Рубцующийся пемфигоид

Синонимы: доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек, буллезный дерматит слизистых

Хроническое заболевание с образованием пузырей, которое приводит к рубцеванию и поражает преимущественно конъюнктивы и слизистые оболочки. Заболевание редкое, болеют чаще женщины (2:1), оно не имеет этнических взаимосвязей и проявляется обычно у лиц старше 60 лет.

Этиопатогенез. Имеющиеся в настоящее врямя в распоряжении морфологические и иммунологические данные указывают на тесную взаимосвязь с буллезным пемфигоидом. В пользу этой версии свидетельствует и наличие пациентов, у которых имеет место генерализованные буллезные высыпания очень похожие на буллезный пемфигоид. Однако неизвестно, направлен ли иммунный ответ при рубцующемся пемфигоиде против одного антигена или против антигенного комплекса в базально-мембранной зоне, локализация, распределение и функция которого отличаются от антигена буллезного пемфигоида. Почему рубцующаяся атрофия возникает на слизистых неизвестно. Возможно эти антигены имеют в Lamina lucida особое функциональное значение для заживления эпидермальных ран.

Клиника. У 90% предпочтительно поражаются конъюнктивы и слизистая оболочка рта, хотя заболевание может охватывать и слизистую носа, глотки, гениталий и анальной области. Кожные проявления имеют место у 25% пациентов.

Глаза могут поражаться отдельно. Чаще заболевание начинается с одной стороны. Через 1-2 года поражается и другой глаз вначале при наличии картины катарального конъюнктивита. При точном наблюдении можно установить наличие светлых пузырьков, которые быстро вскрываются. После этого происходит рубцевидное сморщивание, отсюда и прежнее название заболевания эссенциальное сморщивание конъюнктивы. Между бульбарной и пальпебральной конъюнктивами возникают рубцовые синехии; закрыть веко становится невозможным. Движения глаз ограничены. Энтропия ведет к вторичным изменениям роговицы с возникновением паннуса или же рубцующихся и ведущих к слепоте изъязвлений роговицы. Вследствие рубцового сморщивания век со смещением выводных слезных протоков и атрофией бокаловидных клеток конъюнктива высыхает и образуется ксеофтальмия и панофтальмия, которая в конце концов приводит к потере зрения.

Слизистая рта. И здесь возникают рецидивирующие пузыри, которые быстро вскрываются и ведут к болезненным, оставляющим при заживании рубцы эрозиям. При локализации на уздечке языка рубцовое сморщивание приводит к ограничению подвижности языка, при локализации поражений на мягком небе, дугах миндалин и слизистой щек может возникнуть мукозогенный тризм с ограниченим возможности приема пищи.

На других слизистых, например вульве, могут также образоваться похожие рубцовые адгезии, синехии или стенозы.

В отличие от глаз и слизистой рта изменения на коже встречаются только у 25% пациентов и протекают легко. На одном или в нескольких местах на эритематозном основании образуются рецидивирующие и часто геморррагические пузыри, которые имеют прочную покрышку и заживают также с образованием атрофических, чаще всего гиперпигментированных рубцов. При локализации на волосистой части головы развивается рубцовая алопеция по типу псевдопелады Брока. Очень редко имеют место диссеминированные приступообразные высыпания пузырей, как при буллезном пемфигоиде.

Течение заболевания часто волнообразное, на протяжении нескольких лет, без существенного влияния на общее состояние. Чем быстрее течение, тем хуже прогноз. Из-за трудностей при приеме пищи может развиться дистрофия и кахексия. Слепота наступает у 30-60% пациентов. Очень редки случаи развития карциномы на рубцующихся изменениях слизистой.

Лабораторные данные. Цитология мазка из основания пузыря: акантолитические пемфигусные клетки отсутствуют. Гистопатология. Типично образование субэпидермального пузыря без признков акантолиза. В верхнем роговом слое воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, плазменных клеток, а также эозинофильных лейкоцитов. Позднее сильная фибробластическая активность с фиброзом, ангиоплазией и рубцовым сморщиванием в пределах базально-мембранной зоны.

Иммунология. Прямой иммунофлуоресценцией в биопсиях слизистой у 60-80% пациентов доказывается наличие линейных отложений только IgG либо в комбинации с IgA в базально - мембранной зоне. В базальной мембране конъюнктив часто обнаруживаются отложения С3 и фибриногена. Если прямая иммунофлуоресценция дает негативный результат, следует вновь взять свежую биопсию из периочаговой эритемы. Посредством непрямой иммунофлуоресценции в сыворотке только у 10-20% пациентов подтверждается наличие циркулирующих пемфигоидных антител (антитела антибазально-мембранной зоны) классов IgG или IgA; их титры однако даже при одновременном вовлечении в процесс кожи чаще всего очень низкие. Еще не точно установлено, реагируют ли аутоантитела при рубцующемся пемфигоиде слизистых с пемфигоидным антигеном или с родственным антигенным комплексом в пределах базально - мембранной зоны. При антигенном картировании при прямой иммунофлуоресценции на дне пузыря связываются коллагеновые антитела типа IV: юнктиональный пузырь.

Электронно-микроскопически при рубцующемся пемфигоиде имеет место предпочтительное связывание антител на экстрацеллюлярном участке пемфигоидного антигена. Некоторые пациенты с клинической картиной рубцующегося пемфигоида слизистых имеют антитела к эпилигрину; эпилигрин (или ВМ 600) локализуется в lamina lucida и представляет собой адгезионный протеин, который опосредует сцепление базальных кератиноцитов с базально-мембранной зоной.

Дифференциальный диагноз. При начале заболевания очень важно отграничить его от вульгарной пузырчатки, красного эрозивного лишая, болезни Бехчета и хронической красной волчанки. Цитологические, гистологические и иммунологические исследования играют решающую роль. При возникновении глазной симптоматики с рубцующимися сенехиями диагноз поставить просто. У пациентов с вовлечением в процесс кожи трудным является дифференцировка заболевания с буллезным эпидермолизом, это возможно только при помощи электронной микроскопии.

Терапия. Комбинированная терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессивными препаратами (азатиоприн или циклофосфамид) приводит к успеху только при генерализованных буллезных высыпаниях, а не при хронических изменениях конъюнктив и слизистых. Показано лечение дапсоном по 50-200 мг ежедневно, изотретиноином (роаккутаном), ацитретином (неотигазоном) или циклофосфамидом (эндоксаном). Возможно также применение циклоспорина А (сандиммуна) перорально (2,5-5,0 мг/кг веса ежедневно) или местно в дополнение к оперативным вмешательствам, которые часто показаны в поздних стадиях рубцевания.

Поражения глаз должен лечить офтальмолог. Возможно применение внутриочаговых инъекций глюкокортикоидных суспензий, а также контактных линз. При явлениях на слизистой полости рта показана симптоматическая терапия (субкутин, динексан, хервирос, камиллосан, кавосан), а также глюкокортикоиды местно (мазь Волон А, донтизолон, иногда впрыскивание кристаллической суспензии триамицинолона - волон А 1:4 в растворе с мепивакаином). При развитии тризма - эксцизии зарубцевавшейся слизистой рта и трансплантация нормальной кожи, при этом заболевание в соответствующем участке затухает. Это касается и ограниченных очагов на коже.