Шигеллезы (дизентерия)

• Шигеллезы — группа диарейных болезней (по классификации ВОЗ) или острых кишечных инфекций, вызываемых бактериями рода Shigella. Спектр клинических проявлений шигеллезов ко­леблется от легкой формы с водянистой диареей до тяжелой, со схваткообразными болями в животе, тенезмами, кровянистой ди­ареей, лихорадкой и выраженной интоксикацией. Тяжелый вари­ант течения шигеллезов ряд авторов называет дизентерией. Но единого мнения по поводу термина нет. Некоторые авторы назы­вают дизентерией лишь процесс в кишечнике, который происхо­дит при шигеллезах. Наконец, многие расценивают дизентерию как синоним шигеллезов. Мы будем придерживаться последнего варианта.

Эпидемиология и этиология. Возбудителями дизентерии яв­ляются 4 группы, или вида, шигелл: S. dysenteriae (группа A), S. flexneri (группа В), S. boydii (группа С), S. sonnei (группа D). Ди­зентерия — строгий антропоноз. Источником является ис­ключительно человек — больной или носитель. Заражение про­исходит алиментарным путем, но пути передачи инфекции раз­личны и во многом зависят от вида возбудителя. При этом следу­ет учесть, что дизентерия — это глобальная болезнь, она встре­чается повсеместно и в экономически развитых, и в развиваю­щихся странах.

Преобладание дизентерии Флекснера в развивающихся стра­нах с эпидемиологических позиций детерминируется с активно­стью водного и бытового путей передачи возбудителей в условиях крайне низкого санитарного состояния, несоблюдения правил личной гигиены, перенаселенности и боль­шого количества детей среди населения. При шигеллезе Зонне превалирует пищевой (молочный) путь, и это характерно для развитых стран с высоким уровнем организации обществен­ного питания и снабжения пищевыми продуктами. Для палочки Шиги (S. dysenteriae тип I) характерен контактно-быто­вой путь передачи инфекции. Эта самая токсичная шигелла стала источником глобальной пандемии середины 80-х годов. Среди шигеллезов в нашей стране всегда преобладали шигеллезы Флекснера и Зонне, но в настоящее время встречается много случаев и заболеваний, вызываемых S. dysenteriae I типа.

Токсические свойства шигелл различны. S. dysenteriae выде­ляют экзотоксин (энтеротоксин Шиги) с очень мощным энтеро-токсическим действием, все остальные шигеллы выделяют его, но в гораздо меньшем количестве (в 100—1000 раз). Все шигел­лы продуцируют эндотоксин. Экзотоксин имеет цитотоксические, энтеротоксические и нейропатические свойства. Энтеротоксическая активность вызывает повышенную секрецию энтероцитов, цитотоксическая — повреждение их, а нейротоксическая — повре­ждение нервного аппарата (интрамуральных ганглиев) кишки. Не­давно был выявлен белок, который назван поверхностным цито-токсическим белком, или контактным гемолизином; он располо­жен на поверхности шигелл и продуцируется под контролем генов "плазмид вирулентности". Наличие этого белка позволило объяс­нить механизм повреждения эпителия при дизентерии и тонкие механизмы проникновения шигелл в кишечник.

Патогенез. Заражение происходит через рот. По пищевари­тельной трубке шигеллы попадают в толстую кишку и вызыва­ют в ней ряд изменений. Инкубационный период длится 1—7 дней. Инвазии в тонкой кишке не происходит потому, что поверхностный цитопатический белок бактерий, как выяснилось, инактивируется трипсином поджелудочной железы. В толстой кишке, где "контактный гемолизин" регенерирует, первоначаль­но происходит адгезия шигеллы к колоноциту, при этом на апи­кальной стороне колоноцита появляются инвагинаты плазмо-леммы, а затем "контактный гемолизин" обеспечивает проникновение шигеллы в эпителиальную клетку в составе фагосомо-подобных вакуолей. Мембраны последних разрушаются, освобо­дившиеся шигеллы размножаются в колоноцитах до тех пор, по­ка эпителий не разрушается, и тогда шигеллы переходят в сосед­ние колоноциты. Деструкция эпителия приводит к тому, что в слизистой оболочке толстой кишки появляются эрозии.

Вазопаралитический эффект токсина обусловливает повы­шение сосудистой проницаемости — начинается экссудация. Лей­коциты, разрушающие шигеллы, освобождают их липополисаха-ридный эндотоксин, который поражает эндотелий сосудов, и со­судистая проницаемость нарастает еще больше. Немаловажную роль играют интраэпителиальные лимфоциты: инфицированные шигеллами, они становятся клетками-мишенями и, являясь есте­ственными и Т-зависимыми киллерами, разрушают колоноциты еще сильнее. Таким образом, характер морфологических измене­ний при дизентерии определяется выраженным цитопатическим действием шигелл с развитием глубокого некроза слизистой обо­лочки и выраженным вазопаралитическим действием с развити­ем фибринозного (чаще дифтеритического) воспаления.

Патологическая анатомия. При дизентерии наблюдаются из­менения местного и общего характера.

Местные изменения развиваются в слизистой оболочке тол­стой кишки, главным образом в прямой и сигмовидной, реже — в нисходящей ободочной, но степень выраженности изменений убывает по направлению к слепой кишке. В развитии колита раз­личают 4 стадии: 1) катаральный колит; 2) фибринозный колит; 3) стадия образования язв (язвенный колит); 4) стадия заживле­ния язв.

Стадия катарального колита (продолжитель­ность 2—3 дня). В просвете кишки полужидкие или кашицеоб­разные массы с примесью слизи, иногда с кровью, кишка места­ми растянута, местами спазмирована, слизистая оболочка набух­шая, неравномерно полнокровная, покрыта крупными хлопьями слизи, после удаления которой иногда видны мелкие кровоизли­яния. Микроскопически отмечаются десквамация эпителия, гипе­ремия, отек, кровоизлияния и диффузная лейкоцитарная ин­фильтрация.

Стадия фибринозного колита (продолжитель­ность 5—10 дней). На высоте складок и между ними появляется фибринозная пленка, первоначально в виде нежных отрубевид-ных хлопьев, легко отделяющихся от слизистой оболочки. Иног­да процесс этим ограничивается. В других случаях стенка кишки повреждается в значительной степени и оказывается покрытой корками грязно-желтого или грязно-зеленого цвета, которые в случаях кровоизлияний становятся черными. Стенка кишки утол­щена, просвет сужен. При гистологическом исследовании виден проникающий на значительную глубину некроз, некротические массы густо инфильтрированы полиморфно-ядерными лейкоци­тами и пронизаны фибрином (дифтеритический колит). В под-слизистой основе — отек, кровоизлияния. В нервных сплетениях кишки — дистрофические и некротические изменения (вакуоли­зация, кариолизис нервных клеток, распад нервных волокон с размножением леммоцитов).

Стадия образования язв, т. е. язвенного колита развивается на 10—12-й день болезни и характеризу­ется тем, что начинается (сначала в прямой кишке, затем в сигмо­видной и выше) процесс отторжения пленок в виде более или ме­нее крупных кусочков с расплавлением фибринозно-некротических масс и образованием язв. Язвы имеют причудливую форму и разную глубину, края их неровные, дно покрыто желтоваты­ми массами. Больший диаметр язв направлен поперек просвета кишки.

Стадия заживления язв характеризуется процес­сами регенерации, которые продолжаются в течение 3—4-й неде­ли заболевания. Дефекты стенки кишки заполняются грануляци­онной тканью, которая в последующем созревает. В случае не­больших язвенных дефектов регенерация может быть полной, при глубоких и обширных образуются рубцы, деформирующие стенку и сужающие просвет кишки.

Описанное течение шигиллеза типично только для дизенте­рии, вызываемой S. dysenteriae, которая клинически протекает всегда тяжело. Дизентерия, вызванная S. flexneri и S. sonnei, про­текает гораздо легче, процесс имеет характер катарального гастроэнтероколита с преобладанием изменений в дистальных отделах кишки. Классическая схема стадийных изменений слизи­стой оболочки толстой кишки может прерваться на любой ста­дии, в том числе и на стадии катарального колита самостоятель­но (абортивная форма), но чаще — на фоне антибактериальной терапии. У детей при дизентерии происходит своеобразное по­ражение солитарных и групповых фолликулов — гиперплазия лимфоидной ткани, центральный некроз и гнойное расплавление (фолликулярный колит). После удаления гноя на месте каждого фолликула образуется язвочка с нависшими краями, причем вы­ходное отверстие уже, чем дно этой язвы, в связи с грушевидной формой фолликула (фолликулярно-язвенный колит).

Особенно часто морфологические изменения кишечника от­личаются от типичных при наслоении на дизентерию стафило­кокковой или иной инфекции, для которых при любой локализации характерно развитие нагноительных и деструктивных про­цессов. В этих случаях возникают обширные сливающиеся язвы, которые при заживлении образуют грубые рубцы, деформирую­щие стенку кишки. Крайне редко возможно присоединение анаэ­робной инфекции на стадии фибринозного воспаления. В таких случаях (а это наблюдается у ослабленных больных) развивается гангренозный колит.

В отдельных случаях дизентерия носит затяжной или хрони­ческий характер течения. Однако ряд авторов отвергают хрони­ческую форму течения и называют изменения кишки постдизентерийным колитом. В этих случаях регенерация язв затягивает­ся, образуются пседополипы слизистой оболочки. У таких боль­ных из краев язв высевают шигеллы, а также обнаруживают по­ложительную реакцию агглютинации с дизентерийным антиге­ном.

В регионарных лимфатических узлах при дизентерии разви­вается лимфаденит с явлениями миелоидной метаплазии.

Общие изменения при шигеллезах каких-либо характерных черт не имеют. В селезенке происходит гиперплазия лим­фоидной ткани. В сердце и печени часто наблюдается жировая дистрофия; в печени иногда возможны мелкоочаговые некрозы, а в почках — некроз эпителия канальцев. При хроническом течении дизентерии развиваются нарушения минерального обмена, в частности появление известковых мета­стазов, образование макро- и микролитов.

Осложнения. При дизентерии все осложнения разделяют на кишечные и внекишечные. К кишечным осложнениям от­носят перфорацию язв с развитием перитонита (если язвы высо­кие) или парапроктита (при локализации язв в прямой кишке), флегмону кишки, реже — внутрикишечное кровотечение, рубцовые стенозы кишки. К внекишечным осложнениям сле­дует отнести бронхопневмонии, пиелит и пиелонефрит, серозные (токсические) артриты, пилефлебитические абсцессы печени. При хроническом течении развиваются амилоидоз, интоксика­ция, кахексия. Подобные осложнения нередко возникают на фо­не активации аутоинфекции.

Смерть больных дизентерией наступает от кишечных и вне-кишечных осложнений.