3. 4. Решите ситуационные задачи

Задача №1

Больной А., 39 лет. Страдает туберкулёзом в течение 5 лет. Лечение получал нерегулярно, неоднократно самовольно прекращал курсы химиотерапии. Низкая приверженность к лечению связана со злоупотреблением алкоголя. Жалуется на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при ходьбе, кровохарканье. В лёгких над верхними отделами справа – бронхиальное дыхание, немногочисленные влажные хрипы. На обзорной рентгенограмме грудной клетки правое лёгкое уменьшено в объёме за счёт верхней доли, в которой определяется неправильной формы полость, размером 2 х 4,5 см. с четкими внутренними контурами. В окружающей лёгочной ткани – участок затемнения средней интенсивности негомогенной структуры. В нижних отделах правого и левого лёгкого – множественные очаги бронхогенного обсеменения, местами - сливного характера. Правый корень смещён в верх, левый – структурен. Органы средостения смещены вправо. В трёх анализах мокроты обнаружены кислотоустойчивые бактерии (КУМ).

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Назначьте дополнительные методы обследования

3. Лечение и прогноз заболевания

Задача №2

Больной И., 49 лет. Заболел туберкулёзом 13 лет назад. Длительно и неоднократно лечился в противотуберкулёзных учреждениях. Злоупотребляет алкоголем. Жалуется на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при ходьбе, кровохарканье. В лёгких над верхними отделами справа на фоне бронхиального дыхания - немногочисленные влажные хрипы. На обзорной рентгенограмме грудной клетки правое лёгкое уменьшено в объёме за счёт верхней доли, в которой определяются обширный участок гомогенного затемнения и множественные участки буллёзно-дистрофических изменений. Полость распада чётко не видна. В нижних отделах правого и левого лёгкого - единичные очаги бронхогенного засева. Правый корень подтянут вверх, левый – структурен. Органы средостения смещены вправо. Межрёберные промежутки справа сужены. В трёх анализах мокроты обнаружены кислотоустойчивые бактерии (КУБ).

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Назначьте дополнительные методы обследования

3. Лечение и прогноз заболевания

Задача №3

Больная С. 52 г. обратилась с жалобами на приступообразный кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой до 100 мл в сутки, временами с прожилками крови, одышку при физической нагрузке, повышение температуры до 37,5⁰С, плохой аппетит, похудание на 17 кг. Больной считает себя 3-х мес. Заболевание рассматривает как затянувшийся грипп, по поводу которого безуспешно лечилась домашними средствами. В возрасте 10 лет перенесла со слов «золотуху» (туберкулез периферических лимфатических узлов). Часто болела простудными заболеваниями. Четыре года назад находилась в стационаре по поводу правосторонней пневмонии. С тех пор отмечает постоянный кашель, периодическое повышение температуры, особенно при переохлаждении. Живет в деревне. Весной приехала в город, где и заболела гриппом. При осмотре состояние удовлетворительное. Больная пониженного питания, кожные покровы бледные. Грудная клетка ассиметричная. На шее справа в области подчелюстных лимфатических узлов имеется рубец. Периферические лимфатические узлы множественные, мелкие, плотные. По задней поверхности грудной клетки на верхушке справа перкуторно определяется укорочение перкуторного тона. При выслушивании справа сзади влажные хрипы на фоне бронхиального дыхания. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд. в 1 мин., число дыханий 22. АД 120/70 мм рт ст. Анализ крови: Нв – 12,2 г/ л, лейк. 9,1х10⁹/л, П– 7%, С – 68%, Э – 1%, Л– 19%, М – 5%, СОЭ 35 мм/ч. В моче следы белка. Выполнена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Правое легочное поле уменьшено в объеме, в проекции верхней доли правого легкого на фоне деформированного легочного рисунка во втором межреберье определяется полость распада, округлой формы диаметром 3 см с толстыми интенсивными стенками, имеющими ровный внутренний контур. До уровня переднего отрезка пятого ребра определяется различной интенсивности очаговые тени без четких контуров. Корень правого легкого несколько поднят вверх. В корне левого легкого выявляются крупные кальцинаты. Видны плевродиафрагмальные наслоения справа.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Назначьте дополнительные методы обследования

3. Лечение и прогноз заболевания

Задача №4

Больная Т. 23 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, быструю утомляемость, умеренный кашель по утрам, ухудшение аппетита, похудание. В последние две недели отмечает повышение температуры до 37,5⁰С. Последняя флюорография 2 года назад. При осмотре выявлено отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно умеренное укорочение звука над верхушкой правого легкого. Над лопаткой в проекции 1-2 сегментов правого легкого выслушиваются единичные среднепузырчатые хрипы, на фоне бронхиального дыхания, при покашливании симптом «писка». Со стороны других органов изменений не выявлено. Анализ крови: лейк. – 8,6х10⁹/л, Э – 5%, П - 8%, С – 66%, Л – 14%, М – 15%, СОЭ – 25 мм. Анализ мочи без патологии. В мокроте много разрушенных лейкоцитов, ед. эритроциты. МБТ методом простой бактериоскопии не найдены. На обзорной и правой боковой рентгенограммах на верхушке правого легкого на фоне деформированного легочного рисунка полость размером 2х3 см, стенки которой имеют неравномерную толщину, четкие внутренние и нечеткие наружные контуры. У нижнего полюса полости по направлению к корню видна «отводящая дорожка», вокруг полости видны немногочисленные очаги средней интенсивности. В корнях видны мелкие петрификаты. Плевра в области верхушки правого легкого утолщена.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Назначьте дополнительные методы обследования

3. Лечение и прогноз заболевания

Задача №5

Больной П., 47 год, заболел туберкулёзом лёгких 6 лет тому назад. В течение 6 мес больной лечился по поводу инфильтративного туберкулёза верхней доли левого лёгкого в фазе распада, МБТ+. Лечение проходил в стационаре, затем амбулаторно. Лечение было эффективным (закрылась полость распада, абациллирован). В течение 3-х лет самочувствие было хорошим, поэтому к фтизиатру не обращался. В настоящее время, приблизительно с месяц назад стала беспокоить слабость, потливость, кашель с гнойной мокротой. Продолжал работать. К терапевту обратился в связи с повышением температуры до 38⁰С. При объективном исследовании: больной пониженного питания, кожа бледная, сухая. Левая половина грудной клетки уплощена, отстает в акте дыхания. При перкуссии над верхними отделами левого лёгкого небольшое притупление. Дыхание с обеих сторон везикулярное, но слева в верхних отделах имеет бронхиальный оттенок. Хрипов нет. Сердце: тоны ясные, тахикардия. Пульс 98, уд/мин. Общий анализ крови - э 3,0х10⁹, гемоглобин 112 г/л, Лейкоциты 6,0х10¹², Э – 2%, П – 7%, С – 58%, Л – 23%, М – 10%, СОЭ – 32 мм/час. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки верхняя доля левого лёгкого уменьшена в объеме, в которой определяется кольцевидная тень до 3,0 см в диаметре с высокоинтенсивными стенками и инфильтрацией вокруг, в нижних отделах с двух сторон на фоне значительного обогащения легочного рисунка многочисленные очаговые тени, склонные к слиянию. В верхних отделах слева деформация легочного рисунка, тяжи линейного пневмофиброза, плевральная «шапочка», передислокация корня легкого вверх, трахея перетянута влево.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Назначьте дополнительные методы обследования

3. Лечение и прогноз заболевания