Тромбоэмболия

Выше указывалось, что подавляющая масса тромбов, возникающих у здоровых людей, подвергается организации. Что касается тромбоэмболии, т.е. отрыва тромба от места его первичного образования, то этот вопрос тесно связан с аномалиями самого процесса тромбообразования. Речь идет, следовательно, о патологии тромбообразования, о так называемых больных тромбах. Патология выражается, в частности, и в том, что тромбы, являющиеся впоследствии источником для эмболии, возникают по преимуществу вдалеке от какого-либо повреждения и вообще вне зависимости от последнего при всевозможных заболеваниях. В громадном большинстве случаев "больные" тромбы образуются в венах нижних конечностей, а также в венозных сплетениях таза с продолжением их хвостовой части в нижнюю полую вену. Такие тромбы, часто являющиеся полусвободными (аксиальными), легко превращаются в эмболы. Иногда же они могут быть и совершенно свободными ("больные" тромбы) и в этих случаях тромбоз и эмболия составляют как бы единое целое. Ведущее значение при тромбоэмболиях имеют коллоидно-химические факторы, касающиеся процессов ретракции возникающих тромбов и смачиваемости сосудистой стенки. При малой смачиваемости сверток не отскакивает от стенки, при большой смачиваемости, располагающей к тромбообразованию, сыворотка, выделяемая тромбом при его ретракции, отодвигает тромб от стенки, делая его плавучим. Действуя на смачиваемость сосуда и на процесс ретракции, можно, по-видимому, влиять и на тромбоэмболии в смысле их предупреждения. Степень и быстрота ретракции прямо пропорциональны быстроте коагуляции. О быстроте и массивности коагуляции при тромбоэмболиях говорят такие факторы, как величина и рыхлость, т.е. свежесть тромбов, а о скорости ретракции - отсутствие в анамнезе больного каких-либо застойных явлений, например в нижних конечностях, несмотря на большую длину тромбоэмболов. Нередко возникает необходимость дифференцировать тромбоэмбол от тромбоза на месте. Признаки эмбола и эмболии будут следующие. 1. Структура эмбола очевидным образом не соответствует общей структуре первичного тромба, который всегда бывает связан с интимой; эмбол лишь плотно прилежит к интиме, будучи отделен от нее эндотелием, при вскрытии сосуда эмбол легко освобождается. 2. Эмбол растягивает и сглаживает запасные складки эластических мембран. 3. На тромбоэмболах (длинных и крупнокалиберных) можно иногда видеть отпечатки венных клапанов, например бедренной вены, откуда был занесен тромбоэмбол. 4. Идентификация тромбоэмбола с остатками тромба на месте его" формирования (при наличии таких остатков). Иногда уже сама форма закупоривающей массы говорит об эмболии или против нее. Если, например, эта масса заполнит многие разветвления закупоренного сосуда, значит, она не могла быть эмболом или только им. Некоторое значение имеют также клинические симптомы эмболии, а именно острота наступивших расстройств, включая внезапную смерть (на протяжении нескольких секунд) среди, казалось бы, полного благополучия, например когда катастрофа возникает у реконвалесцента (послеоперационный, послеродовой период и т.п.). При дифференцировке тромбоэмболии от первичного тромбоза могут возникать затруднения в связи с тем, что вокруг эмбола, на концах его, т.е. по току и против тока крови, возникает вторичный коагуляционный тромбоз, так что тромбоэмбол оказывается окутанным рыхлыми более свежими тромботическими массами. Это явление сравнительно часто наблюдается при тромбоэмболиях малого круга. Смертельный исход, в таких случаях бывает отсрочен и связан именно с последовательным тромбозом на участке эмболии. Затруднения в дифференцировке тромбоэмбола от первичного тромба становятся почти непреодолимыми, когда тромбоэмбол подвергается организации. Последняя идет таким же путем, как и организация тромбов, но более медленно (Freiman с соавт., 1961). Тромбоэмболия малого круга кровообращения. Наибольшее практическое значение имеет эмболия ствола легочной артерии и ее основных ветвей. Это одна из наиболее частых причин внезапной смерти, особенно оперированных больных. Серьезное беспокойство в медицинском мире вызывают не только относительная частота тромбоэмболии легочной артерии, но и растущие цифры этого грозного осложнения. Так, до 1940 г. тромбоэмболия легочной артерии в лечебных учреждениях Советского Союза колебалась в пределах от 0,5 до 1% стационированных больных. После второй мировой войны это количество возросло до 1,37 и даже до 5,58% в 1952- 1953 гг. (Ф. В. Ракушев, 1955). Зарубежные авторы дают еще большие цифры, а именно: с 2,4% в 1941-1948 гг. частота эмболии легочной артерии увеличилась до 8,2% в 1949-1953 гг. (Eisenreich, 1955). Barfok (1960) (Сегед, Венгрия) на патологоанатомических материалах от 1933-1936 и от 1953-1956 гг. показал учащение тромбоэмболии вдвое; он связывает это явление с увеличением продолжительности жизни людей. Причины роста легочных тромбоэмболии, однако, не вполне ясны. Несомненно, что в какой-то мере этот рост обусловлен общим ростом частоты хирургических вмешательств, притом технически тяжелых и сложных, оставляющих после себя более или менее длительные расстройства кровообращения с депонированием значительных масс крови в крупные венозные коллекторы; к тому же больные такого рода часто бывают обречены на длительный послеоперационный покой. Самое частое время послеоперационных тромбоэмболии - между 5-м и 10-м днем. Пол и возраст, а также степень упитанности субъекта оказывают некоторое влияние на частоту тромбоэмболии. По всем статистикам преобладают полные женщины. Средний возраст-53-55 лет. Изредка наблюдаются тромбоэмболии у новорожденных (Sanerkin с соавт., 1966). Источником эмболии служат пупочные вены и ductus venosus. Внутривенные вливания увеличивают риск таких эмболии. Тромбоэмболия легочной артерии в типичных случаях наблюдается у места ее отхождения от правого желудочка или в месте деления на основные ветви. При вскрытии сердца обнаруживают змеевидно свернувшийся, как бы скомканный тромб, или прикрывающий просвет артерии, или свободно лежащий в полости правого желудочка. Общая длина тромбоэмбола бывает весьма различна, достигая в отдельных случаях 20-30 см. Часто эмбол имеет поперечные надрывы и разрывы, что связано с интенсивным физическим воздействием на него сердечных сокращений при рыхлости свежих тромботических масс. Раскрошенные или разломанные на две половины тромбоэмболы чаще встречаются в дистальном отрезке легочной артерии и у ее деления, где наблюдаются также "эмболы всадники", сидящие как бы верхом на развилке сосуда. Вдавливания или вколачивания эмболов обычно не отмечается, поскольку масса эмбола слишком велика и остановка сердца наступает быстро. Иногда эмболы рыхло склеены с прилежащей стенкой вновь возникшими тромботическими наслоениями. Эти наслоения бывают особенно значительны при затянувшейся агонии, а также во всех тех (нередких) случаях, когда эмболы не столь массивны и расстройства дыхания и деятельности сердца нарастают медленно. Чтобы установить наличие тромбоэмболии легочной артерии, требуется соблюдение некоторых технических предосторожностей при вскрытии трупа: во всех случаях скоропостижной смерти сердце, а именно его правый желудочек с продолжением в легочную артерию до ее разделения, следует вскрывать на месте, т.е. до изъятия органов грудной клетки. Сам тромб выглядит достаточно типично, чтобы его можно было спутать с посмертным свертком крови. Уже длина этого тромбоэмбола, его округлые контуры, соответствующие калибру крупных вен (подвздошных, полых, бедренных), позволяют идентифицировать эмбол с бывшим тромбом названных вен. Одной из особенностей массивных тромбоэмболии легочной артерии является факт полного отрыва тромба на месте его образования, в силу чего идентификация тромбоэмбола с остатком тромба на месте его первичного образования оказываете" невыполнимой. Тромбоэмболия периферических разветвлений легочной артерии наблюдается при тромбоэндокардитах правого сердца, тромбофлебитах в системе печеночных вен, а также при тромбозе в системе геморроидальных вен, вен нижних конечностей. Наибольшее значение имеет тромбоз глубоких вен стопы и голени. Тромбы, возникающие в поверхностных венах бедра и голени, например при обычном варикозном расширении вен, как правило, не дают эмболии. Источником для тромбоэмболии малого круга могут быть тромбы, возникающие после венепункций. Следствием периферических тромбоэмболии легкого могут быть инфаркты, абсцессы легких, ограниченные и диффузные пневмосклерозы. Загадочные по своему происхождению "первичные" абсцессы легких, возможно, являются следствием таких эмболии. Промежуточным звеном здесь могут быть инфаркты, например, у ослабленных больных или раненых, в организме которых где-либо имеется нагноительный процесс. Однократное введение кровяного свертка в правое сердце показало рассасывание 90% всех эмболов уже в первые 4 часа (Springate с соавт., 1962). "Хронические" (повторные) тромбоэмболии сопровождаются некоторой гипертрофией правого желудочка, что было показано в опытах с повторным введением в малый круг микроэмболов в виде кусочков фибрина. Эти формы "протрагированной" тромбоэмболии ("рекуррирующий эмболизм" по Dexter и Donahue, 1961) с явлениями "легочного сердца" могут стимулировать эмфизему легких, болезнь Аерза. Гистологически обычно обнаруживают уже организованные эмболы в виде пристеночных фиброзных бляшек или в виде васкуляризованной фиброзной ткани на месте просвета сосуда или в виде беспорядочно пересекающихся в просвете сосуда фиброзных перемычек (Vanek, 1961; см. также Когп с соавт., 1962). Это создает трудности при разграничении таких протрагированных или последовательных (сукцессивных) тромбоэмболии от первичного рецидивирующего тромбоза в малом круге кровообращения. Тромбоэмболизм выдвигается также в качестве важного перинатального фактора и причины мертворождений (Boyd, 1965). Эмболы и инфаркты найдены в печени, надпочечниках, легких, в общем в 5,3% всех мертворождений. То же наблюдается у матерей, когда при отслойке плаценты в гемоциркуляцию попадает тромбопластин децидуального или плацентарного происхождения. Тромбоэмболии малого (и большого) круга кровообращения наблюдаются при анафилактических состояниях, сопровождающихся конглютинацией элементов крови в ее свободном потоке. Начиная с внутриутробной жизни легкие являются местом постоянной эмболии мегакариоцитами, распадающимися здесь на тромбоциты. Увеличенное количество мегакариоцитов в легких отмечено в послеоперационном периоде, при инфекциях, при тромбоэмболии (Scharnoff, 1958.) В основе тромбоэмболии большого круга кровообращения, как правило, лежат патологические процессы в сердце в виде тромбоэндокардитов, а также пристеночное тромбообразование в левом сердце, например, на участке инфаркта миокарда. Излюбленными местами тромбоэмболии являются селезенка, средние артерии мозга, почечные, брыжеечные артерии. При прочих равных условиях локализация эмбола определяется углом отхождения бокового сосуда и его калибром. Чаще всего эмболия возникает в тех ветвях, которые имеют значительный калибр и ось которых образует с расположенными выше отрезками тупой угол, являясь как бы непосредственным его продолжением. По этим причинам левая почка и левая сильвиева артерия мозга чаще оказываются местом закупорки, чем те же артерии справа. Направление движения эмбола, его локализация и последствия эмболии нередко бывают связаны с общим кровенаполнением органа. Гиперемия предрасполагает к эмболии. Некоторое значение может получать и тот факт, что струи крови, вливающиеся в общий коллектор, например в воротную вену, не смешиваются полностью, в силу чего кровь отдельных вен, несущих эмбол, идет предпочтительно той или иной стороной в общем русле коллектора и уносится то в правую, то в левую половину органа, где этот коллектор разветвляется. По этой причине эмболы, возникающие в селезенке и вообще в левых квадрантах живота, чаще всего останавливаются в левой доле печени, эмболы же, имеющие своим источником сосуды червеобразного отростка, слепой, восходящей кишки, т.е. бассейн верхней брыжеечной вены, дают эмболию правой доли печени. Значение полуизолированных кровяных струй подчеркивается также в "законе Кретца" (Kretz), согласно которому эмболы, приносимые в сердце по верхней полой вене, идут предпочтительно в верхние отделы легких и, наоборот, в нижние отделы легких заносятся эмболы, поступающие в сердце по нижней полой вене. Названный "закон" не получил, впрочем, широкого признания.