Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (двс-синдром)

ДВС-синдром - неспецифическая патология гемостаза, обусловленная рассеянным свертыванием крови с образованием микротромбов и агрегатов клеток крови и нарушением микроциркуляции в органах с последующими глубокими дистрофическими изменениями, гипокоагуляцией, тромбоцитопе-нией и геморрагией в результате развития синдрома потребления факторов свертывания. По данным В.Г. Лычева (1998), это одно из наиболее часто встречающихся нарушений гемостаза.

Этиология. Основные причины развития ДВС-синдрома:

- инфекции и септические состояния: грамотрицательные (при менин-гококковом сепсисе ДВС-синдром развивается в 100% случаев) и грамполо-жительные (например, стафилококковый сепсис с деструкцией легких) ин­фекции; брюшной тиф; вирусные поражения (герпес, краснуха, оспа, вирус­ный гепатит, геморрагические лихорадки и др.); риккетсиозные и протозой-ные инфекции (малярия, трипаносомиаз), микозы;

- шок (травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный и др.);

- травматические хирургические вмешательства,особенно на орга­нах, богатых тромбопластическими субстанциями (матка, простата, мышцы и

др-);

- терминальные состояния;

- острый внутрисосудистый гемолиз различного генеза;

- акушерско-гинекологическая патология: преждевременная отслойка плаценты, кесарево сечение, эмболия околоплодными водами, пузырный за­нос, плодоразрушающие операции и др.;

- злокачественные опухоли, в том числе, гемобластозы;

- заболевания сердечно-сосудистой системы: врожденные пороки сердца со сбросом крови слева направо (дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытый артериальный проток и др.), крупнооча­говый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность (следует помнить об интенсивной диуретической терапии при выраженном отечном синдроме), тромбоэмболии легочной артерии и др.;

- диффузные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты;

- тяжелые отравления змеиными ядами;

- тяжелая черепно-мозговая травма;

- тяжело протекающие лекарственно индуцированные аллергические ре­акции;

- лечение препаратами прокоагулянтного и проагрегантного дейст­вия; средствами, угнетающими фибринолиз (концентраты факторов сверты­вания); большие дозы ристомицина, глюкокортикоидов, препаратов прогес­терона и эстрогенов, аминокапроновой кислоты;

- трансплантация органов и тканей.

К другим причинам можно отнести сахарный диабет, лучевую болезнь,отморожения, острую интоксикацию железом, гипертермию, гипотермию.

Патогенез. В основе ДВС-синдрома лежат активация свертывающей системы и тромбоцитарного гемостаза под влиянием разнообразных этиологических факторов, развитие тромбопластин- и тромбинемии и истощение механизмов, препятствующих свертыванию крови и агрегации тромбоцитов.

Кровоточивость при ДВС-синдроме обусловлена тромбоцитопенией и коагулопатией потребления. ДВС сопровождается развитием шокового легкого и ОПН в результате микротромбоза и сладж-синдрома, а также глубо­кими нарушениями микроциркуляции в органах и тканях.

Классификация. Общепринятой классификации нет. В клинической практике наиболее часто пользуются классификацией В.Г. Лычева (1998). По этиологическому признаку выделяют ДВС-синдром акушерский, септический, травматический, иммунокомплексный и др.

По течению:

• молниеносный — развивается в течение нескольких десятков минут

• острый - развивается в течение нескольких часов (до суток)

• подострый - развивается в течение нескольких дней (до 3 недель)

• хронический - протекает месяцы и годы

• рецидивирующий

• латентный

Стадии (фазы) ДВС-синдрома:

I стадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов;

II стадия - переходная с разнонаправленными сдвигами в коагуляционных тестах (отмечается тенденция к гипокоагуляции по одним показателям и гиперкоагуляции - по другим);

III стадия - глубокой гипокоагуляции и активации фибринолиза (геморрагическая стадия);

IV стадия - восстановления или развития фазы осложнений, чаще с летальным исходом.

Клинико-патогенетические варианты:

а) с выраженным преобладанием фибринолиза и геморрагическим синдромом;

б) с выраженной активацией свертывания крови, депрессией фибринолиза и симптоматикой тромбозов и тромбоэмболии;

в) острые дисфункции внутренних органов на фоне умеренных геморрагий при активации свертывания крови и истощении противосвертывающих механизмов;

г) инициирующая активация клеточного гемостаза, секвестрация крови им периферии с блокадой микроциркуляции, снижением АД и ОЦК;

д) инициирующая активация системы гемостаза иммунными комплексами, криоглобулинами, токсинами с развитием капилляропатий, микроваскулярных тромбогеморрагий, некрозов кожи на фоне малой кровоточивости.

Выделение стадий ДВС-синдрома в зависимости от состояния системы гемостаза четко определяется только при остром течении.

Клинические проявления. Клиническая картина ДВС-синдрома явля­ется отражением, с одной стороны, тромботических и ишемических повреж­дений органов и тканей, с другой стороны - геморрагического синдрома (коагулопатии и тромбоцитопении потребления), при этом в первую очередь страдают органы и ткани, имеющие хорошо развитую и интенсивно функ­ционирующую систему микроциркуляции (легкие, почки, надпочечники, пе­чень, желудочно-кишечный тракт).

Необходимо также учитывать, что на проявления, типичные для ДВС, наслаивается симптоматика основного заболевания, что определяет широкий диапазон его клинических проявлений.

Кроме того, клиническая симптоматика ДВС чрезвычайно вариабельна и во многом зависит от варианта его течения и стадии.

В I стадию (гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов) разви­вается симптоматика гемокоагуляционного шока, дисфункции органов и дис­трофических нарушений за счет образования микротромбов в микроциркуляторном русле.

Гемокоагуляционный шок: нарушение микроциркуляции и гипоксия органов, накопление в крови токсических продуктов протеолиза, выраженное снижение АД и ЦВД, острая функциональная недостаточность органов (ОПН, гепаторенальная недостаточность, шоковое легкое). Симптомы шока могут сочетаться с проявлениями сосудистого тромбоза - тромбоэмболии ле­гочной артерии, почечной, селезеночной, мезентериальных и других артерий. Возможны венозные тромбозы. Кровь быстро сворачивается в игле или про­бирке.

Нарушение микроциркуляции, дисфункция и дистрофия органов лежат в основе степени тяжести, исхода и осложнений ДВС-синдрома, т.е. развития «шок-органов» или «органов-мишеней».

Легкие - занос микросгустков, фибрина, агрегатов клеток крови и про­дуктов протеолиза (брадикинина, гистамина, фибринопептидов, продуктов деградации фибриногена - ПДФ). В результате развивается острая легочно-циркуляторная недостаточность (одышка, цианоз, снижение рО2, повышение рСОг, интерстициальный отек, инфаркты легкого, шоковое легкое, респира­торный дистресс-синдром).

Острая почечная недостаточность (ОПН) - олигоурия, анурия, альбу­минурия, цилиндрурия, эритроцитурия, нарушение КЩС и водно-электролитного состояния, креатинемия, азотемия, сочетание ОПН с «шоко­вым легким» или печеночной недостаточностью (гепаторенальный синдром), развитие гемолитико-уремического синдрома с внутрисосудистым гемоста­зом.

Поражение печени - диагностируется у 50% больных и проявляется бо­лями в области правого подреберья, ощущением горечи и металлического привкуса во рту, исчезновением аппетита, бледно-желтушной окраской и зудом кожи, увеличением размеров печени, потемнением цвета мочи. В крови -гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого, повышение актив­ности АСТ, АЛТ, у-глютамилтранспептидазы и ряда других ферментов. Раз­минается тяжелая печеночная недостаточность, при этом появляются пече­ночный запах изо рта и симптомы печеночной энцефалопатии (спутанное сознание, бред, галлюцинации, возбуждение, «хлопающий тремор»).

Поражение желудка и кишечника характеризуется дистрофией их слизистой, микротромбированием и стазом в сосудах, множественными геморрагиями, эрозиями и язвами с развитием профузных кровотечений.

Нарушение мозгового кровообращения обусловлено тромбозами и геморрагиями мозга и сопровождается головной болью, головокружением, спутанностью сознания, обмороком, ишемическим или геморрагическим инсультом.

Поражение надпочечников и гипофиза приводит к острой надпочечниквой недостаточности (коллапс, понос, электролитные нарушения, обезвоживание) и несахарному мочеизнурению, которые обусловлены тромбозом или кровоизлиянием в эти органы.

II стадия (промежуточная). Продолжает сохраняться и доминировать и циническая симптоматика, характерная для гиперкоагуляционной фазы. Однако в лабораторных тестах, отражающих состояние системы гемостаза, и и к кннической симптоматике появляются признаки гипокоагуляции. Эта фаза обычно быстро переходит в III фазу.

III стадия (гипокоагуляции и активации фибринолиза). В этой фазе ДВС-синдрома развиваются коагулопатия и тромбоцитопения потребления, резко активируется фибринолиз, что в итоге приводит к развитию тяжелого геморрагического синдрома. На коже появляются петехии, нередко обширные кровоизлияния, экхимозы, гематомы, характерны кровотечения в местах венепункций, подкожных инъекций. Характерны выраженные локальные кромотечения в тканях и органах, которые подверглись хирургическим вмешательствам, травмам.

Тяжелые нарушения в системе гемостаза вызывают носовые, десневые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения. Могут развиваться тяжелые внутримозговые кровоизлияния, субарахноидальные кровотечения в перикард, полость плевры, брюшину.

IV стадия (восстановительная). Успешное лечение ДВС-синдрома может привести к полному купированию симптоматики и восстановлению функционального состояния пораженных органов. Однако, к сожалению, не-речко наблюдается тяжелое течение ДВС-синдрома, при котором возможны значительные нарушения функций пораженных органов с неполным или незначительным их восстановлением или даже летальным исходом.

! Изложенная стадийность развития ДВС-синдрома не всегда ярко выражена. Очень часто I фаза (гиперкоагуляционная) непродолжительна и быстро переходит в III (гипокоагуляционную) фазу, когда на первый план выступают тяжелые геморрагические проявления. II фаза распознается преимущественно лабораторно.

Лабораторная диагностика. Проводятся тесты, характеризующие сис­тему гемостаза:

- количество тромбоцитов в периферической крови и их агрегационная способность;

- время свертывания крови;

- протромбиновое и тромбиновое время;

- активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ;

- содержание в крови фибриногена, определение в крови маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания - продуктов деградации фибрина/фибриногена - ПДФ (D-D-димеров, растворимых фибрин-мономерных комплексов - РФМК);

- содержание в крови антитромбина III;

- фибринолитическая активность крови.

В гиперкоагуляционную стадию отмечается: укорочение АЧТВ, протромбинового времени, повышение агрегационной способности тромбоци­тов. Лабораторные признаки потребления: снижение содержания тромбоци­тов, факторов свертывания, фибронектина, антитромбина III, протеина С.

В гипокоагуляционную стадию удлиняется АЧТВ, протромбиновое время, снижается активность тромбоцитов. Лабораторные признаки потреб­ления: снижение содержания тромбоцитов, всех факторов прокоагулянтного звена (протромбина, факторов свертывания V, VII,VIII, IX, XI, фибриногена, антитромбина III и др.). Резкое повышение уровня ПДФ.

Диагностика ДВС основывается на причинных факторах его развития, описанных выше, исследовании системы свертывания, антисвертывания и фибринолиза, выявлении тромбоцитопении, повышении в плазме продуктов деградации фибриногена. Учитывается совокупность лабораторных показа­телей исследования этих систем и клиническая ситуация, свойственная ДВС-синдрому.

Лечение. Предусловием терапии ДВС-синдрома является коррекция па­тологических процессов, вызвавших его развитие.

Антибактериальная терапия проводится антибиотиками широкого спектра действия в сочетании с у-глобулином. Приоритетны полусинтетиче­ские антибиотики. При стафилококковой инфекции антибиотики сочетают с антипротеазами в больших дозах (контрикал 100-300 тыс. ЕД/сут).

Противошоковая терапия: внутривенное введение солевых растворов, нативной или замороженной плазмы, реополиглюкина до 500 мл/сут, ГК (преднизолон) 80 мг/сут, гепарина 5000 ЕД на одну дозу плазмы; аг-ареноблокаторы (снижают агрегацию тромбоцитов, препятствуют тромбиро-ванию, улучшают микроциркуляцию), триопроперазин, дибенамин, фенто-ламин в виде 1% раствора по 5 мл внутривенно.

Антиагрегантная терапия - сочетанное применение трентала и куран-тила по 100-200 мг внутривенно, повторно, тиклопедин по 250 мг.

Антикоагулянтная терапия - показана в фазу гиперкоагуляции. Назна­чается гепарин 10000 ЕД внутривенно, а затем по 5000 ЕД каждые 4 час или внутривенно капельно 2000-3000 ЕД/ч. Во второй стадии ДВС гепарин назначают в дозах 20000-30000 ЕД/сут. Гепарин нужно применять возможно раньше в фазу гиперкоагуляции в дозах 20000-40000 ЕД/сут, а во второй (переходной) фазе - 20000 ЕД/сут. В фазу гипокоагуляции и кровотечений гепарин вводят по 2500 ЕД перед трансфузиями крови и плазмы. При профузных кровотечениях гепарин не назначают.

Ингибиторы протеаз показаны в фазе глубокой коагуляции. Контрикал вводят по 50000-100000 ЕД внутривенно капельно. Его можно сочетать с гепарином.

Трансфузионная терапия: массивные трансфузии свежезамороженной плазмы внутривенно струйно в дозе 600-800 мл, затем повторно по 300-400 мп через каждые 3-6 час. Перед каждой трансфузией вводят 2500-5000 ЕД мпирина. При дефиците свежезамороженной плазмы вводят антигемофильную или нативную плазму, кроме того, применяют солевые растворы и растворы альбумина, полиглюкин и реополиглюкин в объеме 400 мл/сут в фазу гиперкоагуляции.

Антианемическая терапия: переливание эритроцитной массы и взвеси, консервированной крови (свежей). Прямые трансфузии крови не показаны. Необходимо поддержать массу эритроцитов в крови выше критического уровня (гематокрит>22%или>2,5х10^12/л ).

Плазма- и цитаферез: удаляют по 600-800 мл плазмы с замещением ее свежемороженной плазмой. Эритротромбоцитаферез показан при ДВС, обусловленном эритремией, и сочетается с тренталом, дипиридамолом, тиклопидином, агадреноблокаторами.

Некоторые замечания по тактике лечения больных с ДВС:

• реополиглюкин не следует назначать в фазу гипокоагуляции, при выраженной тромбоцитопении и кровотечении, т.к. он усиливает кровотечение и снижает эффективность других препаратов;

• следует избегать трансфузий консервированной крови трехдневного и болееее срока хранения в связи с наличием в ней микросгустков и агрегатов клеток, усугубляющих ДВС, целесообразно использовать только свежую кровь;

• противопоказаны массивные гемотрансфузии, которые сами по себе могут вызватьДВС-синдром;

• не рекомендуется применение ацетилсалициловой кислоты при остром ДВС в связи с возможным развитием тромбоцитопатии и эрозий желудка, а также угрозой развития геморрагических осложнений;

-не следует применять трансфузии фибриногена, который усиливает блокаду микроциркуляции;

-при ДВС противопоказаны ингибиторы фибринолиза (е-аминокапроновая кислота) и его активаторы (стрептокиназа, урокиназа);

• следует избегать небольших (250-500 мл) трансфузий крови после операций с малой кровопотерей; при потере 1 л крови и более замещение ее производить альбумином, плазмой или кровезаменителями, а не кровью;

• при хирургических ситуациях необходимо стремиться к минимальной травматизации органов и тканей;

• нецелесообразно применение гепарина в высоких дозировках в связи с риском развития кровотечений.

В заключение следует подчеркнуть, что у больных с ДВС крови необхо­димо проводить интенсивную сочетанную терапию, которая должна вклю­чать:

• этиотропное лечение, направленное на источник развития ДВС;

• противошоковую и инфузионную терапию для восстановления объема циркулирующей крови;

• трансфузии свежезамороженной плазмы с гепарином;

• введение ингибиторов протеаз и антибрадикининовых препаратов;

• применение арадреноблокаторов и антиагрегантов, улучшающих мик­роциркуляцию;

• замещение потери эритроцитов и поддержание гематокрита не ниже 22%;

• при синдроме гипокоагуляции и кровотечении трансфузии криокон-центратов тромбоцитов, введение ингибиторов протеаз (контрикал);

• проведение плазмацитафереза с учетом показаний;

• борьба с развитием шокового легкого и ОПН (лазикс, осмодиуретики, гепарин, ИВЛ, коррекция КЩС и электролитного баланса).

Прогноз. ДВС-синдром создает драматическую ситуацию в клинике, и больные нуждаются в проведении неотложной интенсивной сочетанной те­рапии. Тем не менее, до сих пор летальность больных с острой формой ДВС достигает 60% и более.