Медицинская сексология

2.4. Принципы классификации

сексуальных дисфункций в МКБ-10

Согласно МКБ-10, сексуальные дисфункции включают различные варианты неспособности субъекта участвовать в половой жизни в соответствии с его желанием, в том числе: отсутствие интереса; отсутствие удовлетворения; отсутствие физиологических реакций, необходимых для полноценного сексуального контакта (например, эрекции); невозможность контролировать или переживать оргазм. Сексуальные дисфункции могут быть перманентными (существующими с начала половой жизни индивида) и приобретенными (после периода нормальной половой жизни), генерализованными (когда проблемы возникают при всех без исключения половых контактах человека) и избирательными или селективными (в определенных условиях, при каких-то формах стимуляции, с конкретным сексуальным партнером). По механизмам развития они подразделяют на органические (связанные с заболеваниями внутренних органов, эндокринных желез, неврологическими нарушениями и патологией кровоснабжения гениталий), психогенные (обусловленные психологическими проблемами и невротическими симптомами) и смешанные (имеется сочетание органических и психогенных факторов) сексуальные дисфункции.

В настоящее время в цикле сексуальных реакций человека обычно рассматривают четыре последовательных фазы. В отличие от модели У. Мастерса и В. Джонсон, дополнительно выделена фаза желания. Это обусловлено тем, что сексуальное влечение функционально связано с возбуждением и оргазмом, но имеет свои нейрофизиологические особенности. В свою очередь, фазы возбуждения и плато, следующие друг за другом, объединены в одну общую - фазу возбуждения. Каждой из четырех фаз присущи свои половые дисфункции (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1994).

1. Влечение (желание). Фаза отличается от остальных физиологических фаз и включает психологические аспекты (мотивацию, побуждения, личностные особенности и установки), тесно связанные с сексуальными желаниями человека. Она характеризуется сексуальными фантазиями и жаждой сексуальной деятельности. В половом влечении особая роль принадлежит энергетическому компоненту, связанному с глубинными структурами мозга и деятельностью эндокринных желез. Именно этот компонент обеспечивает пробуждение полового влечения и во многом определяет его наличие и степень выраженности в дальнейшем. Половые дисфункции, связанные с первой фазой: сниженное сексуальное влечение (гиполибидемия), отсутствие или потеря полового влечения, отсутствие сексуального удовольствия, отвращение к половым контактам (аверсия); повышенное половое влечение (нимфомания, сатириазис).

2. Возбуждение. Фаза состоит из субъективного ощущения сексуального удовольствия и сопутствующих физиологических изменений гениталий и всего организма. Сексуальные дисфункции, связанные со второй фазой: недостаточность или отсутствие генитальной реакции (расстройства сексуального возбуждения у женщин и эректильная дисфункция у мужчин); с некоторыми оговорками - диспареуния и вагинизм. Диспареуния (боль во время полового акта) может нарушать фазу возбуждения и мешать получать удовольствие от сексуального контакта. Вагинизм делает крайне болезненным или невозможным введение полового члена во влагалище, блокируя фазу возбуждения, которая возникает у женщин только при внекоитальной сексуальной активности.

3. Оргазм. Кульминация сексуального удовольствия. Сексуальные дисфункции, связанные с третьей фазой; оргазмическая дисфункция, проявляющаяся у мужчин затрудненной эякуляцией либо ее отсутствием (анэякуляторным синдромом), у женщин - аноргазмией; преждевременная эякуля-ция у мужчин, при которой нередко снижена острота оргастических переживаний; постэякуляторная боль.

4. Разрешение. Происходит общее расслабление, сопровождающееся чувством удовлетворения. Половые дисфункции, связанные с этой фазой, достаточно редки: пост-

коитальная дисфория (после успешного во всех других аспектах коитуса у некоторых лиц снижается настроение, возникают напряжение, тревога, раздражительность, порой агрессия, им хочется побыстрее освободиться от партнера); посткоитальная головная боль (пульсирующая боль в затылочной или лобной области, которая возникает сразу же после коитуса и может продолжаться несколько часов).

Психогенные половые дисфункции

(сексуальные неврозы)

К психогенным сексуальным дисфункциям относят функционально-психогенные половые расстройства, возникшие при непосредственном участии психологических механизмов и проявляющиеся в качественных или количественных нарушениях сексуальных функций мужчин и женщин, не связанных с органической патологией.

Психогенные половые дисфункции отличают:

1) ведущая роль в их развитии психотравмирующих воздействий и других негативных психологических факторов; 2) отсутствие очевидной связи с органическими нарушениями или болезнями; 3) обратимый характер тех или иных расстройств половой функции.

Психогенные сексуальные дисфункции являются результатом системного взаимодействия целого ряда неблагоприятных факторов, способных привести к тем или иным нарушениям сексуальных реакций или снижению либидо у мужчин и женщин. К ним относят различные ситуационные факторы, травмирующие переживания, партнерские проблемы и личностные особенности субъекта.

Ситуационные факторы: отсутствие условий для полного уединения, возможность быть застигнутыми врасплох приходом других лиц (при проживании супругов с родителями, а затем со своими детьми, при попытках совершить коитус в купе поезда, салоне автомобиля, «на лоне природы» и т. п.); страх перед нежелательной беременностью; боязнь заразиться венерическим заболеванием; угроза огласки половой связи при внебрачных контактах; слабо выраженное в данный момент желание близости в связи с физической усталостью, психическим переутомлением или предшествующим стрессом; алкогольное опьянение и др.

Травмирующие переживания; болезненные воспоминания о предшествующих сексуальных неудачах, включая недовольство партнера половой близостью; тревожные опасения собственной сексуальной неполноценности и страх быть отвергнутым, если не удастся «ублажить» партнера должным образом; страх утраты эрекции или преждевременной эякуляции у мужчин либо беспокойство в связи с возможностью «остаться без оргазма» у женщин.

Партнерские проблемы: нарушения межличностных отношений, частые конфликты, нарастающие негативные эмоции, взаимное недоверие либо охлаждение партнеров; неадекватное поведение сексуального партнера, который ведет себя агрессивно, насмешливо либо демонстрирует свою холодность и нежелание близости; различия в сексуальных предпочтениях и дисгармоничное сексуальное взаимодействие партнеров.

Личностные особенности: тревожно-мнительные черты характера; сниженная самооценка, склонность к сознательному самоконтролю во время полового акта; недостижимая в реальности установка на максимальное удовлетворение от каждого сексуального контакта; ошибочные убеждения в отношении половой жизни (в связи с неправильным воспитанием или собственным негативным опытом интимных контактов); неосознанные враждебность к противоположному полу и чувство вины в связи с сексуальным удовольствием, а также глубинный страх близости и любовных отношений.

Как правило, в развитии функционально-психогенных нарушений сферы у лиц обоего пола играют роль сразу несколько из вышеуказанных причин. Так, например, наиболее частой формой невротических расстройств, приводящей к сексуальным дисфункциям, в первую очередь нарушениям эрекции, является синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи. Данный невротический синдром формируется у мужчины после одной или нескольких ситуационно обусловленных неудачных попыток совершить половой акт. Этому часто способствуют мнительность, нерешительность, склонность к всевозможным опасениям, а также другие личностные особенности, предрасполагающие к возникновению тревожных сомнений в своих силах и опасений вновь потерпеть фиаско. Имеют значение и

партнерские проблемы, которые сами по себе увеличивают как вероятность неудачи, так и ее негативные последствия. Нередко женщины в насмешливо-иронической форме выражают свое отрицательное отношение к сексуальным затруднениям партнера. Поэтому неудивительно, что каждая последующая близость начинает вызывать у мужчины сильное беспокойство, которое за счет выброса в кровь адреналина, обладающего сосудосуживающим эффектом, препятствует возрастанию генитального кровотока до уровня, необходимого для возникновения устойчивой эрекции. Если же происходят новые срывы - они все больше и больше фиксируют внимание мужчины на своей потенции, усиливая сознательный контроль за ходом интимных контактов и усугубляя ситуацию. Половые сношения утрачивают присущую им чувственность и спонтанность, превращаясь для мужчины в своеобразный экзамен на предмет сексуальной состоятельности. Это влечет за собой очередные неудачи, которые только подтверждают обоснованность навязчивых страхов сексуального фиаско, замыкая «порочный круг» и приводя к возникновению психогенной эректильной дисфункции. Иногда возникает столь сильный страх перед половой близостью, что мужчина, без какой либо грубой органической патологии сексуальной сферы, может длительное время избегать любых интимных контактов. Наличие синдрома тревожного ожидания неудачи, или коитофобии, предполагает их обязательную нейтрализацию психотерапевтическими методами, поскольку без этого трудно рассчитывать на устойчивое восстановление нормальных генитальных реакций мужчины.

Невротические механизмы тревожного ожидания сексуальной неудачи можно обнаружить и у женщин при аноргазмии, диспареунии, аверсии сексуальной, вагинизме. Здесь меняется характер неудачи (отсутствие оргазма, боли при сношении или др.), но практически всегда присутствует ожидание от близости негативных последствий, иногда настолько выраженных, что это вызывает страх и попытки любыми способами избежать полового акта. При аноргазмии, например, присутствует усиление сознательного контроля за коитусом, которое часто сочетается с попытками произвольно ускорить приближение оргастической разрядки. В одних случаях это может быть обусловлено тре-

вожными опасениями полностью потерять контроль над собой и выглядеть нелепо в момент оргазма; в других - подсознательно присутствует чувство вины и стыда за наслаждение от секса; в-третьих - страх перед возможной беременностью и т. п. Вместе с тем одновременно существует желание испытать оргазм, приложив к этому максимум усилий. Однако любые сознательные вмешательства лишь тормозят непроизвольный оргастический рефлекс, и раз за разом подтверждая наихудшие прогнозы женщины, приводят к формированию тревожного ожидания очередного разочарования от интимной близости. В ряде случаев этому может способствовать сексуальный партнер. Многие мужчины склонны рассматривать женский оргазм как личную победу и свидетельство своей сексуальной изощренности. Порой они начинают упрекать партнершу в отсутствии оргазма, что заставляет ее беспокоиться перед началом коитуса и толкает на неэффективные сознательные манипуляции, лишь отдаляющие наступление оргазма и усиливающие тревогу и навязчивые мысли по поводу его отсутствия.

Следует отметить, что самые различные половые расстройства могут иметь невротическую природу. К числу психогенных сексуальных дисфункций принадлежит значительная часть случаев снижения полового влечения, аноргазмии, вагинизма, нарушений эрекции, преждевременной эякуляции, отвращения к коитусу и отсутствия удовлетворения от него, диспареунии. Их лечение, как правило, носит сочетанный (комплексный) характер, причем в системе коррекционных мероприятий ведущая роль принадлежит методам психотерапии. К рубрике F52 МКБ-10 относятся все сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями, т. е. преимущественно психогенной этиологии.

Содержание