Воспалительные гломерулопатии

• Гломерулонефрит — заболевание инфекционно-аллергиче-ской или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек с характерными почечными и вне-почечными симптомами. К почечным симптомам относятся про-теинурия, гематурия, цилиндрурия и олигурия. К внепочечным — артериальная гипертензия, гипертрофия левых отделов сердца, диспротеинемия, отеки, гиперазотемия, уремия. Перечисленные симптомы при гломерулонефрите могут иметь разное сочетание, поэтому клинически выделяют следующие формы гломеруло-нефрита: гематурическую, латентную, нефротическую (нефро-тический синдром), гипертоническую и смешанную.

Классификация. Классификация гломерулонефрита учитыва­ет следующие критерии: 1) нозологический — первичный и вто­ричный; 2) этиологический — установленной (обычно бактери­альной, вирусной, паразитарной) и неустановленной этиологии; 3) патогенетический — иммунологически обусловленный (иммунокомплексный, антительный) и иммунологически необуслов­ленный; 4) характер течения (острый, подострый, хронический); 5) морфологический — топография, характер и распространенность патологического процесса.

Этиология. Развитие первичного гломерулонефрита наибо­лее часто связано с инфекцией. Прежде всего речь идет о бакте­риальной инфекции (бактериальный гломерулонефрит), однако в некоторых наблюдениях связь с инфекцией отсутствует, в этих случаях говорят об абактериальном гломерулонефрите.

Возбудителем первичного гломерулонефрита чаще всего яв­ляются нефритогенные штаммы — (3-гемолитического стрепто­кокка, однако возбудителями гломерулонефрита могут быть так­же стафилококк, пневмококк, ряд вирусов, бледная трепонема, малярийный плазмодий. Бактериальный гломерулонефрит, раз­вивающийся после инфекционных заболеваний, является аллер­гической реакцией организма на возбудитель. К таким заболева­ниям относятся ангина, скарлатина, острые респираторные забо­левания, рожа, пневмонии, менингококковая инфекция, малярия, бактериальный эндокардит, сифилис.

Среди небактериальных причин первичного гломерулонеф­рита может быть алкоголь (алкогольный гломерулонефрит), не­которые лекарственные препараты (лекарственный гломеруло­нефрит).

Патогенез. В подавляющем большинстве случаев первично развивается иммунологически обусловленный гломерулонефрит.

Иммунологически обусловленный механизм (схема 45) пер­вичного гломерулонефрита может быть связан с образованием токсичных иммунных комплексов (иммунокомплексный гломе­рулонефрит), антител (антительный гломерулонефрит). Наблю­дения иммунологически необусловленного гломерулонефрита активно дискутируются в литературе и требуют дальнейшего тщательного изучения.

Схема 45. Патогенез иммунологически обусловленного гломерулонефрита

ЦИК + СЗ, С5 или AT локализуются на БМК клубочков

↓

Клеточная реакция: пролиферация мезангиоцитов, обладающих макрофагальными свойствами

↓

Образование мембраноатакующих факторов (интерлейкины, ФНО, ТФТ, ТцФР, ФПФ)

↓

Усиление некроза БМК, фагоцитоз иммунных комплексов полиморфно-ядерными лейкоцитами, пролиферация мезангиоцитов, обладающих фибробластоподобными свойствами

↓

Склероз гломерул

Провоцирующим фактором развития гломерулонефрита в сенсибилизированном к определенному возбудителю организме является охлаждение (холодовая травма). О роли этого провоци­рующего фактора свидетельствует учащение количества наблю­дений в осенне-зимний период года.

Механизм развития иммунокомплексного , или антительного, гломерулонефрита. Ток­сичные иммунные комплексы в присутствии СЗ, С5—С9 фракций комплемента или антитела (например, аутоантитела к базальной мембране капилляров клубочка базальной мембране капилля­ров (БМК) при синдроме Гудпасчера), локализуясь на БМК суб­эпителиально, субэндотелиально или интрамембранозно, повре­ждают ее и мезангиоциты. Возникает клеточная реакция, пред­ставленная пролиферацией костномозговых мезангиоцитов, об­ладающих макрофагальными свойствами, вырабатывающих ин-терлейкин-1 и фактор некроза опухоли (ФНО). ФНО дополни­тельно повреждает базальную мембрану и эндотелий капилляров клубочков, разрушая иммунные комплексы или антитела, и че­рез тканевую тромбокиназу запускает механизм свертывания крови. Интерлейкин-1 определяет хемотаксис нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов, активирует Т-лимфоциты. Макрофа­ги образуют тромбоцитарный фактор роста (ТцФР), способству­ющий пролиферации фибробластоподобных мезангиоцитов и тромбоцитов, определяющих включение системы свертывания крови, а также фактор пролиферации фибробластов, способству­ющий дальнейшему склеротическому процессу в клубочках и строме почки. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют разру­шенные иммунные комплексы, антитела и фрагменты гломерул. Таким образом, в клубочках развивается иммунное воспаление, отражающее реакцию гиперчувствительности немедленного и замедленного типа (ГНТ, ГЗТ). При этом реакция ГНТ преобла­дает при остром и подостром гломерулонефрите, а при хрониче­ском — имеет место сочетание этих реакций, про­являющихся морфологически мезангиальными ти­пами гломерулонефрита.

Особенностью поражения клубочков при антительном меха­низме является более глубокая деструкция БМК, вплоть до их полного разрушения. Это приводит к появлению антител в про­свете капсулы клубочков почек. В результате возникает проли-феративная реакция нефротелия с образованием "полулуний" (экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит). Пос­ледний очень характерен для синдрома Гудпасчера (пневморе-нальный синдром), сопровождающегося одновременным пора­жением почек и легких. В легких возникает пневмония с гемор­рагическим компонентом.

Патологическая анатомия. По топографии процесса различа­ют интра- и экстракапиллярные процессы в клубочках, по ха­рактеру воспаления — экссудативные, пролиферативные и сме­шанные. В зависимости от распространенности процесса разли­чают диффузный (наиболее частый) и очаговый гломеруло­нефрит.

Интракапиллярный гломерулонефрит ха­рактеризуется развитием процесса в сосудистых петлях и мезан-гии клубочка. При этом он может быть экссудативным, проли-феративным и смешанным. Интракапиллярный экссудативный гломерулонефрит проявляется инфильтрацией мезангия нейтро-фильными лейкоцитами, его отеком и полнокровием сосудистых петель клубочков. Интракапиллярный пролиферативный гломе­рулонефрит сопровождается пролиферацией эндотелиальных и мезангиальных клеток. Смешанный интракапиллярный гломеру­лонефрит имеет сочетание всех перечисленных изменений.

Экстракапиллярный гломерулонефрит харак­теризуется тем, что в процесс вовлекаются не только сосудистые петли, но и нефротелий клубочков. Экстракапиллярный экссуда­тивный гломерулонефрит представлен серозным, фибринозным, геморрагическим и смешанным воспалением. Следует отметить, что гнойное воспаление никогда не встречается. Для экстрака­пиллярного пролиферативного гломерулонефрита характерна пролиферация нефротелия в виде "полулуний".

Гломерулонефрит сопровождается поражением не только клубочков, но и эпителия канальцев, сосудов и стромы почек. В зависимости от характера их изменений различают тубуляр-н ы й , или тубулоинтерстициальный, компо­нент. По характеру течения выделяют острый, подострый и хронический гломерулонефриты, морфология которых имеет ряд особенностей.

Острый гломерулонефрит. Вызывается (3-гемо-литическим стрептококком группы А типов 12, 4 и 1 (постстреп­тококковый, бактериальный гломерулонефрит). Патогенетиче­ски это иммунологически обусловленное заболевание, имеющее иммунокомплексный механизм поражения. Длительность забо­левания 1,5—12 мес. Спустя 12 мес говорят об остром за­тянувшемся гломерулонефрите .

При морфологическом исследовании в клубочках почек об­наруживаются резкое полнокровие капилляров, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами как реакция на иммунные комп­лексы, расположенные на БМК. Вскоре присоединяется проли­ферация эндотелиальных и мезангиальных клеток. В случае пре­обладания в капиллярах клубочков нейтрофилов говорят об экс-судативной фазе гломерулонефрита, при смене реакции на про-лиферативную — об экссудативно-пролиферативной фазе, если преобладает пролиферативная реакция — о пролиферативной фазе гломерулонефрита. В особо тяжелых наблюдениях возмо­жен фибриноидный некроз сосудистых петель клубочков. В этом случае говорят о некротическом (чаще очаговом) гломеруло-нефрите.

Макроскопически почка при остром гломерулонефрите уве­личена, дряблая, слой коркового вещества расширен, полнокро­вен, в нем и под капсулой может быть виден красный крап (пестрая почка). При остром затянувшемся гломеруло­нефрите почки мало чем отличаются от нормальных и диагноз уточняется только гистологически.

Острый гломерулонефрит чаще всего заканчивается выздо­ровлением, но в ряде наблюдений переходит в хронический. Это особенно характерно для острого затянувшегося гломерулонеф­рита.

Подострый гломерулонефрит. Как правило, абактериальный, по механизму поражения почек — иммуноком­плексный или антительный. Длительность заболевания неболь­шая (6 мес — 1,5 года), поэтому называется быстропрогрессиру-ющим. Он плохо поддается лечению и быстро заканчивается либо острой, либо хронической почечной недостаточностью (зло­качественный гломерулонефрит).

Эта форма гломерулонефрита может быть при ряде заболе­ваний: системной красной волчанке, синдроме Вегенера, узелко­вом периартериите, синдроме Гудпасчера, остром постстрепто­кокковом гломерулонефрите. Иногда встречается идиопатиче-ский подострый гломерулонефрит.

Гистологически для подострого гломерулонефрита характер­на пролиферация нефротелия капсулы клубочков в виде "полу­луний" — экстракапиллярная пролиферативная реакция (экст­ракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит), которые сдавливают клубочки почек. БМК клубочков подвергаются оча­говому некрозу, развиваются микроперфорации. В просвете ка­пилляров появляются фибриновые тромбы, фибрин через пер-форативные отверстия попадает в просвет капсулы клубочков. Эти изменения очень характерны для подострого гломерулонеф­рита, поэтому существует его синоним: гломерулонефрит с фиб-риновыми отложениями в просвете капсулы клубочков. Нали­чие фибрина в просвете капсулы клубочков способствует быст­рой его организации, и возникают фиброэпителиальные "полу-луния". В зависимости от механизма поражения клубочков на БМК клубочков определяются либо гранулярные, либо линей­ные иммунные депозиты. Изменения клубочков почек сочетают­ся с выраженной белковой дистрофией эпителия канальцев, оча­говой атрофией нефроцитов, отеком и склерозом стромы и сосу­дов. Обычно наблюдается очаговая лимфогистиоцитарная ин­фильтрация стромы.

Макроскопически почки при подостром гломерулонефрите увеличены, дряблые, слой коркового вещества широкий, желто­вато-коричневого цвета с красным крапом, пирамиды резко пол­нокровные, красного цвета (большая пестрая почка), иногда корковый слой бывает резко полнокровен и по цвету сли­вается с красными пирамидами; такую почку называют боль­шой красной почкой.

Подострый гломерулонефрит обычно заканчивается развити­ем острой или хронической почечной недостаточности, коррек­ция которой проводится либо хроническим гемодиализом, либо пересадкой почек.

Хронический гломерулонефрит. Характеризу­ется длительностью заболевания более 12 мес, протекает латент­но или рецидивирует, имеет различные клинические формы. Этиология его неизвестна, ряд авторов считают, что 60 % наблю­дений связаны с переходом острого гломерулонефрита в хрони­ческий. Основным механизмом возникновения хронического гло­мерулонефрита является иммунокомплексный и реже антитель­ный.

Гистологически хронический гломерулонефрит представлен двумя типами: мезангиальным и фибропластическим гломеруло-нефритом.

Мезангиальный гломерулонефрит развивает­ся в связи с реакцией мезангиоцитов на фиксацию депозитов им­мунных комплексов или антител на субэпителиальной, субэндо-телиальной сторонах базальной мембраны, интрамембранозно и парамезангиально. Происходит пролиферация мезангиоцитов, мезангий расширяется за счет накопления матрикса, отростки мезангиальных клеток выселяются на периферию сосудистых петель, вызывая расщепление БМК (мезангиальная ин­терпозиция). Отдельные сосудистые петли склерозируют-ся. В зависимости от степени интерпозиции мезангия и склероти­ческих изменений сосудистых петель различают два варианта ме-зангиального гломерулонефрита: мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит клинически в 80 % случаев протекает с гематурией, латентно. Длительность за­болевания растягивается на десятилетия. Гистологически харак­теризуется пролиферацией мезангиоцитов и очаговым расщеп­лением БМК, на которой определяют различного характера им­мунные депозиты, содержащие IgG, IgA, IgM, СЗ-фракцию комп­лемента. Особой формой мезангиального гломерулонефрита яв­ляется нефрит с IgA-депозитами (IgA-нефрит), который в насто­ящее время рассматривают как самостоятельное заболевание. Он характеризуется возвратной макрогематурией и неблагопри­ятным клиническим течением.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит клинически харак­теризуется нефротическим синдромом или имеет смешанную форму. Часто сопровождается гипокомплементемией. Течет про-гредиентно, довольно быстро заканчиваясь хронической почеч­ной недостаточностью. Гистологически для него характерно на­ряду с пролиферацией мезангиоцитов и расширением мезангия диффузное утолщение и удвоение БМК, обусловленное выра­женной интерпозицией мезангия. Как правило, развивается доль-чатость сосудистого пучка за счет пролиферативных и склероти­ческих изменений в центре долек. В таких наблюдениях говорят о лобулярном гломерулонефрите как варианте мезангиокапил-лярного гломерулонефрита. В зависимости от локализации депо­зитов иммунных комплексов (IgG, IgA, IgM, C3) выделяют три разновидности мезангиокапиллярного гломерулонефрита: с суб­эпителиальными депозитами, плотными интрамембранозными депозитами, субэндотелиальными депозитами. Выделение этих разновидностей обусловлено особенностями клинического тече­ния.

Для мезангиального гломерулонефрита характерно не только изменение клубочков. В нефроцитах канальцев развиваются бел­ковая дистрофия, атрофия; возникают лимфогистиоцитарная ин­фильтрация и склероз стромы.

Макроскопически почки несколько увеличены в размерах, бледные, дряблые, иногда на поверхности видны небольшие за-падения.

Фибропластический гломерулонефрит представляет собой собирательный тип, при котором склероз со­судистых петель завершает изменения, свойственные тому или иному типу гломерулонефрита. Клинически протекает с нараста­нием в крови содержания азотистых шлаков, повышением арте­риального давления, различными мочевыми синдромами. В зави­симости от распространенности фибропластических изменений различают диффузный или очаговый фибропластический гло­мерулонефрит. В клубочках, как правило, выявляются иммун­ные депозиты различной локализации и состава. В канальцах от­мечаются дистрофические и атрофические изменения, выражен склероз стромы и сосудов почек. Макроскопически почки не­сколько уменьшены в размерах, поверхность их с мелкими западениями, консистенция плотная.

Хронический гломерулонефрит заканчивается, как правило, вторичным сморщиванием почек (вторично-сморщен­ные почки): почки уменьшены в размерах, плотные, поверх­ность мелкозернистая, корковый и мозговой слои истончены, се­роватого цвета. При гистологическом исследовании в запавших участках отмечаются склероз гломерул и канальцев, атрофия нефроцитов с расширением или спадением просвета канальцев. В участках выбухания клубочки гипертрофированы, часть сосуди­стых петель склерозирована. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, просвет расширен. Выражен артериологи-алиноз. Стенки более крупных артерий склерозированы, возмо­жен эластофиброз. В строме встречаются лимфогистиоцитарные инфильтраты.

Хронический гломерулонефрит сопровождается рядом внепочечных изменений. Вследствие повышенного артериального дав­ления развивается гипертрофия сердца, в артериях — явления эластофиброза, атеросклероза. При этом наиболее часто пора­жаются мозговые, сердечные и почечные артерии. Это иногда создает большие трудности в дифференциальной диагностике хронического гломерулонефрита и гипертонической болезни.

Хронический гломерулонефрит часто осложняется острой или хронической почечной недостаточностью, иногда возникает кровоизлияние в головной мозг. Возможна острая сердечно-сосу­дистая недостаточность. Все эти осложнения могут быть причи­нами смерти больного. Чаще всего больные в финале почечной

недостаточности погибают от азотемической уремии. Единствен­ными способами лечения в этом случае является хронический ге­модиализ или пересадка почки.