Клинико-анатомические формы омертвения

В зависимости от условий, в которых возник некроз и в которых находится омертвевшая ткань, практическая медицина дает ему различные обозначения. Если мертвое поле подвергается воздействию факторов внешней среды (воздух, микроорганизмы), то в этих случаях принято говорить о гангрене. Под воздействием сухого воздуха мертвые ткани теряют влагу, сморщиваются, оплотневают (сухая гангрена). В противоположных условиях, когда ткани подвергаются разлагающему действию гнилостных микроорганизмов, говорят о влажной гангрене. И в том и в другом случае мертвые ткани выглядят грязно-бурыми, серо-зелеными или черными вследствие пропитывания их кровяным и мышечным пигментами, претерпевающими глубокие изменения. Влажная гангрена наблюдается в условиях отека, венозного полнокровия и оптимальных температур, благоприятствующих размножению гнилостных микроорганизмов (Вас. putrificans, sporogenes, histolyticus, proteus. perfringens и др.). Видное место занимают веретенообразная палочка (Вас. fusiformis) и зубная спирохета (Spirocheta dentium). Оба последних микроорганизма вегетируют обычно совместно (фузоспирохетоз). главным образом на границе мертвых и живых тканей. К классическим фузоспирохетозам следует отнести так называемый водяной рак (ному) - влажную гангрену мягких тканей - щеки, промежности; обычно это наблюдается у ослабленных детей, недавно перенесших корь. Сюда же относится гангрена легкого, например в исходе пневмонии. С помощью фузоспирохет можно получить экспериментальную влажную гангрену (В. Д. Цинзерлинг, 1924). У человека изредка наблюдается метастатическая фузоспирохетная гангрена (А. С. Брумберг и др.) и притом в органах, не сообщающихся с внешней средой, например в селезенке. Влажную гангрену характеризует прогрессирующее течение, т.е. злокачественность. Разновидностью гангрены является пролежень (decubitus ). Речь идет о поверхностных, а нередко и глубоких омертвениях покровных тканей (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек) с тенденцией распространяться в глубину - на фасции, мышцы, хрящ, кость. Цвет пролежня вначале синеватъш, в дальнейшем становится грязно-бурым или черным. Пролежень в типичных случаях возникает на участках, подвергающихся давлению тела: в области крестца, остистых отростков позвонков, больших вертелов (при лежании на боку). При этом большую роль играет не только, а часто не столько механическое давление тела и возникающая в месте давления анемизация тканей, сколько нарушение иннервации и кровообращения. Пролежни наблюдаются поэтому у ослабленных больных, но особенно быстро, а часто и неотвратимо, у больных с поражениями центральной нервной системы при наличии параличией, расстройств чувствительности и т.д. (Dietrich, 1919; Reschke, 1924). В условиях нарушенной иннервации пролежни могут быть острыми, а давление совсем ничтожным, не выходящим за рамки физиологического. Таковы пролежни, развивающиеся под кольцом на пальце у сыпнотифозного больного, или пролежни в прямой кишке, возникающие от давления плотных каловых масс, дренажей, наконечников и т.п. Пролежень может быть сухим и влажным. Ход процесса не всегда одинаков. Нередко кожа омертвевает после того, как в глубине ее, например в мышцах, костях, уже образовались поля некроза. От описанных форм гангрены следует отличать анаэробную гангрену - специфическое инфекционное заболевание с группой возбудителей, возглавляемых Вас. рerfringens. Наблюдается особенно часто при огнестрельных ранениях в области больших мышечных массивов с размозжением костей (таз, бедро, голень). Гангрена в этих случаях возникает как следствие инфекционного процесса в живых тканях. Как бы промежуточное положение между банальной влажной гангреной и инфекционной гангреной занимает упомянутый выше фузоспирохетоз. Секвестр - это мертвый участок, располагающийся более или менее свободно в живых тканях и не подлежащий организации, т.е. неспособный к вживлению. Таковы костные секвестры, возникающие после остеомиелитов. после огнестрельных переломов. Сюда же относятся секвестры, возникающие на месте пролежней (секвестрация пролежня) на участке укуса клещей, секвестры слизистых оболочек на месте омертвевших лимфатических фолликулов и пейеровых бляшек при брюшном тифе и т.п. Инфаркт представляет собой некроз, возникший во внутренних органах тела в условиях остро нарушенного кровообращения на ограниченном участке (см. главу III).