3.7. Расстройства половой идентификации (f64)

F64.0. Транссексуализм

Ощущение собственной принадлежности к противо­положному полу. Желание жить и быть принятым в каче­стве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством неадекватности или дискомфорта от своего ана­томического пола и желанием получать гормональное и хи­рургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу.

Диагностические указания.

Для диагностики данного расстройства необходимо существование стойкой транссексуальной идентифика­ции по крайней мере в течение 2 лет, что не должно быть симптомом другого психического заболевания, такого как шизофрения, или дополнительного признака каких-либо межполовых, генетических или хромосомных аномалий.

Следует отметить:

- как правило, у включенных в эту подрубрику транс­сексуалов должны наблюдаться расстройства половой идентификации в детском возрасте (F64.21).

8 Медицинская сексология

225

Транссексуализм может быть определен как стойкое несоответствие полового самосознания человека его ис­тинному генетическому и гонадному полу. Нормальное анатомическое строение собственного тела и половых ор­ганов воспринимается транссексуалами как неправильное и противоестественное, что приводит к сильному психи­ческому дискомфорту и сопровождается настойчивым стремлением изменить свою половую принадлежность. Частота транссексуализма составляет примерно 1 : 100 - 200 тыс. человек. В основе его лежат грубые нарушения формирования структур мозга, ответственных за половое поведение индивида, что ведет к искажению полового са­мосознания и ощущению принадлежности к другому полу. Причиной транссексуализма могут быть различные нару­шения внутриутробного развития ребенка в результате нервных стрессов у беременной, приема некоторых лекар­ственных препаратов, недостаточного питания плода и т. д. Выраженность подобных нарушений варьирует в широких пределах, чем объясняется многообразие клинических ва­риантов транссексуализма. Половое воспитание практиче­ски не влияет на становление полового самосознания при ядерном (выраженном) транссексуализме, но оказывает положительное влияние при коррекции его краевых (не­резких) проявлений.

Для транссексуализма характерны нарушения поведе­ния, связанные с ощущением своей принадлежности к дру­гому полу. Так, дети просят называть их именами и хотят носить одежду противоположного пола, мальчики охотно играют с девочками в куклы, девочки дерутся с мальчика­ми, играют в футбол и прочие мальчишеские игры. Попыт­ки родителей уговорами или наказаниями изменить пове­дение детей - транссексуалов обычно не достигают цели. Они настойчиво борются за признание окружающими их в том поле, в котором они сами себя ощущают. Особенно резко усиливается стремление утвердиться в принадлеж­ности к другому полу с началом активного функциони­рования половых желез. Подростки с ужасом отмечают рост гениталий и развитие вторичных половых признаков, противоречащих их самосознанию. Увеличение грудных желез и начало менструаций воспринимается девушками-транссексуалами как катастрофа. Формирующееся в под-

226

ростковом возрасте половое влечение обычно искажено: у женщин-транс-сексуалов оно возникает к женщинам, а у мужчин - к мужчинам. Внешне подобное влечение вос­принимается как гомосексуальное, но по сути таковым не является. Например, мужчины-транссексуалы в соответст­вии со своим половым самосознанием расценивают интим­ные контакты с женщинами как гомосексуальные и на этом основании отвергают их. Напротив, сексуальное влечение транссексуала к лицам с противоположным генетическим и гонадным полом фактически является гомосексуальным, хотя внешне выглядит как гетеросексуальное.

Половая жизнь большинства транссексуалов сопря­жена с серьезными трудностями в выборе сексуального партнера, поскольку обычно предмет ухаживаний реши­тельно противится попыткам установить близкие отно­шения, расценивая их как гомосексуальные. Примерно четверть из них (чаще мужчины) пытаются вступить в сек­суальные контакты с представителями противоположного пола, но разочаровываются после нескольких попыток. Если транссексуалам удается найти постоянного полово­го партнера одного с ними пола, то рано или поздно у них возникают различные сложности, поскольку окружающие негативно воспринимают такую связь. Но все же сексу­альные проблемы не являются для транссексуалов самы­ми главными в жизни. Все их устремления прежде всего сосредоточены на приведении своего внешнего облика и строения тела в соответствие с половым самосознанием, а также на общественном признании своей принадлеж­ности к другому полу. При этом они не останавливаются перед длительным гормональным лечением и сложными хирургическими вмешательствами. В случаях более легких форм транссексуализма, хотя и имеется психическое чув­ство иной половой принадлежности, большая часть транс­сексуалов постепенно адаптируется, находя компенсацию в работе, привычках и поведении, свойственных противо­положному полу. Например, женщины выбирают наибо­лее престижные мужские профессии: летчиков, капитанов дальнего плавания, следователей и т. д., что помогает им не только самоутвердиться, но и на равных вращаться в муж­ском обществе. Профессия оправдывает их мужские при­вычки, манеру поведения, стиль одежды. При выраженных

227

формах транссексуализма полноценная социальная адап­тация без смены пола практически невозможна. Решение вопроса о смене паспортного пола является компетенцией специальной комиссии, состоящей из сексологов, психоло­гов, психотерапевтов, психиатров, урологов, юристов. На основании данных комплексного обследования (включая стационарное психиатрическое) и динамического наблю­дения комиссия выдает соответствующее заключение. По­сле определенного периода адаптации к новому паспорт­ному полу возможна хирургическая коррекция половой принадлежности.

F64.1. Трансвестизм двойной роли

Ношение одежды противоположного пола как часть образа жизни с целью получения удовольствия от времен­ного ощущения своей принадлежности к противополож­ному полу, но без малейшего желания более постоянного изменения пола или связанной с этим его хирургической коррекции. Переодевание не сопровождается возбужде­нием, что отличает данное расстройство от фетишистского трансвестизма (F65.1).

Включаются:

- нарушения половой идентификации нетранссексу­ального типа в подростковом возрасте;

- нарушения половой идентификации нетранссексу­ального типа в зрелом возрасте.

Исключаются:

- дисфорическая ориентация по полу (F66.3х);

- фетишистский трансвестизм (F65.1).

Трансвестизм относится к числу наиболее распростра­ненных сексуальных девиаций. С современной точки зре­ния трансвестизм - неоднородное явление, поскольку мо­тивы ношения одежды противоположного пола могут быть совершенно различными.

Выделяют фетишистский трансвестизм, при котором надевание одежды противоположного пола происходит главным образом для достижения сексуального возбуж­дения. От простого фетишизма он отличается тем, что фе­тишистские предметы или одежда не просто одеваются, но

228

и используются субъектом для того, чтобы на некоторое время изменить свой облик на свойственный противопо­ложному полу. При этом одевается несколько предметов или полный комплект одежды, включая парик и космети­ку. Фетишистский трансвестизм отличается своей четкой связью с сильным половым возбуждением, возникающим, например, у мужчины при надевании женского белья, пла­тья, чулок. Обычно переодевание сочетается с разгляды­ванием себя в зеркале и мастурбацией, причем после до­стижения оргазма и снижения сексуального возбуждения субъект испытывает сильное желание снять одежду дру­гого пола.

При трансвестизме ношение одежды противополож­ного пола является частью образа жизни субъекта. Обла­чение в одежды другого пола используется для получения удовольствия от чувства своей принадлежности к противо­положному полу, причем у субъекта никогда не возникает желания постоянной смены пола хирургическим путем, а само переодевание не сопровождается половым возбуж­дением.

При гомосексуальном трансвестизме женоподобный мужчина-гомо-сексуал пользуется косметикой, специаль­но переодевается и пытается подражать женским манерам поведения. Однако такая «гомосексуальная королева» в своем перевоплощении выглядит весьма вычурно и явля­ется скорее карикатурой на женщину. Основной целью подобного маскарада является желание обратить на себя внимание потенциальных гомосексуальных партнеров.

При транссексуализме мужчины и женщины с дет­ских лет ощущают свою принадлежность к другому полу. Поэтому они считают совершенно естественным постоян­ное ношение одежды того пола, который соответствует их самоощущению. Наряду с переодеванием транссексуалы всегда стремятся соответствующим образом изменить и свою внешность.

Профилактика трансвестизма заключается в правиль­ном половом воспитании, а также раннем выявлении и медико-психологической коррекции нарушений психосек­суального развития на его ранних этапах. В необходимых случаях при трансвестизме проводится психотерапевтиче­ская коррекция.

229

F64.2. Расстройства половой

идентификации в детском возрасте

Расстройства, обычно впервые появляющиеся в раннем детстве (и всегда до начала пубертата), характеризующиеся постоянной интенсивной неудовлетворенностью по поводу зарегистрированного пола вместе с настойчивым желанием принадлежать (или убежденностью в принадлежности) к про­тивоположному полу. Это стойкая озабоченность одеждой и/или занятиями, свойственными противоположному полу, и/или отвергание своего собственного пола. Эти расстройства относительно редки и не должны смешиваться с гораздо бо­лее часто встречающейся нонконформностью к общепринято­му полоролевому поведению. Диагноз предполагает наличие глубокого нарушения чувства принадлежности к мужскому или женскому полу; явно мальчишеского поведения у девочек или девчачьего поведения у мальчика для этого недостаточ­но. Этот диагноз не может устанавливаться, если индивидуум достиг пубертатного возраста. Поскольку расстройство по­ловой идентификации детского возраста имеет много общих признаков с другими расстройствами идентификации в этом разделе, оно помещено в рубрике F64, а не в F90-F98.

Диагностические указания.

Необходимым диагностическим критерием является наличие постоянного желания принадлежать (или убеж­денность в принадлежности) к полу, противоположному зарегистрированному, в сочетании с выраженным отказом от поведения, признаков и/или одежды, присущих зареги­стриро-ванному полу. Обычно это расстройство проявляется в дошкольном возрасте, но для постановки диагноза необ­ходимо, чтобы оно манифестировало до начала пубертата. У обоих полов может иметь место отвергание анатомиче­ских структур, присущих собственному полу; однако такое необычное проявление редко. Характерной особенностью является то, что дети с расстройством половой идентифика­ции отрицают наличие переживаний по этому поводу, хотя они могут быть огорчены конфликтом, связанным с ожида­ниями и надеждами своих родителей или сверстников и на­смешками над ними и/или отверганием их.

Больше известно о таких расстройствах у мальчиков, чем у девочек. Обычно, начиная с дошкольного возраста и в по­следующем, мальчики увлечены играми и другими формами

230

деятельности, традиционно считающимися девчачьими, и часто при переодевании ими может отдаваться предпочтение де­вичьей или женской одежде. Однако подобное переодевание не вызывает полового возбуждения в отличие от фетишистского трансвестизма у взрослых (F65.1). Мальчики могут иметь очень сильное желание участвовать в играх и развлечениях девочек; куклы женского пола часто являются их любимыми игрушками; в качестве партнеров своих игр они постоянно вы­бирают девочек. Общественный остракизм чаще возникает в период обучения ребенка в младших классах школы и дости­гает максимума в среднем школьном возрасте в связи с уни­зительными насмешками со стороны других мальчиков. От­кровенное женское поведение может уменьшаться в период ранней юности, но катамнестические наблюдения показывают, что в юношеском возрасте и позже у мальчиков с расстройст­вом половой идентификации в 1/3 - 2/3 случаев проявляется гомосексуальная ориентация. Однако очень немногие демон­стрируют транссексуализм во взрослой жизни (хотя большин­ство взрослых с транссексуализмом сообщают, что в детстве у них существовала проблема половой идентичности).

В клинической практике расстройство половой иденти­фикации у девочек наблюдается реже, чем у мальчиков, од­нако неизвестно, является ли такое соотношение полов ис­тинным. Для постановки диагноза необходимо, чтобы оно манифестировало до начала пубертата. У девочек, как и у мальчиков, обычно рано начинается увлечение поведением, традиционно ассоциирующимся с противоположным полом. Девочки обычно имеют друзей мальчиков и высказывают жадный интерес к спорту, дракам, не интересуются куклами и женскими ролями в построенных на воображении играх, та­ких как «папа с мамой» или игра в «дом». Девочки обычно не подвергаются социальному остракизму в такой же степени, как мальчики, хотя они могут страдать от насмешек в позд­нем детстве или в юности. Большинство из них отказывается от преувеличенной настойчивости в мужских видах деятель­ности и одежде после достижения юношеского возраста, но у некоторых из них сохраняется мужская идентификация и может проявиться гомосексуальная ориентация.

Расстройство половой идентификации может соче­таться с постоянным отверганием анатомических структур пола. У девочек это обычно про-является в виде периодиче-

231

ских утверждений о том, что у них имеется или вырастет половой член; в отказе мочиться в сидячем положении; или утверждениях о том, что они не хотят, чтобы у них выросли молочные железы или начинались менструации. У мальчи­ков это может проявляться периодическими утверждения­ми о том, что когда они вырастут, то превратятся в жен­щину; что половой член и яички отвратительны, что они исчезнут и/или что будет лучше, если их не иметь.

Исключаются:

- эгодистоническая ориентация по полу (F66.1);

- расстройство формирования сексуальности (F66.0);

- расстройство психосексуального развития (F66.0).

F64.21 Расстройство половой идентификации в детском возрасте транссексуального типа

F64.22. Расстройство половой идентификации в детском возрасте трансролевого типа

F64.29. Расстройство половой идентификации в детском возрасте неуточненное

Включается:

- расстройство идентификации в детском возрасте БДУ.

F64.8. Другое расстройство половой идентификации

F64.9. Расстройство половой неуточненное

Включаются:

- отклонение от поведения, свойственного данному полу БДУ;

- расстройство половой роли БДУ.

232