Хронически текущий первичный туберкулез

Это вариант развития первичного туберкулеза, не диагностированного и не леченного своевременно или леченного неадекватно и переходящего в хронически прогрессирующее длительное (более 2 лет) волнообразное (с чередованием ремиссий и обострений) течение, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и/или бактериологические признаки активности туберкулезного процесса. В том числе хроническое течение первичных форм туберкулеза может возникнуть в связи с особенностями иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение заболевания. Большей частью эта форма специфического поражения формируется у детей, подростков, молодых людей и взрослых, проживающих длительное время в условиях семейного, родственного контактов с больными туберкулезом. При этой хронической форме туберкулеза поражены внутригрудные, внутрибрюшные или периферические лимфоузлы. Они могут быть частично кальцинированными, а также может наблюдаться картина фиброза продуктивных очагов и мелких инкапсулированных очагов казеоза. Хронически текущий первичный туберкулез может развиваться с проявлениями гематогенной диссеминации, но основным остается поражение лимфатических узлов. Хронически текущий туберкулез характеризуется и поражением легочной ткани; слияние очагов диссеминации приводит к образованию каверны на фоне массивного поражения лимфатических узлов. Это характерно для юношеского туберкулеза, склонного к генерализации. Могут встречаться отсевы во многих органах, даже в головном мозгу, что может приводить к развитию туберкулезного менингита. Нередко встречается специфическое поражение серозных оболочек, в том числе и перикарда. Специфический перикардит может развиваться вследствие перехода туберкулезного воспаления с казеозно-измененного лимфатического узла на перикард. Вовлечение в специфический процесс бронхиального дерева как результат перехода воспаления с казеозно-измененных лимфоузлов, прилегающих к бронху или трахее, прорывы казеозных масс в просвет бронха приводят к бронхогенным отсевам в легкое; возможны специфические поражения мезентериальных лимфоузлов.

Клиническая картина хронически текущего первичного туберкулеза разнообразна. Ведущими признаками этой формы туберкулеза являются стойкие или рецидивирующие симптомы интоксикации (снижение аппетита, отставание в физическом развитии), волнообразное течение е развитием осложнений (туберкулез бронхов, полисерозиты, плевриты, очаги отсевов в легких, внелегочные поражения), высокая степень сенсибилизации организма, «маски» хронически текущего первичного туберкулеза: нервно-дистрофическая, эндокринная, сердечно-сосудистая, кроветворная, полисерозитная.

Туберкулиновые пробы могут переходить от нормергических к гиперергическим реакциям, и наоборот. Бронхоскопическое исследование детей с длительным течением заболевания выявляет у 50 — 60% пациентов специфический процесс в бронхах (инфильтративный или язвенный, рубцовые изменения). В промывных водах бронхов могут быть обнаружены МБТ. Заподозрить у таких детей, подростков или молодых взрослых поражение бронхов позволяет длительный сухой кашель, не поддающийся неспецифической терапии. Рентгенологическое исследование, томограмма средостения позволяют выявить неполностью обызвествленные лимфатические узлы паратрахеальной, трахеобронхиальной или бронхопульмональной групп. Прогрессирующее развитие бронхогенных очагов может приводить к их слиянию и развитию полостей распада. Это сопровождается ухудшением состояния больного, появлением кашля с выделением мокроты и обнаружением в ней МБТ. В бронхиальном дереве могут форми; роваться бронхоэктазы.

Следует отметить, что хронически текущий первичный туберкулез чаще регистрируется у детей и подростков, проживающих в постоянных семейных контактах (двойных, тройных), очагах смерти (5 — 8% больных). Эта форма туберкулеза диагностируется и у взрослых больных в различных возрастных группах.

Туберкулезный плеврит– этоклиническаяформа, характеризующаяся специфическим воспалением плевры и накоплением экссудата в плевральнойполости.

Туберкулезныеплевриты редкобывают самостоятельнойформой туберкулеза, чаще они сопровождают легочную или внелегочную форму туберкулеза.

Патогенез. Микобактерии туберкулеза, проникая в плевральную полость лимфогенным, гематогенным или контактным путями, сенсибилизируют плевральные листки.Провоцирующими факторамисчитаются переохлаждение, гиперинсоляция, физическая нагрузка, неполноценное питание. Важную роль в патогенезе плевритов играют особенностилимфообращения в плевре. В норме в плевральной полости содержится небольшое количество серозной жидкости (1-2 мл). При гиперсенсибилизации плевры в ответ на проникновение инфекции возникает гиперемия и расширение сосудов висцерального листка, вследствие этого вплевральную полость пропотевает жидкость.Одновременно снижается всасывающая способность париетального листка плевры, а после образования на ее поверхности массивных наслоений фибрина или казеозно-некротических масс всасывание жидкости прекращается.По патогенезу выделяют: аллергический плеврит, перифокальный плеврит и туберкулез плевры.

Аллергический плеврит чаще возникает при первичном туберкулезе, как проявление гиперсенсибилизации плевры продуктами распада микобактерий туберкулеза из отдаленного очага туберкулезного поражения.При этом варианте плеврита микобактерийв плевральной жидкости ненаходят.

Перифокальный плеврит развивается в результате распространения инфекции при субплевральном расположении на висцеральную плевру. В этом случае на ограниченном участке плевры развивается специфическое воспаление, которое в дальнейшем может стать причиной накопления экссудата в плевральной полости.

Туберкулез плевры осложняетпреимущественно тяжелые формы туберкулеза легких. Микобактерии проникают в плевральную полость гематогенно, лимфогенно или врезультате прорыва казеозного фокуса. Для туберкулеза плевры характерны обильные высыпания туберкулезных гранулем, которые, сливаясь, образуют большие бугорки с казеозно-некротическим центром. В случае прорыва каверны в плевральную полость попадает ее содержимое, развивается пневмоплеврит.

В зависимости от характера выпота плевриты делят на сухие(фибринозные) и выпотные(эксудативные).

При фибринозном плеврите на ограниченных участках плевры возникают умеренные воспалительные изменения, фибринозные наслоения. Сухой плеврит начинаетсяпостепенно, появляется незначительноеухудшение состояния больного, субфебрильная температура тела.Основными клиническими симптомами является боль в боку, сухой кашель. Боль локализуется в соответствии с местом поражения. При верхушечных плевритах она иррадиирует по ходу плечевого сплетения, при левостороннем костальном плеврите напоминает стенокардию. Пациент спит на больном боку, пытаясь облегчить боль.

При объективном обследовании наблюдают отставание пораженной половины грудной клетки, при перкуссии легочный звук, ограниченную подвижность нижнего легочного края.Аускультативно – шум трения плевры.

Экссудативные плевриты бывают серозные, серозно-фибринозные, геморрагические, гнойные, редко - хилезные. Геморрагический и хилезный экссудаты менее характерны для плеврита туберкулезной этиологии. Экссудат бывает свободнымилиосумкованным, а по локализации -костальным,косто-диафрагмальним, диафрагмальным, междолевым, медиастенальным. Экссудативный плеврит протекает тяжелее, чем сухой. Начало острое с выраженными симптомамиинтоксикации. Вплевральной полости накапливается экссудат, смещающий средостение в здоровую сторону. Больные жалуются на высокую температуру тела до 39°С, профузный пот, головную боль, слабость, снижение аппетита, исхудание, повышенную раздражительность. Наблюдается боль колющего характера в боку или под лопаткой. Боль в боку может быть острой, колющей,усиливаться во время глубокого вдоха, чихания, смеха, резких движений, громкого разговора. Боль вынуждает больных ограничивать амплитуду дыхательных движений,иногда инстинктивно сдавливать больной бок рукой, туго бинтовать. По той же причине больные пытаются лежать на больном боку (при раздражении париетальной, а не висцеральной плевры). Сухой кашель – постоянный симптом, возникает достаточно рано, усиливается ночью, когда пациентлежит набольном боку.

Одышка нарастает параллельно накоплению выпота в плевральной полости и становится ведущим, часто единственным симптомом, который приводит больного к врачу. Одышка постоянна, даже в полном покое,усиливаетсяпри разговоре,волнении, незначительныхфизических нагрузках.

При объективном обследованииобнаруживают расширенные исглаженные междуреберные промежутки, отставание в акте дыхания больного бока.Перкуторно определяется притупление перкуторного звука.Наверху тупость идет по кривой линии Еллиса-Дамуазо-Соколова. Между позвоночником и экссудатом -треугольник с более ясным перкуторним звуком и тимпаническим оттенком (треугольник Горланда), на здоровой стороне паравертебрально - треугольник спритупленным звуком (треугольникГрокко-Раухфуса). Наблюдаетсятакже ограничение подвижности легочного края вплоть до неподвижности (при выпоте не менее 500 мл). Аускультативно дыханиенад экссудатом ослаблено или отсутствует,по мере его рассасыванияможет появиться шумтрения плевры.

Плевральная пункция проводится не только с диагностической, но и с лечебнойцелью. Пунктируют толстой длинной иглой (не менее 10 см). Следует обратить внимание на соблюдение необходимых условий герметичности при пункции, потому что негативное давление в плевральной полости воздуха легко засасывается в иглу. Воздух не только затрудняет рассасывание экссудата, но и способствует образованию межплевральных спаек. Иглу и шприц соединяют переходником с краником или тонкой резиновой трубкой, перекрывая таким образом поступление воздуха и обеспечивая герметичностьпри пункции.

Пункция проводится в сидячем или лежащем (тяжелобольные) положении. Место прокола выбирают по максимальной тупости и отсутствию дыхания, по рентгенологическому снимку или намечают при УЗИ плевральной полости. Чаще всего это точка в VІІ и ІХ междуреберных промежутках, между задней аксилярной и лопаточной линиями. Конец иглы следует направить немного кверху, чтобы игла шла над куполом диафрагмы, а не прокалывала его, идя в брюшную полость. Это особенно важно принезначительном выпоте в синусе. В лежащемположении больногопунктируют в аксилярном участке, в VІІІ междуреберном промежутке, по верхнему краю ниже расположенного ребра, чтобы не навредить сосудисто-нервному пучку, который проходит нижним краем ребра.

Во время пункции следует придерживаться всех правил асептики: использовать одноразовый инструментарий, руки врача и бок больного перед процедурой моются, протираются 70-градусным спиртом и смазываются йодом. Рука больного с пораженной стороны отводится на затылок, туловище слегка наклонено назад. Точку пункции намечают йодом. Шприц держат в правой руке, двумя пальцами левой руки (большим и указательным) фиксируют кожу в намеченной точке прокола. Используется местная анестезия кожи и подкожной клетчатки. Пункция проводится достаточно быстро, но осторожно: следует избегать травм легкого, о чем свидетельствует кровь в шприце – в этом случае иглу осторожно удаляют.Оттягиванием поршня шприца на себя врач набирает нужное ему для исследованияколичествожидкости.

Лабораторное исследование плевральной жидкости является важным для диагностики этиологии плеврита. Самым частым вариантом туберкулезного плеврита является экссудативный серозный. По клеточному составу он может быть: лимфоцитарным (преобладают лимфоциты), эозинофильным (эозинофилов >15-20%), нейтрофильным (нейтрофилов > 20%). При большом количестве нейтрофилов экссудат становится серозно-гнойным.

Наличие микобактерий в плевральной жидкости определяют методами флотации и посева, но отрицательный результат не дает право исключить туберкулезную этиологию плеврита. РеакцияМанту обычноположительная или гиперергическая.

При самом распространенном, костодиафрагмальном плеврите, жидкостьсначала накапливаетсянад диафрагмой,повторяяее форму, затем попадает в паракостальное пространство, которое отображается на рентгенограмме в виде затемненияреберно-диафрагмальногосинуса.

Появление в плевральной полости воздухапри случайном поступлении его во время пункции изменяет внутриплевральноедавление, и экссудат размещается под действием силы земного притяжения горизонтально. Экссудат в междолевых щелях выглядит на боковой рентгенограмме в виде линзообразных затемнений.