда с места еще неокрепшего тромба током крови отрываются конглютинаты из пластинок и заносятся в отдаленные органы, вызывая эмболический тромбоз, или случаи (более частые), когда однажды возникший где-либо тромбоз изменяет конглютинационные свойства пластинок, а может быть, и общую свертываемость крови. Случаи такого рода наблюдаются при тромбозе венечных артерий. В связи со значительным учащением "тромбопатий"- что повлекло за собой рост смертельных тромбоэмболии - в клинической, особенно хирургической, практике за последние десятилетия возник вопрос о значении здесь различных медицинских мероприятий, например переливаний крови, внутривенных вливаний различных веществ, пред- и послеоперационного голодания, создающего ацидоз крови, длительного покоя тела, приводящего к отливу и резервированию крови в различных депо (таз, нижние конечности), что способствует ее свертыванию, и т.д. В ряде случаев значение соответствующих мероприятий может быть доказано (переливание несовместимой или загрязненной крови и т.п.). Однако многое еще остается неясным. Огромное значение имеют, по-видимому, индивидуальные и конституциональные факторы, определяющие уровни гуморальных и рефлекторных реакций, имеющих отношение к антагонистической системе коагулянтов и антикоагулянтов. Делаются также ссылки на изменения крови в связи с воздействием различных антибиотиков, химотерапевтических средств. Вопрос остается, однако, до сих пор неясным. По некоторым авторам (Flemming, Fish), пенициллин, применяемый местно в высоких концентрациях, является антикоагулянтом, уменьшает ретракцию свертка. Ряд авторов (Moldavsky, Frada, Nacht и др.), подчеркивает тромбопластический эффект пенициллина. Такое же действие оказывают стрептомицин, ауреомицин. Тромбопластическое действие могут оказывать некоторые лекарства группы дигиталиса, ртутные диуретики, а в каких-то особых условиях и дикумарин (Hugier), являющийся типичным антикоагулянтом. Антикоагулянты (декстран-сульфат-гепарин) оказывают значительное "побочное" действие, вызывая генерализованный остеопорз и даже переломы (Ellis,1965). В отдельных случаях антикоагулянты ведут к тяжелейшим кровотечениям при незначительных ранениях.