Туберкулез кожи

Туберкулез кожи - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis и характеризующееся разнообразием клинических форм, которые представляют собой тканевую реакцию повышенной чувствительности макроорганизма на возбудитель.

В основе патологического процесса лежат специфические гранулемы, образующиеся в коже и слизистых оболочках. Туберкулез кожи встречается значительно реже, чем туберкулез внутренних органов, лишь у немногих больных (около 7%) туберкулезом легких и других органов одновременно наблюдаются специфические поражения кожи. Выраженность клеточных иммунных реакций определяет клинические формы и тяжесть инфекционного процесса. Иммунодефицит способствует развитию тяжело протекающих форм кожного туберкулеза. Имеются данные о широкой распространенности туберкулеза кожи у ВИЧ-инфицированных лиц.

Этиология. Туберкулезные поражения кожи у человека вызываются преимущественно микобактериями человеческого типа (M. tuberculosis), реже бычьего (M. bovis) и очень редко микобактериями птичьего типа (M. avis). Клиническая картина поражений кожи, за редким исключением, практически не зависит от типа возбудителя.

Возбудитель M. tuberculosis - это аэробные, не образующие спор, неподвижные, кислото- и спиртоустойчивые, грамположительные палочки длиной 1 - 4 мк, шириной 0,2 - 0,6 мк. Характерен полиморфизм микобактерий: различают кокковидные, фильтрующиеся и L-формы. Наиболее важной чертой окраски микобактерий является кислотоустойчивость, которую относят на счет способности задерживать карболовый фуксин после промывания кислотой или спиртом. На искусственных питательных средах микобактерии туберкулеза растут медленно. Они имеют сложный антигенный состав, который способен вызывать Т- и В-клеточные иммунные реакции макроорганизма. Размножаются микробактерии поперечным делением и путем сложного цикла развития. Главную роль при этом играют цитоплазматические зерна, располагающиеся всегда на полюсе клетки. На определенном этапе развития они начинают увеличиваться, от них отпочковываются одно или несколько зерен, при этом цитоплазма постепенно лизируется, а появившиеся из тела микроба зерна могут вести самостоятельное существование. В дальнейшем эти зерна превращаются в новые палочки. В процессе такого эволюционного развития зерна могут проходить стадию временной потери кислотоустойчивости (зерна Муха).

Микобактерии туберкулеза сохраняют жизнеспособность и патогенность при очень низких температурах. При нагревании в течение 5 мин. Они могут выдерживать температуру до 80^о С. При кипячении в течении 1-5 мин микобактерии погибают. Прямые солнечные лучи убивают их в чистой культуре за 1-1,5 часа.

Патогенез. Специфические поражения кожи развиваюся лишь у немногих больных, страдающих туберкулезом внутренних органов, что вероятно, связано с иммунологическими свойствами барьерного органа. В развитии туберкулеза кожи важное значение придается путям проникновения возбудителя в кожу, общему состоянию организма, состоянию кожи и анатомо - физиологическим особенностям отдельных участков кожного покрова.

Туберкулезом кожи можно заразиться тремя путями. Первичное экзогенное внедрение микробактерий туберкулеза в кожу встречается крайне редко, преимущественно у ослабленных детей. Экзогенная инфекция развивается при нахождении ее источника вне организма и может привести к развитию первичного туберкулеза кожи в виде туберкулезного шанкра (первичный инокуляционный туберкулез) или бородавчатого туберкулеза кожи.

Второй путь возникновения инфекции - эндогенное распространение, которое происходит за счет местного вовлечения кожи (скрофулодерма), распространения по соприкосновению (per continuitatum) из пораженных туберкулезом лимфатических узлов (вторичная скрофулодерма) или по кровеносным сосудам из очагов в легких и лимфатических узлах (туберкулезная волчанка, острый милиарный туберкулез кожи).

Третий путь распространения инфекции - аутоинокуляция возбудителя из очага активного туберкулеза внутренних органов (орифициальный туберкулез) встречается при попадании микобактерий в кожу из мокроты.

Развитию туберкулеза легких способствует подавление Т-клеточного звена иммунитета, снижение неспецифической защиты организма, острые бактериальные или вирусные инфекции, травмы, функциональные нарушения нервной системы, эндокринные расстройства, недостаточное и неполноценное питание, гиповитаминозы, длительная кортикостероидная и цитостатическая терапия; нарушения жирового, минерального, водного обмена.

Обычно кожа является неблагоприятной средой для возбудителя туберкулеза из-за особенностей рН, значительной аэрации; поэтому попавшие в нее микробактерии, как правило, погибают. Лишь при нарушении сопротивляемости кожного покрова M. tuberculosis вызывают специфическое воспаление, но в этих условиях из очагов поражения высевают микробактерии с прониженной вирулентностью, что также говорит о неблагоприятных условиях существования возбудителя в коже.

Большое значение в возникновении той или иной клинической формы туберкулеза кожи имеют анатомо - физиологические свойства некоторых участков кожного покрова. Бородавчатая форма туберкулеза кожи обычно локализуется на утолщенной и ороговевшей коже стоп и кистей, уплотненная эритема Базена локализуется на голенях. Бородавчатой формой туберкулеза страдают исключительно мужчины, туберкулезная волчанка развивается чаще у детей, эритемой Базена болеют преимущественно женщины.

Патоморфология. На ранней стадии инфицирования макроорганизм отвечает неспецифической реакцией врожденного иммунитета, которая выражается экссудацией, полиморфно - клеточной инфильтрацией. В инфильтрате обнаруживаются микробактерии. На последующих стадиях формируется специфическая клеточная иммунная реакция, выражающаяся в образовании тканевой туберкулезной гранулемы, которая состоит преимущественно из эпителиоидных и гигантских клеток Лангханса, фибробластов, лимфоцитов с участком казеозного некроза в центре бугорка. Возбудитель редко встречается в тканевых гранулемах. Туберкулиновая проба положительная. Различные клинические формы туберкулеза кожи имеют разную степень тканевой реакции, выражающуюся в изменении клеточного состава гранулемы, и чувствительность к туберкулину. Так, классическая туберкулезная гранулема наиболее характерна для туберкулезной волчанки. Другие формы туберкулеза имеют структуру гранулемы, ассоциированной с неспецифической воспалительной реакцией.

Клиника. Все клинические формы туберкулеза кожи можно разделить на локализованные и диссеминированные. К локализованным формам относятся: первичный туберкулез кожи, туберкулезная волчанка, колликвативный туберкулез кожи, туберкулез кожи бородавчатый, язвенный туберкулез кожи, туберкулез слизистых оболочек. Диссеминированный туберкулез кожи объединяет клинические формы, очаги поражения которых располагаются рассеянно на различных участках тела: острый милиарный, папулонекротический, индуративный, лихеноидный. В настоящее время розацеаподобный туберкулид Левандовского (волчанка лица милиарная) не относят к туберкулезу кожи.