Фоновые заболевания шейки матки

Эндоцервикоз

Лейкоплакия

Полип

Кондиломы

Цервицит

Посттравматические изменения

Чтобы понять сущность дисгормональных болезней, следует вспомнить нормальную морфологию шейки матки, в которой выделяют два отдела — влагалищную часть и цервикальный ка­нал.

Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, а цервикальный канал — однослойным призматическим. Развитие эпителия обоих типов происходит из единой клетки-предшественницы, так называемой резервной клетки, и то, какой путь развития она примет, зависит от гормо­нального фона.

При относительном или абсолютном избытке прогестерона или андрогенов во влагалищной части шейки матки появляются участки, выстланные железистым эпителием цервикального ка­нала. Такое состояние называют эндоцервикозом. Внешне эти участки выглядят как дефекты слизистой оболочки, поэтому их часто называют псевдоэрозиями. Эндоцервикоз может разви­ваться при заживлении истинных эрозий воспалительного проис­хождения, дефектов слизистой оболочки, возникающих при ро­дах, но основной причиной их развития является гормональный дисбаланс.

Если в шейке матки происходит гиперплазия резервных кле­ток с образованием новых желез, эндоцервикоз называют пролиферирующим. Исходя из сказанного выше, такой морфологиче­ский диагноз указывает клиницистам на необходимость выявле­ния и коррекции гормонального дисбаланса.

Стационарный, или "простой", эндоцервикоз свидетельствует о фазе относительного покоя, когда пораженный участок не уве­личивается, но и не подвергается заживлению. Очевидно, при этой форме происходит относительная стабилизация гормональ­ного дисбаланса.

Заживающий эндоцервикоз характеризуется обратным раз­витием процесса, при этом происходит как врастание плоского эпителия с краев поражения, так и дифференцировка резервных клеток в многослойный плоский эпителий.

Полипы располагаются в канале шейки матки. Чаще одиноч­ные, разнообразного внешнего вида, они могут быть железисты­ми или железисто-фиброзными. Большинство исследователей поддерживают мнение об их дисгормональной природе.

Лейкоплакия (дословно — белая пластинка) при кольпоско-пии выглядит как участок белого цвета, возвышающийся над слизистой оболочкой. Возникает при ороговении многослойного эпителия. Развивается при заживлении истинных эрозий и псев­доэрозий. Различают два варианта лейкоплакии — простая фор­ма не озлокачествляется, а лейкоплакия с атипией переходит в рак в 75 % случаев, что позволяет некоторым исследователям от­носить лейкоплакию с атипией не к фоновым, а к истинно пред-

раковым заболеваниям. Макроскопически оба варианта выгля­дят одинаково, различие определяется лишь при гистологиче­ском исследовании.

Кондиломы — утолщенные и удлиненные сосочки соедини­тельной ткани, покрытые многослойным плоским эпителием. Возникают при раздражении слизистой оболочки выделениями, образующимися при воспалении шейки матки.

Цервицит — воспалительное заболевание шейки матки. Мо­жет сопровождаться изъязвлением слизистой оболочки — истин­ной эрозией.

Посттравматические процессы — разрывы шейки, эктропион, рубцовые изменения. Многие исследователи также счита­ют эти процессы фоном для развития рака.

Наиболее неблагоприятно сочетание различных фоновых процессов — так, развитие эндоцервикоза в рубцово-измененной шейке наиболее часто приводит к развитию рака.

Объединяет вышеперечисленные разные по природе заболе­вания возможность развития в них дисплазии, которая является признаком предрака.

Дисплазия эпителия — патологический процесс, при кото­ром в части толщи эпителиального пласта появляются клетки с различной степенью атипии, утратой полярности и комплексно­сти, при этом в процесс не вовлекаются поверхностный слой и строма. Дисплазию подразделяют на три степени в зависимости от распространенности поражения. Тяжелая дисплазия перехо­дит в рак in situ. Клетки имеют признаки атипизма, но инвазии в подлежащую строму не наблюдается. В случае проникновения опухолевых клеток за базальную мембрану эпителия формиру­ется инвазивный рак.

Морфологический диагноз является одним из основных кри­териев в выборе лечебной тактики. При дисплазии практикуется консервативное лечение или электрокоагуляция, при раке in situ — иссечение пораженного участка, а при инвазивном раке — расширенная экстирпация матки с придатками и верхней частью влагалища с последующей лучевой терапией.

Насколько важна ранняя диагностика рака, указывают следу­ющие данные: при раке шейки матки in situ выздоравливают 95— 98 % женщин, а при инвазивном раке 5-летняя выживаемость ре­гистрируется менее чем у 50 % женщин.

Рак шейки матки, развивающийся во влагалищной ее части в цервикальном канале, имеет выраженные отличия. Рак влага­лищной части обычно растет экзофитно, по внешнему виду опу­холь нередко сравнивают с цветной капустой. Гистологически он чаще всего плоскоклеточный. Рак цервикального канала растет эндофитно, быстро прорастает шейку матки, окружающую клет­чатку и врастает в стенку мочевого пузыря и прямую кишку, позднее даже в кости таза и позвоночник. Образуются влагалищно-прямокишечные и влагалищно-пузырные свищи, которые быстро приводят к развитию септических осложнений. Около 20 % женщин, больных раком цервикального канала, умирают от уросепсиса. Гистологически рак цервикального канала чаще все­го представлен аденокарциномой.

В шейке матки развивается также эндометриоидная карцино­ма, светлоклеточная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточ­ный рак, недифференцированный рак, однако эти гистологиче­ские варианты встречаются значительно реже. Из перечислен­ных вариантов заслуживает особого внимания светлоклеточный (мезонефроидный) рак, поскольку отмечена повышенная его ча­стота в шейке матки и влагалище у девочек и молодых женщин, матери которых во время беременности получали диэтилстильбэстрол (синтетический эстроген) с целью сохранения беремен­ности.

Метастазы рака шейки матки бывают как лимфогенными (в лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, ретроград­ные в паховые лимфатические узлы), что характерно для начала процесса метастазирования, так и гематогенными (в легкие, пе­чень, кости). Возможны также имплантационные метастазы с развитием карциноматоза брюшины.

Рак тела матки (эндометрия) наблюдается значительно реже, чем рак шейки, однако, как уже упоминалось ранее, частота его повышается. Средний возраст больных 55 лет. Заболеваемость раком тела матки возрастает у женщин в пременопаузе, когда по­являются ановуляторные циклы — развитие фолликула не за­канчивается овуляцией, следовательно, не образуется желтого тела, продуцирующего прогестерон. В организме женщины раз­вивается относительная гиперэстрогенемия. О влиянии на разви­тие рака тела матки длительного воздействия эндогенных эстрогенов свидетельствует частое у женщин с данным заболеванием раннее менархе и позднее наступление менопаузы. Резко возрас­тает частота рака эндометрия при эстрогенпродуцирующих опу­холях яичников. Прием эстрогенных лекарственных препаратов также увеличивает риск развития рака тела матки. Таким обра­зом, спектр гормональных нарушений противоположен тому, что наблюдается при раке шейки матки. Половина случаев рака тела матки приходится на небеременевших и нерожавших женщин. К факторам риска относят также ожирение, сахарный диабет, ги­пертоническую болезнь.

Развитию рака тела матки предшествуют 2 основных предра­ковых процесса: атипическая железистая гиперплазия эндомет­рия и полипоз эндометрия.

Атипическая железистая гиперплазия. Эта форма желези­стой гиперплазии отличается от простой железистой гиперплазии, не озлокачествляющейся и обычно регрессирующей после выскабливания. Признаки атипической железистой гиперпла­зии — увеличенное количество желез при малом количестве стромы, ветвление, извитость, неправильная форма желез, осо­бенно характерны сближение желез, многослойность и многорядность эпителия, скопление островков плоского эпителия (морулоподобные структуры), большое количество светлых пени­стых клеток в строме.

Полипоз эндометрия. К развитию рака может привести аденоматозный полип. Полип имеет ножку с толстостенными сосу­дами и тело. Изменения в железах эндометрия те же, что при ати­пической железистой гиперплазии.

Следует подчеркнуть, что предраковые процессы и рак эндо­метрия проявляются маточными кровотечениями и не имеют патогномоничных признаков. Основной метод диагностики этих процессов — изучение соскобов эндометрия.

Рак тела матки чаще всего представлен аденокарциномой, ко­торая может быть высоко-, умеренно и низкодифференцирован-ной. Чем более дифференцирована опухоль, тем более она чувст­вительна к гормонам. Опухоль обычно растет экзофитно. Мета­стазы вначале лимфогенные, затем гематогенные и имплантаци­онные. У 10 % больных отмечаются поздние рецидивы (спустя 5 лет и более после операции).

Примерно у ¹/₃ больных рак тела матки развивается в более молодом возрасте, еще до наступления менопаузы. У этих жен­щин невозможно выявить какие-либо факторы риска. Прогноз у таких больных крайне неблагоприятный, поскольку опухоль низкодифференцированная и не поддается гормональному лечению.

БОЛЕЗНИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ БО­ЛЕЗНИ. Эти болезни составляют основную группу патологии молочных желез.

Дисгормональные болезни молочных желез

1. Доброкачественная дисплазия молочных желез (мастопатия, фиброзно-кистозная болезнь)

▲ непролиферативная форма

▲ пролиферативная форма

2. Доброкачественные опухоли молочных желез

▲ внутрипротоковая папиллома

▲ фиброаденома

Доброкачественная дисплазия молочной железы (син.: мастопатия, фиброзно-кистозная болезнь) — является самой распространенной патологией этого органа. Час­тота доброкачественной дисплазии в популяции очень велика. По данным некоторых авторов, при исследовании молочных желез у умерших от разных причин женщин в 60—90 % случаев можно обнаружить различные гистологические признаки доброкачест­венной дисплазии.

Различают непролиферативную и пролиферативную формы доброкачественной дисплазии молочной железы.

При непролиферативной форме наблюдаются разрастание фиброзной ткани и кистозное расширение протоков с формиро­ванием одного или нескольких узлов, чаще в одной молочной же­лезе. Иногда узлы представлены гиалинизированной соедини­тельной тканью, окружающей атрофичные дольки. При этой форме мастопатии риск развития рака невелик.

Пролиферативная форма характеризуется пролиферацией долькового или протокового эпителия и миоэпителия, иногда с содружественным разрастанием соединительной ткани. При на­личии пролиферативных процессов риск развития рака повыша­ется в 2—5 раз, а при некоторых вариантах — в 14 раз.

Фиброаденома молочной железы имеет вид инкапсу­лированного узла волокнистого строения. Микроскопически ха­рактеризуется пролиферацией эпителия альвеол и внутридоль-ковых протоков и разрастанием соединительной ткани. Если со­единительная ткань окружает протоки, то фиброаденому назы­вают периканаликулярной, если врастает в стенку протоков — интраканаликулярной. Фиброаденома озлокачествляется в 18— 51 % случаев, однако некоторые исследователи вообще отрица­ют возможность озлокачествления этой опухоли.

Внутрипротоковая папиллома — доброкачест­венная опухоль, характеризующаяся образованием сосочковых выростов, покрытых протоковым эпителием, иногда сопровож­дающаяся кистозным расширением протоков. Одиночные папил­ломы не имеют тенденции к малигнизации, множественные па­пилломы увеличивают риск развития рака в 4—6 раз.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Составляет % всех случаев рака у женщин. Наиболее высока заболеваемость раком молоч­ной железы в 40—60 лет.

Риск развития рака молочной железы наиболее высок у жен­щин с ранним менархе и поздней менопаузой, у нерожавших. К факторам риска относят также позднее начало половой жизни, поздние первые роды (после 26 лет). Напротив, ранняя беремен­ность и роды, полноценное кормление грудью предохраняют женщин от развития рака молочной железы (следует, однако, по­мнить, что при ранней беременности значительно повышается риск развития рака шейки матки). Существует мнение, что риск развития рака молочной железы повышается при кормлении грудью более года, после перенесенных послеродовых маститов, травм молочной железы, однако это мнение поддерживается не всеми исследователями.

Повышена частота рака молочной железы у женщин с ожи­рением. Установлено, что в организме тучных женщин превра­щение эндогенных андрогенов (андростендиола) в эстриол проис­ходит в 15—20 раз быстрее, чем у худых. Такая же закономер­ность отмечается при приеме жирной пищи.

При раке молочной железы велика роль наследственности. Вероятность развития рака молочной железы у женщины соста­вляет 30—50 %, если у ее матери или сестры аналогичный рак развился до наступления менопаузы. При раке, развившемся в постменопаузе, такой зависимости нет.

Анализ факторов риска развития рака молочной железы по­казывает их сходство с факторами риска рака тела матки, что указывает на роль гормональных нарушений, главным обра­зом — на дисбаланс эстрогенов. Основными предраковыми забо­леваниями являются описанные выше доброкачественные изме­нения молочной железы.

Классификация. Существует множество классификаций рака молочной железы. Наиболее широко распространены две — по макроскопическому строению и гистологическая, принятая ВОЗ в 1981 г.