Коагулопатии

Гемофилия А - наиболее часто встречающаяся наследственная коагу-нопатия, в основе которой лежит дефицит плазменного фактора свертывания VIII (антигемофильного глобулина А) или его молекулярные аномалии.

Эпидемиология. Гемофилия А составляет 70-90% среди всех гемофилий. Встречается с частотой 10 случаев на 100.000 мужского населения.

Этиология и патогенез. Заболевание обусловлено повреждением гена, контролирующего синтез фактора свертывания VIII. Указанный ген распо­ложен на Х-хромосоме и является рецессивным. В связи с этим гемофилией болеют только мужчины. Кондукторами (передатчиками) заболевания явля­ются женщины. При гемофилии А фактор свертывания VIII или отсутствует, или его активность резко снижена, или он является функционально неполно­ценным и не может принимать участие в свертывании крови.

Клиническая картина. Первые признаки заболевания наблюдаются обычно в раннем детском возрасте (от 9 до 22 месяцев), когда ребенок начи­нает ходить и, нередко, падать. Характерным является гематомный тип кровоточивости. Основные клинические проявления:

1. Поражения суставов. Для гемофилии типично развитие острых ге­мартрозов. Чаще они связаны с травмой, обычно незначительной, при тяже­лой гемофилии - с любым неловким движением в суставе. Признаки гемар­троза появляются спустя некоторое время после травмы (иногда до несколь­ких часов). Чаще всего поражаются коленные, локтевые, реже - голеностоп­ные, плечевые, тазобедренные и мелкие суставы кистей и стоп. Возникает резкая боль в суставе, он быстро увеличивается в объеме, контуры его сгла­живаются, кожа над суставом становится гиперемированной, горячей на ощупь, напряженной, блестящей. При больших кровоизлияниях определяется флюктуация, при поражении коленного сустава - баллотирование надколен­ника. Больные принимают вынужденное положение, сохраняя сустав слегка согнутым. Гемартроз сопровождается ухудшением общего состояния: отсут­ствием аппетита, лихорадкой, потливостью. Характерно быстрое купирова­ние болевого синдрома после введения антигемофильных препаратов.

Как правило, гемартрозы неоднократно рецидивируют, что приводит к появлению асептического воспаления в синовиальной оболочке, дегенерации и разрушению суставного хряща, фиброзу суставной капсулы, околосустав­ных мягких тканей. Развиваются хронические гемофильные остеоартрозы, проявляющиеся стойкой деформацией и ограничением функции суставов, развитием контрактур и анкилозов.

Третей формой поражения суставов при гемофилии является вторич­ный ревматоидный синдром. В основе его лежит развитие аутоиммунных процессов. Аутоантитела вырабатываются к продуктам повреждения сустава и продуктам распада излившейся в сустав крови. Как правило, вторичный ревматоидный синдром возникает у больных гемофилией после 25-30 лет. Характерно вовлечение мелких суставов кистей и стоп, в том числе и тех, в которых никогда не было кровоизлияний. Картина поражения полностью со­ответствует клинике РА (боли, утренняя скованность, рентгенологические признаки, выявление РФ в крови и др.). Характерно самостоятельное неук­лонное прогрессирование суставного процесса, никак не зависящее от нали­чия или отсутствия новых гемартрозов, отсутствие эффекта от применения антигемофильных препаратов, положительный результат терапии глюкокортикоидами.

2. Гематомы образуются в результате травм (ушибов, падений), мно­гочисленных внутримышечных или подкожных инъекций. Гематомы могут быть подкожными, межмышечными, субфасциальными, забрюшин- ными. Они постепенно увеличиваются и могут достигать очень больших размеров (от 0,5 до 2-3 л крови). Гематомы сдавливают окружающие ткани с появле­нием соответствующей симптоматики. Повреждение нервных стволов вызы­вает интенсивный болевой синдром. При забрюшинной локализации гемато­мы появляются боли в животе, что требует дифференциальной диагностики с «острым животом». Сдавление мышц приводит к нарушению их функции, контрактурам, парезам и параличам. Сдавление костей может вызвать их деструкцию. Особенно опасны гематомы в области мягких тканей подчелюст­ной области, шеи, зева, глотки, средостения, т.к. приводят к сдавлению сосудов шеи, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода.

Обширные гематомы сопровождаются высокой температурой тела, оз­нобами, лейкоцитозом, ускорением СОЭ, тяжелой анемией. В период рассасывания гематом выявляется умеренная неконъюгированная гипербилирубинемия. Гематомы могут инфицироваться, нагнаиваться, оссифицироваться.

3. Почечные кровотечения. Причинами служат травмы поясничной области, острый пиелонефрит, паранефрит, прием анальгетиков, повышенное иыведение солей кальция при часто повторяющихся гемартрозах. В послед-псе время большое значение придается иммунокомплексному механизму по­ражения почек. Предполагается, что частое использование антигемофильных препаратов ведет к образованию антител к белкам, входящим в их состав. Почечное кровотечение проявляется макрогематурией, болями в поясничной области, по ходу мочеточников, уретры, отхождением сгустков крови, сопро­вождающимся дизурическими расстройствами. Образованию сгустков в мо­че выводящих путях способствует одновременное применение криопреципи-пгга и аминокапроновой кислоты, являющейся ингибитором системного и местного (почечного) фибринолиза. Большое количество сгустков крови мо­жет привести к блокаде мочевыводящих путей и развитию ОПН. Поэтому использование аминокапроновой кислоты при гемофилических почечных кровотечениях противопоказано.

4. Кровотечения после травм и операций. Кровотечения могут раз-пиваться после порезов, царапин, ссадин, экстракции зубов, тонзилэктомии, хирургических вмешательств различной сложности. Типичными для гемофилии особенностями являются отсроченность кровотечений (они возникают через 30-60 мин, иногда через 2-4 ч после травмы или оперативного вмеша­тельства), а также их длительный, рецидивирующий характер.

Параклиническая диагностика. Общий анализ крови: при выражен­ном геморрагическом синдроме — гипохромная анемия. Общий анализ мочи: микро- или макрогематурия. Биохимический анализ крови: при выраженном геморрагическом синдроме — снижение сывороточного железа, при остром гемартрозе и вторич­ном ревматоидном синдроме - повышение острофазовых показателей.

Исследование гемостаза:

- увеличение АЧТВ;

- удлинение времени свертывания крови;

- удлинение времени рекальцификации плазмы;

- снижение активности фактора VIII.

Иммунологическое исследование: при вторичном ревматоидном синдроме - повышение РФ и ЦИК.

В зависимости от активности фактора VIII в плазме крови выделяют степени тяжести гемофилии А:

- тяжелая - содержание фактора VIII от 0 до 3% от нормы; тяжелые кровотечения возникают после незначительных травм, часто спонтанно;

- средней степени - 3,1 - 5% от 1М; кровотечения наблюдаются после не­значительных травм, оперативных вмешательств;

- легкая - 5,1 - 10% от К; кровотечения бывают редко, после травм, хи­рургических вмешательств, интенсивность их невелика;

- латентная форма - содержание фактора VIII > 10%; кровотечения проявляются только при травмах и оперативных вмешательствах.

Течение гемофилии характеризуется чередованием периодов повышен­ной кровоточивости со «светлыми промежутками», во время которых со­стояние больного удовлетворительное и геморрагические проявления отсут­ствуют или выражены незначительно.

В чрезвычайно редких случаях наблюдается развитие гемофилии А у женщин. Это возможно при рождении девочки от отца больного гемофилией и матери-носительницы гена гемофилии. Как правило, такие казуистические случаи могут быть в браках между кровными родственниками. Возможно также развитие гемофилии у женщин с синдромом Шершевского-Тернера. Клиническая картина «женской гемофилии» аналогична «мужской».

Гемофилия В (болезнь Кристмаса)- наследственная коагулопатия, обусловленная дефицитом активности фактора IX в плазме крови. Заболева­ние также наследуется рецессивно сцеплено с полом, болеют мужчины, но­сительницами являются женщины. Клиническая симптоматика аналогична проявлениям гемофилии А, однако гемартрозы и гематомы наблюдаются не­сколько реже.

Гемофилия С (болезнь Розенталя)- наследственная коагулопатия, обусловленная дефицитом в плазме крови фактора XI. Заболевание характе­ризуется неполным рецессивным типом наследования, не сцеплено с полом, поэтому одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Клинические проявления заболевания аналогичны гемофилии А, однако гемофилия С про­текает значительно легче: большинство больных не имеют клинических про­явлений при отсутствии травм и хирургических вмешательств. Гемофилия С у женщин может сопровождаться меноррагиями, но послеродовых кровоте­чений почти никогда не бывает.

Лечение. 1. Заместительная гемостатическая терапия.

Показания для заместительной терапии:

- кровотечение;

- острый гемартроз;

- гематомы;

- прикрытие хирургических вмешательств, экстракции зубов;

- болевые синдромы, связанные с кровоизлияниями в различные ткани.

Препараты, применяемые при гемофилии А:

Антигемофильная плазма - плазма, замороженная не позднее, чем че­рез 3 ч после взятия крови. Вводится в/в струйно 3 раза в сут. Суточная доза 30-50 мл/кг массы больного. Повышает уровень фактора VIII не более чем на 10-15% и на короткое время, поэтому может применяться только при гемар­трозах и небольших кровотечениях.

Криопреципитат антигемофильного глобулина А - препарат, полученный из плазмы с помощью охлаждения, с высоким содержанием фактора VIII, фибриногена и малым количеством других белков, что делает безопас­ным его применение в больших дозах. Вводится в/в струйно 1-2 р/сут в дозе от 15 до 60-100 Ед/кг/сут.

Необходимая доза криопреципитата рассчитывается с учетом заданного уровня фактора VIII, который в свою очередь зависит от выраженности ге­моррагического синдрома или тяжести предстоящего оперативного вмеша-иш.ства:

- единичный гемартроз, экстракция зуба - необходимо повысить уровень фактора VIII выше 10% от Ы, доза криопреципитата - 15-20 ед/кг/сут;

- несколько гемартрозов, обширные гематомы, хирургические вмеша-к-ш.ства - фактор VIII повышается до 20-40% от N, доза криопреципитата –35-40 ед/кг/сут;

- обширные травмы, макрогематурия, профузные желудочно-кишечные кровотечения, обширные оперативные вмешательства, тонзилэктомия - кон­центрацию фактора VIII повышают до 50-70% от нормы, доза криопреципитата -60-100 ед/кг/сут.

Концентрат фактора VIII - препарат с высоким содержанием фактора VIII и низким содержанием балластных веществ. Наиболее удобен в приме­нении. Методика использования такая же, как и криопреципитата.

Антигемофильные препараты вводятся внутривенно струйно, одновре­менно нельзя переливать другие средства или кровезаменители во избежание разведения антигемофильного фактора. Лечение продолжается ежедневно (1-2 р/сут) до полной остановки кровотечения.

В случае отсутствия указанных препаратов можно переливать свежезаготовленную кровь (до 24 час хранения).

Препараты, применяемые при гемофилии В:

- концентраты фактора IX;

- свежезамороженная или сухая донорская плазма.

При гемофилии С применяется свежезамороженная или сухая донорская плазма.

2. Неспецифическая гемостатическая терапия: аминокапроновая ки-| нота, гемостатическая губка местно и т.д.