4.3. Половые гормоны и средства влияющие на гормональное обеспечение половой сферы

А. Андрогены и их синтетические аналоги

Тестостерона пропионат - синтетический аналог эндогенного андрогена тестостерона. Постоянная выра­ботка тестостерона в мужских половых железах начи­нается в период полового созревания и продолжается до периода угасания сексуальной функции в глубокой старо­сти. Циркулирующий в крови тестостерон превращается в органах - мишенях в дегидротестостерон (с помощью фер­мента 5а - редуктазы), который связывается с рецепторами андрогенов, обеспечивая специфическое действие, прису­щее мужским половым гормонам. Тестостерона пропионат выпускается в ампулах по 1 мл 1 % или 5 % раствора в масле для внутримышечных инъекций. Его применение у мужчин

251

способствует повышению либидо, однако на частоту и ка­чество эрекций препарат отчетливо влияет лишь при имею­щейся андрогенной недостаточности (содержание тес­тостерона в плазме крови ниже 5 нг/мл). Неоправданное назначение препаратов мужских половых гормонов явля­ется наиболее частой ошибкой в терапии эректильных дис­функций различной этиологии. Напротив, проведение за­местительной терапии андрогенами у мужчин, страдающих первичным (тестикулярным) гипогонадизмом, приводит к усилению у них либидо, появлению сексуальных фантазий и желания близости, увеличивает частоту возникновения эрекций и эякуляции, активизирует сперматогенез. Обыч­но назначают по 1 мл 5 % раствора тестостерона пропионата внутримышечно 2 - 3 раза в неделю в течение 1 - 2 ме­сяцев. Необходимо отметить, что применение у мужчины андрогенов, особенно в высоких дозах, приводит к сниже­нию секреции гипофизарных гонадотропинов, что в свою очередь ведет к угнетению выработки собственного (эн­догенного) тестостерона, а также может способствовать развитию гипертрофии простаты. Тестостерона пропионат влияет на водно - электролитный баланс, вызывая задержку в организме натрия и воды. Как и любые другие андрогены, препарат противопоказан при раке предстательной желе­зы и опухолевых процессах печени.

Для повышения реактивности генитальных эрогенных зон тестостерона пропионат иногда применяется у жен­щин местно. В этом случае его масляный раствор регуляр­но втирают в область клитора и входа во влагалище (2 - 3 недели). Поскольку препарат практически не всасывается через кожные покровы и слизистые оболочки, он не оказы­вает на женский организм побочных эффектов, присущих андрогенам, но может усилить специфическую тактильную чувствительность половых органов.

А.М. Свядощ (1987) с целью усиления либидо назначал фригидным женщинам с хорошо развитыми вторичными половыми признаками тестостерона пропионат по 50 мг внутримышечно через день (на курс 4 инъекции).

Тестостерона андеканоат (андриол) - препарат тестостерона, активен при пероральном применении. Дей­ствующим веществом является тестостерона андекаонат, который в отличие от чистого тестостерона не подвергает -

252

ся первичному печеночному метаболизму, распределяясь в лимфатической системе. Андриол выгодно отличается от активных при пероральном использовании С-17 метилиро­ванных производных тестостерона (например, метилтестостерона) тем, что не оказывает отрицательного влияния на функцию печени. Препарат применяется для гормоноза - местительной терапии при нарушениях, связанных с дефи­цитом тестостерона: посткастрационном синдроме; евну­хоидизме, гипопитуитаризме, некоторых видах бесплодия, обусловленных нарушением сперматогенеза, половых рас­стройствах эндокринного генеза.

Рекомендуемая начальная доза составляет 120 - 160 мг/ сутки (3 - 4 капсулы) в течение 2 - 3 недель. Поддерживающая доза - 40 - 80 мг/сутки. В отдельных случаях может вызы­вать задержку воды и солей в организме, поэтому лечение пациентов с сердечной недостаточностью, нарушениями функции почек, артериальной гипертонией, эпилепсией и мигренью следует проводить под постоянным врачебным контролем.

Местеролон (провирон) - синтетический андроген для приема внутрь. Выпускается в таблетках, содержащих 25 мг местеролона. В отличие от препаратов тестостеро­на провирон не превращается в соединения, обладающие эстрогенной активностью, и практически не влияет на уро­вень гонадотропинов в крови. В терапевтических дозах препарат не подавляет синтез собственного тестостерона, а также не оказывает гепатотоксического действия. Для проведения стимулирующей сперматогенез терапии препа­рат используется в дозе от 75 до 150 мг/сутки в течение 3 - 9 месяцев. Провирон устраняет обусловленные недостат­ком эндогенных андрогенов снижение либидо и нарушения потенции. Рекомендуемая доза составляет 75 мг/сутки в начале лечения с постепенным ее снижением (через 2 - 4 не­дели) до 50 - 25 мг/сутки.

Противопоказан больным с раком предстательной же­лезы, а также при имевших место или существующих опу­холях печени.

Метилтестостерон - синтетический аналог тесто­стерона. Выпускается в таблетках по 5 и 10 мг. Для боль­шего эффекта рекомендуется задерживать таблетку метилтестостерона в полости рта под языком до полного

253

рассасывания. При сублингвальном применении препарата он примерно в 3 - 4 раза уступает по активности тестосте­рона пропионату, вводимому внутримышечно. У мужчин метилтестостерон назначают по 10 - 20 мг/сутки при сни­жении либидо и потенции в период возрастной инволюции, а также при первичном гипогонадизме.

У женщин с вторичным снижением или отсутствием полового влечения (например, после родов) для усиления либидо рекомендуются короткие (запускающие) курсы метилтестостерона (по 5 - 10 мг/сутки) во второй фазе мен­струального цикла. С этой же целью возможно комбини­рованное применение этинилэстрадиола (микрофоллина) по 0,05 - 0,01 мг/сутки в первую фазу цикла и метилтестостерона по 10 мг/сутки - во вторую фазу на протяжении 1 - 2 менструальных циклов. А.М. Свядощ (1987) для усиле­ния полового влечения и способности переживать оргазм рекомендовал женщинам принимать метилтестостерон в дозе 5 мг 2 - 3 раза в день в течение одного цикла, начиная с первого дня после окончания менструаций и до наступле­ния следующих либо по 5 мг 5 раз в день 4 - 6 дней подряд. Андрогены подлежат немедленной отмене, если у женщи­ны появляется охриплость голоса, растительность на лице, усиливается выпадение волос, возрастает масса тела, на­рушается менструальный цикл и резко увеличивается гемо­глобин крови.

Иногда метилтестостерон применяют при патологиче­ском климаксе (если имеются противопоказания к назначе­нию эстрогенных препаратов). Рекомендуемая доза - 5 мг 1 - 3 раза вдень.

Возможные осложнения и противопоказания такие же, как при применении тестостерона пропионата.

Тестостерона ундеканоат (небидо). Выпускает­ся в ампулах, каждая из которых содержит 1000 мг дей­ствующего вещества в 4 мл раствора для внутримышеч­ных инъекций (250 мг тестостерона ундеканоата в 1 мл). Небидо является первым препаратом для лечения гипогонадизма у мужчин, который применяется 1 раз в 3 ме­сяца. После одной инъекции уровень тестостерона под­держивается в физиологических пределах в течение 3 месяцев без патологических повышений и снижений. Небидо эффективно снижает проявления гипогонадиз -

254

ма и предотвращает осложнения, связанные с дефицитом тестостерона, такие как: ослабление эрекции и полово­го влечения, уменьшение мышечной массы и силы, повы­шенная утомляемость, депрессивные состояния, слабая выраженность вторичных половых признаков, риск воз­никновения остеопороза. Преимуществом небидо для пациента является быстрое наступление эффекта и дли­тельность действия препарата. Исходя из оптимального сочетания эффективности, физиологического действия и безопасности, небидо в ближайшем будущем имеет все основания, чтобы стать «золотым стандартом» для про­лонгированной терапии как при «классическом» гипогонадизме, так и при возрастном дефиците андрогенов. Небидо вводится очень медленно, глубоко в ягодичную мышцу. После введения, тестостерона ундеканоат посте­пенно высвобождается из депо и расщепляется эстеразами сыворотки крови на тестостерон и ундеканоат. Действие тестостерона ундеканоата на организм идентично дей­ствию эндогенного тестостерона. Повышение уровня те­стостерона в сыворотке крови по сравнению с исходным отмечается уже на следующий день и достигает физиоло­гических значений через три дня после первой инъекции. Препарат обладает хорошей переносимостью. При дли­тельном применении небидо рекомендуется измерять уро­вень тестостерона крови 1 раз в год.

Противопоказания: злокачественные опухоли про­статы или молочной железы, опухоли печени, повышенная чувствительность (аллергия) на тестостерона ундеканоат или на любой из остальных компонентов препарата.

Б. Анаболические стероиды

Метандростенолон - обладает андрогенной ак­тивностью примерно в 100 раз меньшей, чем тестостерона пропионат при примерно одинаковом анаболическом эф­фекте. Стимулирует синтез белка в организме. Выпуска­ют в таблетках по 5 мг. В эндокринологии применяют при межуточно - гипофизарной недостаточности, хронической недостаточности надпочечников, тиреотоксикозе, в комп­лексном лечении диабетических ангиопатий, в том числе

255

с вовлечением генитальных артерий. Снижение либидо и потенции у реконвалесцентов после перенесенных травм, операций, ожогов, соматических заболеваний, а также при затяжных астенических состояниях различного генеза яв­ляются показаниями для назначения метандростенолона по 1 таблетке (5 мг) 1 - 2 раза в день в течение 4 - 8 недель. Метандростенолон противопоказан при раке простаты, остром простатите, тяжелых заболеваниях печени.

Нандролона деканоат (ретаболил) - обладает силь­ным и длительным анаболическим действием. Андрогенные эффекты выражены мало. Стимулирует белковый синтез, способствует фиксации в костях кальция. Клинически его действие проявляется в повышении аппетита, улучшении общего состояния и постепенном увеличении мышечной массы. Выпускается в ампулах по 1 мл 5 % раствора (50 мг) в масле. После инъекции эффект достигает максимума к 7 - му дню и продолжается не менее 3 недель. У лиц пожилого и старческого возраста ретаболил используют для улучше­ния компенсаторных и адаптационных процессов. Препа­рат можно применять в комплексном лечении мужчин со снижением либидо и потенции на фоне выраженной астенизации. Назначают внутримышечно по 1 мл 1 раз в 3 - 4 не­дели. На курс 3 - 4 инъекции. Ретаболил с осторожностью используется при недостаточной функции печени и почек. У больных сахарным диабетом применение ретаболила мо­жет уменьшать потребность в инсулине, в связи с чем необ­ходимо тщательно проверять толерантность к глюкозе.

В. Гонадотропины

Хорионический гонадотропин (прегнил, крофази) - активное вещество, которое представляет собой хорионический гонадотропин, получаемый из мочи беременных женщин. У мужчин препарат стимулирует развитие интер - стициальных клеток Лейдига в семенниках и выработку тестостерона. Выпускают в виде сухого вещества для инъ­екций по 1000,1500, 2000, 5000 МЕ в ампулах в комплекте с растворителем. При гипогонадотропном гипогонадизме у мужчин в целях нормализации уровня тестостерона в сы­воротке крови вводят подкожно или внутримышечно до

256

4000 МЕ профази еженедельно в течение 3 недель. Для индукции сперматогенеза назначают до 12 000 МЕ хорионического гонадотропина каждую неделю на протяжении 6 - 9 месяцев. При идиопатическом отсутствии или выражен­ном снижении полового влечения у мужчин иногда исполь­зуют короткие «триггерные» курсы лечения, где 6 - 8 инъ­екций тестостерона пропионата (по 1 мл 5 % раствора), осуществляемых через день, чередуются с аналогичным числом инъекций профази (прегнила) по 1500 МЕ, вводи­мых также через день. Данная комбинация позволяет до­биться усиления либидо и максимально ослабить побочные эффекты синтетических андрогенов в виде снижения секре­ции гипофизарных гонадотропинов и угнетения выработки эндогенного тестостерона. Хорионический гонадотропин может вызывать задержку жидкости в организме и отеки.

У женщин хорионический гонадотропин применяются прежде всего при ановуляторной дисфункции яичников и связанным с ней бесплодием.

Препарат противопоказан при опухолях гипофиза и предстательной железы, а также воспалительных заболе­ваниях половой сферы.

Г. Ингибиторы секреции пролактина

Бромкриптин (парлодел) - полусинтетическое про­изводное алкалоида спорыньи эргокриптина. Выпускают в таблетках по 2,5 мг и в капсулах по 5 мг. Стимулируя цен­тральные допаминовые рецепторы, оказывает тормозящее влияние на секрецию гормонов передней доли гипофиза, особенно пролактина и соматотропина. В результате сти­муляции допаминергической передачи в нигростриальной системе уменьшает симптомы паркинсонизма. Эффективен при различных расстройствах, обусловленных повышен­ным уровнем пролактина. У мужчин гиперпролактинемия может проявляться снижением либидо и потенции, гипогонадизмом, галактореей и гинекомастией. В 50 % случаев гиперпролактинемию вызывают пролактинсекретирующие макро - и микроаденомы гипофиза. Другие причины гиперпролактинемии - параселлярная опухоль (менингиома, краниофарингиома), которая сдавливает ножку гипофиза

9 Медицинская сексология

257

или гипоталамус, гипотиреоз, патология печени, почек, прием медикаментов, стимулирующих секрецию пролактина. Иногда возникает умеренная, но стойкая пролактинемия неясного происхождения (идиопатическая). У женщин гиперпролактинемия встречается чаще, чем у мужчин, и яв­ляется причиной 20 - 25 % случаев аменореи. Ее основные симптомы: вторичная аменорея, ановуляторные циклы, галакторея, снижение либидо, слабо выраженные гирсутизм и акне.

При пролактиномах назначают ежедневно по 2,5 - 3,75 мг (по 0,5 таблетки 2 - 3 раза в сутки) с постепенным повыше­нием дозы до терапевтически эффективной. В небольших дозах (1,25 мг/сутки) бромкриптин как стимулятор Д2 - допаминовых рецепторов может применяться для повы­шения либидо даже при отсутствии стойкой гиперпролактинемии. Противопоказания: гипотония, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при нарушениях сер­дечного ритма; ангиоспазмах, заболеваниях желудочно - кишечного тракта и психических расстройствах.

Каберголин (достинекс) - производное алкалоида спорыньи эрголина. Выпускается в таблетках, содержащих по 0,5 мг каберголина. Является новым селективным агонистом допамина. Его сродство к допаминовым рецепторам в 20 раз выше, чем у бромкриптина. Достинекс - препарат выбора для терапии гиперпролактинемических состояний. Обеспечивая снижение уровня пролактина, он не влияет на концентрацию других гормонов, в частности гормона ро­ста. Препарат обеспечивает восстановление либидо у муж­чин и женщин и потенции у мужчин, обусловленных гипер - пролактинемией.

Режим назначения достинекса.

I этап - подбор оптимальной дозы:

- начальная доза: 0,5 мг в 2 приема (1/2 таб. 2 раза в неделю);

- «титровка» дозы (увеличение недельной дозы на 0,5мг с интервалом в 4 недели) с подбором оптималь­ной в течение 12 недель под контролем уровня про­лактина. Оптимальная доза - минимальная доза, обеспечивающая снижение уровня сывороточного пролактина до нормальных значений при условии хорошей переносимости терапии.

258

II этап - поддержание терапевтической дозы:

- обычно 1 мг/нед. (от 0.5 до 2.0 мг).

Критерии эффективности лечения гиперпролактинемии:

- концентрация пролактина в сыворотке - не выше 20 нг (600 мкМЕ) в 1 мл;

- уменьшение размеров пролактиномы;

- восстановление полового влечения, у мужчин - спонтанных и адекватных эрекций.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость каберголина или других алкалоидов спорыньи; печеночная недостаточность. С осторожностью назначают больным с сердечно - сосудистой патологией, синдромом Рейно, пече­ночной недостаточностью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, психическими заболеваниями в анамнезе. Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, тошнота, головная боль, головокружение, боли в жи­воте, диспептические явления.

Ципротерона ацетат (андрокур) - оказывает выра­женный антиандрогенный эффект за счет конкурентного ингибирования андрогенных рецепторов. Дозозависимые эффекты препарата: атрофия половых желез, уменьшение оволосения кожных покровов, снижение сперматогенеза и полового влеченияю. Ципротерона ацетат выпускают в таб­летках по 50 мг и в ампулах по 300 мг для внутримышечных инъекций.

У мужчин препарат угнетает либидо без изменения психосексуальной ориентации. Применяется при патоло­гической гиперсексуальности, особенно если повышенное половое влечение направлено на детей, выражается в угро­жающих актах насилия или других сексуально мотивиро­ванных действиях противоправного характера (эксгибицио­низм). Терапия антиандрогенами не устраняет сексуальных парафилий, однако вследствие снижения либидо пациенты становятся более управляемыми, упорядочивается их по­ведение, облегчается проведение обязательных в этих слу­чаях психокоррекционных и социотерапевтических меро­приятий. Предпосылкой к назначению антиандрогенов, как

259

правило, является осознание пациентом необходимости те­рапии и добровольное согласие на лечение. Для устранения сексуальной расторможенности и склонности к импульсив­ным поступкам андрокур назначают в дозе от 100 до 200 мг в сутки в течение 2 - 4 недель или до достижения отчетливого эффекта (снижение либидо, ослабление эрекции и оргазма). Затем дозу постепенно снижают до 75 - 50 - 25 мг в сутки, этого обычно достаточно для длительного поддерживаю­щего лечения. В ряде западных стран для принудительного лечения по приговору суда применяется андрокур - депо по 300 мг (1 ампула) внутримышечно 1 раз в 10 - 14 дней с после­дующим уменьшением дозы.

Среди побочных эффектов ципротерона ацетата отме­чают геникомастию, снижение фертильности, депрессив­ные состояния. Препарат противопоказан при гепатитах, депрессии, наклонности к тромбоэмболиям.

У женщин, страдающих гирсутизмом, обусловленным поликистозом яичников, ципротерона ацетат применяют в сочетании с этинилэстрадиолом или местранолом, что в течение года уменьшает рост волос и приводит их к обес­цвечиванию более чем у 70 % больных. Имеются сведения об эффективном снижении либидо у пациенток с синдро­мом гипоталамической гиперсексуальности (с этой целью применяют андрокур - депо).

Е. Эстрогены

Этинилэстрадиол (микрофоллин) - по характеру действия сходен с другими эстрогенными препаратами, ко­торые вызывают пролиферацию эндометрия, стимулируют развитие матки и вторичных женских половых признаков (при их недоразвитии), смягчают и устраняют климактери­ческие и посткастрационные расстройства. Микрофоллин выпускают в таблетках по 0,01 и 0,05 мг этинилэстрадиола. В сексологической практике его применяют у фригидных женщин (особенно при явлениях гипооваризма) в первой половине менструального цикла в суточной дозировке 0,01 - 0,05 мг. Возможно его сочетание с метилтестостероном, ко­торый назначается во второй половине цикла. Хотя основ­ную роль в сексуальном влечении женщины и ее способно -

260

сти переживать оргазм играют андрогены, ряд специалистов считает, что эстрогены также способствуют поддержанию полового чувства у женщины (А. М. Свядощ, 1987 и др.).

Эстрогены противопоказаны при фибромиоме, масто­патии, эрозии шейки матки, полипозе, заболеваниях пече­ни и почек, туберкулезе и эпилепсии.

Ж. Гестагены

Медроксипрогестерон (провера) - производное прогестерона. В соответствующих дозах угнетает секре­цию гонадотролных гормонов и предотвращает овуляцию. Выпускается в таблетках по 5и 10 мг. Применяют при эндо - метриозе (30 мг/сутки, курс 90 дней), дисфункциональных (ановуляторных) маточных кровотечениях (по 5 - 10 мг/ сутки в течение 10 дней).

В ряде случаев снижает половое влечение у женщин при синдроме гипоталамической гипосексуальности (для этой цели более эффективна депонированная форма медроксипрогестерона - депо - провера).

В отдельных случаях депо - провера может применять­ся для подавления аномального полового влечения у мужчин, страдающих парафилиями. Лечение проводится по следующей схеме: 300 - 400 мг внутримышечно 1 раз в 10 дней - 1 месяц, затем 200 мг 1 раз в 15 дней - 1 месяц, затем 150 мг 1 раз в 15 дней - 2 месяца.

Побочные эффекты: аллергические реакции, тромбо­эмболия, тромбофлебит, бессонница, депрессия, головная боль, тошнота, галакторея, повышенная чувствительность молочных желез. Применение препарата во время беремен­ности не рекомендуется.